護(hù)理文書書寫規(guī)范

概述

護(hù)理文書：是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)理人員對(duì)病人的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分。

工作中常用的護(hù)理文書危重護(hù)理記錄單醫(yī)囑單體溫記錄單入院患者護(hù)理評(píng)估單入院患者健康教育執(zhí)行單入院患者跌倒﹑墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單入院患者跌倒﹑墜床防范錯(cuò)執(zhí)行單

工作中常用的護(hù)理文書壓床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單壓瘡預(yù)防措施護(hù)理記錄單住院患者情況報(bào)告本圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)估記錄單手術(shù)清點(diǎn)記錄單手術(shù)安全核查表手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表手術(shù)病人交接記錄單

護(hù)理文書書寫的重要性1.真實(shí)反應(yīng)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量2.直接反映醫(yī)護(hù)人員的工作水平和醫(yī)療實(shí)際質(zhì)量3.法律的可靠證據(jù)，是病人是否受到傷害、傷害的程度和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)承擔(dān)何種法律責(zé)任的重要依據(jù)4.醫(yī)療費(fèi)用的憑證，是醫(yī)院收入的依據(jù)，患者支付的憑證書寫規(guī)范及要求1.護(hù)理文書書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，表述確切，不應(yīng)有主觀臆斷，保持記錄內(nèi)容的一致性。2.用藍(lán)黑墨水書寫。3.護(hù)理文書書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的中文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄時(shí)間應(yīng)用24小時(shí)制。書寫規(guī)范及要求4.護(hù)理文書書寫應(yīng)做到書寫工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。記錄者需簽全名。5.書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)用原色筆在錯(cuò)誤字體上劃雙線或做出修改并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。6.實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書，必須經(jīng)過本科室具有職業(yè)資格并經(jīng)注冊(cè)的護(hù)理人員審閱，雙簽名。書寫規(guī)范及要求7.上級(jí)護(hù)理人員有審查、修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書的責(zé)任。修改和補(bǔ)充時(shí)需用紅色水筆，修改人員需簽名并注明修改日期。修改需保持原記錄清晰、可辨。8.每次記錄按要求簽全名，實(shí)習(xí)期試用期護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書，必須經(jīng)過本科室?guī)Ы汤蠋熁虮窘M責(zé)任護(hù)士審閱、修改并簽名。書寫規(guī)范及要求9.因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。10.日期欄：住院日期首頁(yè)及跨年度第一日應(yīng)填寫年、月、日。采用24小時(shí)制。一、危重患者護(hù)理記錄危重護(hù)理記錄：指生命體征不穩(wěn)定，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)，醫(yī)囑下“病重”、“病?！被蛱丶?jí)護(hù)理的患者。應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每班至少記錄一次。危重患者護(hù)理記錄的要求：1.長(zhǎng)期醫(yī)囑中，醫(yī)囑的特殊治療，均應(yīng)該寫記錄，如口腔護(hù)理、留置尿管、換藥等。2.記錄實(shí)驗(yàn)室檢查的陽(yáng)性結(jié)果，以便觀察病情，但不要記錄屬于主觀分析的內(nèi)容。

3.臨時(shí)給藥時(shí)應(yīng)記錄藥品的名稱、劑量及用藥后反應(yīng)等。二、醫(yī)囑單醫(yī)囑：是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。書寫內(nèi)容：長(zhǎng)期醫(yī)囑單（起始日期和時(shí)間、內(nèi)容、停止日期和時(shí)間）。臨時(shí)醫(yī)囑單（起始日期，執(zhí)行日期和時(shí)間）。二、醫(yī)囑單書寫要求：（1）所有醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間順序合理。處理多項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先判斷需執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，合理、及時(shí)按排執(zhí)行順序。（2）醫(yī)囑規(guī)范，符合治療和護(hù)理常規(guī)。如藥品“劑量”的合理性、執(zhí)行“途徑”的正確性等。（3）手工停止長(zhǎng)期醫(yī)囑的日期及時(shí)間與電腦打印的格式相一致；皮試（+）中+

號(hào)用紅墨水筆標(biāo)注。（4）長(zhǎng)期醫(yī)囑超過三頁(yè)，需重整醫(yī)囑；電腦處理的重整醫(yī)囑，橫線需用紅墨水筆加標(biāo)注。轉(zhuǎn)科、手術(shù)、需重整醫(yī)囑（5）死亡醫(yī)囑及執(zhí)行時(shí)間，與護(hù)理記錄單、體溫單、醫(yī)療記錄一致。搶救后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)開的醫(yī)囑，具體見模板格式。（6）長(zhǎng)期醫(yī)囑每天核對(duì)兩次，每周進(jìn)行總查對(duì)一次，并有記錄。醫(yī)囑處理制度一、處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對(duì)。二、處理醫(yī)囑及查對(duì)者，均須簽全名。三、臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，要記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名。四、長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行后，要在執(zhí)行單上簽名并保留執(zhí)行單。五、對(duì)有疑問的醫(yī)囑，必須向醫(yī)師核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。六、搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需完整復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師復(fù)核無誤后方可執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，經(jīng)兩人核對(duì)后方可棄去。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時(shí)間為搶救當(dāng)時(shí)時(shí)間。三、體溫記錄單用于記錄住院病人體溫、脈搏、呼吸曲線及各種相關(guān)數(shù)據(jù)，如出入院、手術(shù)﹑轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入，體重等。住院期間體溫單排列在病歷首頁(yè)，以便查看。三、體溫記錄單1、書寫內(nèi)容：患者姓名、科室、床號(hào)、住院號(hào)、入院日期、日期、時(shí)間、體溫、脈搏、呼吸。書寫要求：(1)腋下溫度用藍(lán)叉“×”表示，脈搏用紅點(diǎn)“.”表示，呼吸用數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸上下錯(cuò)開填寫。(2)體溫大于或等于39℃要執(zhí)行降溫處理，半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫，測(cè)溫結(jié)果畫在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)以紅圈“○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連（電子版打印的降溫標(biāo)志，不需加注紅虛線）；體溫＜35℃，則在34—35℃之間寫不升，并與前后體溫?cái)嚅_不連；患者如拒測(cè)、外出或請(qǐng)假等原因未測(cè)體溫，在42—41℃用豎式注明“拒測(cè)”，“外出”，“請(qǐng)假”，前后兩次體溫?cái)嚅_，中間不連線。(3)新入院患者即時(shí)測(cè)量體溫1次。常規(guī)體溫當(dāng)日15：00測(cè)試1次。手術(shù)患者7：00﹑19：00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測(cè)試2次（7：00﹑15：00）。體溫在37.5℃以上每4小時(shí)測(cè)試1次，體溫在38.0℃以下者，23：00和3：00酌情免試，體溫正常后連測(cè)3次，再改常規(guī)體溫。(4)在42—40℃相應(yīng)時(shí)間內(nèi)豎式書寫入院時(shí)間、出院時(shí)間﹑轉(zhuǎn)出時(shí)間﹑轉(zhuǎn)入時(shí)間等。42—41℃相應(yīng)時(shí)間內(nèi)豎式書寫入院﹑手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院等。三、體溫記錄單書寫內(nèi)容及要求書寫內(nèi)容：住院天數(shù)、血壓(mmHg)、大便次數(shù)、體重(kg)、術(shù)后天數(shù)等。書寫要求：(1)血壓應(yīng)以毫米汞柱（mmHg）為單位，體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，每周至少測(cè)體重﹑血壓一次。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)量體重時(shí)，用“平車”或“臥床”表示。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓，體重的記錄。(2)大便次數(shù)應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)記錄一次，灌腸用符號(hào)“E”表示。1／E表示灌腸一次后排便一次。0／E表示灌腸1次，無大便。2／E表示灌腸前有2次大便。3天未大便者要予以處理，特殊情況除外。(3)手術(shù)后天數(shù)依次填寫至第10天，如在10天內(nèi)有做手術(shù),則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)一天又做第二次手術(shù)即寫1（2）,1/2,2/3……10/11，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第10天。四、入院患者護(hù)理評(píng)估單入院患者護(hù)理評(píng)估單：記錄了入院病人在生理、心理、社會(huì)等方面的基本情況，為確定護(hù)理診斷、擬定護(hù)理計(jì)劃、制定護(hù)理措施等奠定基礎(chǔ)。1、書寫內(nèi)容(1)一般資料：包括一般項(xiàng)目、入院方式、入院診斷、既往史、過敏史等。(2)護(hù)理體檢：包括生命體征、意識(shí)狀態(tài)、語(yǔ)言、聽力、視力、營(yíng)養(yǎng)、?？企w征等。(3)生活狀況：包括飲食、睡眠、排泄、煙酒嗜好、藥物依賴、自理能力等。(4)評(píng)價(jià)日期及評(píng)價(jià)者簽名。四、入院患者護(hù)理評(píng)估單2、書寫要求

(1)入院患者護(hù)理評(píng)估單應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士在2小時(shí)內(nèi)完成。

(2)入院患者護(hù)理評(píng)估單填寫要求無漏項(xiàng)。

(3)有既往史者，應(yīng)詢問過去所患疾病的醫(yī)療診斷名稱。

(4)特殊飲食者應(yīng)注明，如：糖尿病飲食、低鹽低脂飲食等。有藥物依賴，應(yīng)詳細(xì)寫明藥名，劑量等。(5)評(píng)估內(nèi)容要及時(shí)、準(zhǔn)確。護(hù)士及患者或家屬執(zhí)行手工簽名。五、入院患者健康教育執(zhí)行單住院患者健康教育評(píng)價(jià)單：記錄護(hù)士評(píng)價(jià)病人對(duì)健康知識(shí)和對(duì)疾病認(rèn)知程度的掌握情況，以對(duì)健康教育的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。書寫內(nèi)容：

(1)入院教育：包括科室環(huán)境和設(shè)施介紹，住院期間安全教育，責(zé)任醫(yī)師和護(hù)士介紹，就餐指導(dǎo)，標(biāo)本留取方法等。

(2)住院教育（含圍手術(shù)期健康教育）：包括疾病相關(guān)知識(shí)，等級(jí)護(hù)理活動(dòng)范圍，心理疏導(dǎo)，睡眠調(diào)節(jié)方法，服藥、輸液、特殊檢查的注意事項(xiàng)、術(shù)前宣教﹑術(shù)后宣教等。

(3)出院指導(dǎo)：包括飲食和藥物指導(dǎo)，點(diǎn)眼藥水的方法及注意事項(xiàng)，如何預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，復(fù)診指導(dǎo)等。五、入院患者健康教育執(zhí)行單書寫要求：(1)健康教育內(nèi)容由責(zé)任護(hù)士本班內(nèi)完成。(2)眉欄填寫清楚，給患者或家屬執(zhí)行健康宣教后，在對(duì)應(yīng)的項(xiàng)目欄內(nèi)打“√”表示，并讓患者或家屬簽名，執(zhí)行護(hù)士簽名。(3)由于其他原因?qū)е滦讨兄?，可在空行?xiàng)目?jī)?nèi)注明。(4)同一階段的住院宣教內(nèi)容，患者及家屬已經(jīng)掌握，則不需重復(fù)教；如不同階段的相同宣教內(nèi)容有不同之處可再次實(shí)施宣教，在對(duì)應(yīng)的項(xiàng)目欄內(nèi)重復(fù)打“√”，護(hù)士、患者或家屬簽名。五、入院患者健康教育執(zhí)行單(5)患者在住院期間要體現(xiàn)出不同階段的健康教育，即入院，術(shù)前、術(shù)后、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、出院等，并將上述相應(yīng)內(nèi)容書寫在空格內(nèi)。(6)手術(shù)患者及特殊檢查（或特殊操作）前、后都應(yīng)有一次健康宣教?；颊咦≡簳r(shí)間較長(zhǎng)者，有特殊治療或檢查時(shí)，隨時(shí)宣教。(7)根據(jù)住院期間對(duì)病人治療、護(hù)理、康復(fù)的要求，確定病人的健康需求。(8)病人出院前要進(jìn)行詳細(xì)的健康指導(dǎo)，講解用藥的方法﹑注意事項(xiàng)及復(fù)診日期。六、手術(shù)患者交接單手術(shù)患者護(hù)理交接單：是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成，并與病房護(hù)士做好交接。1、書寫內(nèi)容：包括一般項(xiàng)目、術(shù)前交接項(xiàng)目、麻醉室恢復(fù)室項(xiàng)目、術(shù)后交接評(píng)估、手術(shù)物品清單等。2、書寫要求：（1）記錄內(nèi)容必須真實(shí)及明確，清楚、逐項(xiàng)填寫。（2）與麻醉記錄單重復(fù)的內(nèi)容以麻醉記錄單為據(jù)。（3）手術(shù)物品清點(diǎn)單前后數(shù)字一致。（4）嚴(yán)格落實(shí)交接班制度，交接清楚后雙方簽名，以示負(fù)責(zé)。七、圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)估記錄單護(hù)士對(duì)住院患者在手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)進(jìn)行病情評(píng)估并進(jìn)行如實(shí)記錄。主要內(nèi)容：1.手術(shù)前期病人的評(píng)估，包括一般資料、既往史及健康狀況、親屬對(duì)手術(shù)的看法、親屬對(duì)手術(shù)的關(guān)心程度既經(jīng)濟(jì)承受能力、病人對(duì)手術(shù)的耐受性、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。2.手術(shù)中病人的評(píng)估，包括手術(shù)體位的要求、手術(shù)野皮膚消毒、手術(shù)過程中的觀察等。3.手術(shù)后病人的評(píng)估，包括麻醉恢復(fù)情況；傷口情況、神志、生命體征情況；疼痛及癥狀管理、敷料情況；自理能力和活動(dòng)耐受力；心理狀態(tài)、用藥情況，藥物的作用及副作用等。

七、圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)估記錄單1.擇手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估由責(zé)任護(hù)士在24小時(shí)內(nèi)完成，急診手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估在1小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況除外。手術(shù)室巡回護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)中病人評(píng)估。2.在評(píng)估中出現(xiàn)可能影響手術(shù)安全的情況時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)向主管醫(yī)生報(bào)告并協(xié)同進(jìn)行相應(yīng)處理。八、交班本交班本：是由責(zé)任護(hù)士書寫的書面交班材料，是責(zé)任護(hù)士在值班時(shí)對(duì)本病室的護(hù)理工作動(dòng)態(tài)、患者的流動(dòng)情況和需要交代事宜的交班表述。八、交班本1.書寫內(nèi)容：按眉欄各項(xiàng)目的先后順序書寫內(nèi)容。（1）新入院及轉(zhuǎn)入的患者，報(bào)告患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、體溫及脈搏、主訴、病情、目前的主要癥狀、處理及效果，并交待下一班應(yīng)注意的事項(xiàng)。（2）手術(shù)患者，報(bào)告何種麻醉方式行何種手術(shù)、扼要的術(shù)中情況、清醒及回病室的時(shí)間，返回病室后的生命體征、皮膚、切口敷料、鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用等情況，如血壓的變化，傷口敷料有無滲血，引流液的情況以及排尿和鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況。。（3）危重患者，報(bào)告神志、意識(shí)、飲食等變化情況，所給予的治療方法、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)，下一班需要觀察和護(hù)理的重點(diǎn)等。八、交班本(5)預(yù)備工作交代，預(yù)檢查、預(yù)手術(shù)、待執(zhí)行的特殊治療，應(yīng)注明注意事項(xiàng)、術(shù)前皮試結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備的完成情況等。(6)各類患者的心理狀態(tài)、睡眠情況、治療效果和藥物反應(yīng)、均應(yīng)做好記錄并交班。交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查，注明床號(hào)、姓名、檢查項(xiàng)目。(7)有記錄危重患者護(hù)理記錄單的患者，交班報(bào)告可簡(jiǎn)化，注明詳見危重患者護(hù)理記錄單即可。（8）夜班交班記錄眉欄、床號(hào)、姓名、診斷等均用紅筆填寫，交班內(nèi)容書寫清楚并簽全名。八、交班本2.書寫要求：（1）交班報(bào)告應(yīng)在各班交班前完成。（2）完整填寫眉欄各空白項(xiàng)目，無者寫“0”，不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。（3）由當(dāng)班護(hù)士書寫，書寫者簽全名。（4）病情交班第一行空兩格。手術(shù)病人診斷寫術(shù)后診斷。交班報(bào)告第一頁(yè)寫滿需續(xù)頁(yè)時(shí)，下一頁(yè)可以不寫患者床號(hào)、姓名、診斷。每一病人內(nèi)容寫完后，空一行。（5）白班交班患者，如夜間交班內(nèi)容在相應(yīng)的格式內(nèi)寫不下時(shí)，可在當(dāng)天交班的后面書寫患者的床號(hào)、姓名、診斷及病情等。（6）出院、轉(zhuǎn)出、死亡、轉(zhuǎn)入、入院、手術(shù)、病危、特級(jí)護(hù)理、預(yù)手術(shù)等，應(yīng)在姓名項(xiàng)下以紅筆注明。九、手術(shù)清點(diǎn)記錄單手術(shù)清點(diǎn)記錄單：是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。書寫內(nèi)容：患者姓名、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、書中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。九、手術(shù)清點(diǎn)記錄單書寫要求1.手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士需清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的數(shù)量、名稱，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。2.手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。3.手術(shù)需交接班時(shí)，且些忽視和巡回護(hù)士應(yīng)共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。4.手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無誤，告知醫(yī)師。5.清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)記錄清楚，并