全球登革熱流行流行現(xiàn)狀與公共衛(wèi)生問題

登革熱（df）和登甲出血熱（dhf）是由登甲病毒（den）引起的急性傳染病。登革熱和登革出血熱呈世界性分布,尤其在熱帶和亞熱帶地區(qū),主要流行見于東南亞、太平洋島嶼和加勒比海地區(qū);在我國(guó)主要發(fā)生在海南、廣東和廣西,此外福建、山東、浙江、上海、香港、臺(tái)灣和江蘇等地都曾有病例報(bào)告。近年來,隨著旅游業(yè)的發(fā)展和全球溫暖化,DF和DHF疫情日益嚴(yán)重,已經(jīng)成為一個(gè)世界性的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)［2］,1970年全球只有9個(gè)國(guó)家有登革熱流行,但目前在非洲、美洲、東地中海、東南亞和西太平洋地區(qū)有100多個(gè)國(guó)家呈地方性流行。近年來,由于厄爾尼諾現(xiàn)象的影響,登革熱在東南亞一些國(guó)家肆虐流行,本病已成為僅次于瘧疾的重要熱帶傳染病,曾在世界各地發(fā)生過多次流行,有近20億人口受到感染的威脅。世界衛(wèi)生組織報(bào)道,全球每年大約有100萬感染病例［3－4］,東南亞地區(qū)呈現(xiàn)地方性流行,我國(guó)廣東、云南、臺(tái)灣等省份亦有病例報(bào)道［5－6］。為做好我國(guó)登革熱的預(yù)防控制工作,現(xiàn)就登革熱和登革出血熱的流行病學(xué)研究現(xiàn)狀簡(jiǎn)述如下,僅供參考。1研究簡(jiǎn)史2疾病的原始研究3發(fā)病率4國(guó)防產(chǎn)品4.2中斷溝通路線1.1從病毒的分離到登革病毒1779年登革熱首次在印度尼西亞的雅加達(dá)發(fā)生流行,稱“關(guān)節(jié)炎”,此后波及幾十個(gè)國(guó)家和地區(qū);1780年在美國(guó)費(fèi)城發(fā)現(xiàn)此病流行,稱“惡性間歇熱”;l869年英國(guó)倫敦皇家內(nèi)科學(xué)院將此類發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛和出疹等定名為“登革熱”;1906年Boncreft首次提出埃及伊蚊為登革熱的傳播媒介;1907年Ashburn和Graig提出了登革熱的病原體是一種濾過性病毒;1919年Cleland和1931年Simmons等證明白紋伊蚊是登革熱的傳播媒介;l943年日本的Hotta和Kimura用急性期病人血清接種乳鼠腦分離到登革病毒;l944年美國(guó)學(xué)者分別從美國(guó)駐印度、新幾內(nèi)亞和夏威夷的士兵中分離到3株病毒,根據(jù)3株病毒抗原性的異同,把從夏威夷分離到的毒株定為DENl(夏威夷株),從印度和新幾內(nèi)亞分離到的毒株定為DEN2(新幾內(nèi)亞株);l956年菲律賓發(fā)生DF/DHF流行,從首都馬尼拉又分離出DEN3(H87)和DEN4(H241)病毒,這4個(gè)血清型被列為登革病毒的國(guó)際參考株;1967年后對(duì)這類登革熱通常稱之“登革出血熱”。盡管后來世界各地不斷出現(xiàn)DF和DHF流行,也分離到不少的毒株,但這毒株經(jīng)過抗原性檢測(cè)均在這4個(gè)血清型范圍內(nèi)。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展,目前各地學(xué)者已陸續(xù)開始將每一血清型內(nèi)的病毒分為不同的基因亞型。1.2我國(guó)登革熱流行概況l871年我國(guó)廈門首次報(bào)道發(fā)生DF流行,我國(guó)沿海大多數(shù)地區(qū):廣州、上海、杭州、寧波、廈門等地均發(fā)生過DF流行;1940年上海至南通地區(qū)發(fā)生DF的大流行,發(fā)病人數(shù)近百萬;1942-1945年我國(guó)發(fā)生DF大規(guī)模流行,波及沿海廣大地區(qū),甚至蔓延到內(nèi)地漢口,有80%的居民發(fā)病;此后30多年未發(fā)生流行,直至l978年在廣東佛山再次發(fā)生流行,從患者血中分離出登革4型病毒,這是我國(guó)首次經(jīng)病原學(xué)確診的登革熱流行;隨后在廣東、廣西和海南三省間斷流行至今。據(jù)統(tǒng)計(jì),患者達(dá)68萬余人,死亡500余人。DENl~DEN4型所引起的登革熱均有流行,DEN4型于l978年在廣東佛山流行后于1990年在廣州又出現(xiàn)流行;DEN3型是1979年10月從海南島儋縣北部白馬鎮(zhèn)開始沿西海岸向南北蔓延波及湛江、佛山、廣州、汕頭、韶關(guān)等地區(qū)以及廣西的北海、合浦,連續(xù)流行3年;DENl型于l979年在廣東流行后5年于1985年又形成較大范圍的流行,此后于1991、1995、1997、1999、2000及2002年又在廣東暴發(fā)流行;DEN2型是l985年9月從海南島儋縣北部開始流行,l986年蔓延全島,波及廣州和廣西北海,一直到l988年仍發(fā)生不少病例,1993、1998年又在廣東流行,l999年在福建省也出現(xiàn)DEN2的流行,在1993年少數(shù)病例同時(shí)合并感染DEN4型,也是我國(guó)少見的合并感染病例。1981、1987-1988和2010年在臺(tái)灣也有登革熱流行的報(bào)道。近年來,我國(guó)廣東、海南和廣西先后發(fā)生過4個(gè)型的登革熱流行,其中大部分是登革熱,也夾雜有登革出血熱的病例報(bào)道。云南雖然無病例報(bào)道,但從正常人血清中檢測(cè)出登革2型和4型抗體,也從白紋伊蚊體中分離出登革4型病毒,說明云南省可能有此病疫源地的存在。2.1黃病毒屬flavivirusDEN毒隸屬黃病毒科(Flaviviridae)黃病毒屬(Flavivirus)。DEN分為4個(gè)血清型:DENl、DEN2、DEN3和DEN4型。2.2den和b、c-ms-b-kDEN呈球形顆粒,直徑37~50nm,具有雙層脂質(zhì)包膜,其核心為二十面體對(duì)稱結(jié)構(gòu)的核衣殼,直徑為25~40nm,毒粒表面有5~10nm的許多突起物,其末端膨大為直徑2nm的小球狀物。DEN為RNA病毒,含單股正鏈RNA,由ll000個(gè)核苷酸組成。病毒有3種結(jié)構(gòu)蛋白,分別為衣殼蛋白(c),其分子量為l3.5ku;前膜蛋白(PrM)與膜蛋白(M),其分子量為8.5ku;包膜蛋白E,其分子量為60ku。E蛋白存在有誘導(dǎo)中和抗體產(chǎn)生以及和血凝作用有關(guān)的抗原表位,能誘導(dǎo)宿主產(chǎn)生保護(hù)性的中和抗體,又能誘導(dǎo)產(chǎn)生血凝抑制抗體,還可能引起抗體依賴的增強(qiáng)感染作用(ADE)。DEN對(duì)脂溶劑如乙醚、氯仿及去氧膽酸鈉敏感。其感染性在pH7~9最穩(wěn)定,在-70℃存放或凍干4℃存放較為穩(wěn)定。急性期患者血清在4℃存放數(shù)周仍具有感染性。50℃30min或54℃10min、超聲波(560kHz)、紫外線、0.05%福爾馬林、龍膽紫、乳酸、高錳酸鉀均可滅活病毒。2.3受病毒侵害的蚊DEN能在C6/36細(xì)胞(白紋伊蚊)、BHK-21(乳金黃色地鼠腎細(xì)胞系)、Vero(非洲綠猴-腎細(xì)胞系)、LLG-MI-2(恒河猴。腎細(xì)胞系)等多種傳代細(xì)胞和猴腎、地鼠腎及豬腎等原代細(xì)胞中增殖,并產(chǎn)生細(xì)胞病變,能在C6/36細(xì)胞、BHK、Ver0細(xì)胞上產(chǎn)生蝕斑。病毒可在埃及伊蚊、白紋伊蚊等多種蚊體內(nèi)繁殖,并產(chǎn)生高滴度的病毒量。這種帶毒蚊蟲一旦叮咬人便可傳播登革熱。病毒可感染猴、猩猩和狒狒等靈長(zhǎng)類動(dòng)物,但無癥狀,可出現(xiàn)短暫的毒血癥,并產(chǎn)生血凝抑制和中和抗體。登革病毒對(duì)其他動(dòng)物如兔、狗、豬、豚鼠等無致病性。3.1病毒血癥期和感染den人和猴類是DEN感染的主要對(duì)象和可能的宿主。在城市型登革病毒感染循環(huán)中,病人和隱性感染者是主要傳染源?；颊咴诎l(fā)病前一天和發(fā)病后10d內(nèi)為病毒血癥期,傳染性最強(qiáng),此時(shí)期可從病人血液中分離到各型DEN。在叢林型疫源地中,猴類動(dòng)物是主要傳染源,這些猴類動(dòng)物被DEN感染后出現(xiàn)毒血癥類似于人,但感染后無明顯的臨床癥狀,維持時(shí)間1~2d。我國(guó)廣東對(duì)猴類進(jìn)行抗體調(diào)查時(shí)也發(fā)現(xiàn)其帶有DEN抗體。當(dāng)蚊蟲叮咬了感染DEN的猴類,再叮咬健康猴,就可能傳播病毒。表明猴類在擴(kuò)散和保存DEN中起主要作用。3.2菲爾德伊蚊—傳播媒介和傳播途徑登革熱的主要傳播媒介為埃及伊蚊(Aedesaegypti)和白紋伊蚊(Aedesalbopictus)。當(dāng)雌蚊叮咬了帶有病毒血癥的病人和猴類后,病毒在蚊體內(nèi)增殖,經(jīng)8~10d的潛伏期,再將病毒傳播給健康人,伊蚊感染后無癥狀,但可終身攜帶和傳播病毒,并可經(jīng)卵傳遞給后代。埃及伊蚊分布于全世界熱帶地區(qū),在我國(guó)主要分布于海南沿海、臺(tái)灣南部和廣東陽江以南沿海、廣西北海地區(qū)。該蚊是一種嚴(yán)格的家棲蚊種,主要孳生在室內(nèi)和住房周圍的容器積水中,與人的關(guān)系密切,白天叮咬人。在流行區(qū),這種蚊帶毒率很高,傳播的能力很強(qiáng)。實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明埃及伊蚊為DEN的易感者,但不同的地理株及不同型別的病毒的易感性有差異。白紋伊蚊主要分布在亞洲熱帶、亞熱帶和部分溫帶地區(qū),在我國(guó)分布較廣,北起遼寧沈陽、大連、丹東,西北到陜西西安以東地區(qū),近年在陜西寶雞和甘肅隴南地區(qū)發(fā)現(xiàn)也有分布,南至海南。白紋伊蚊對(duì)DENl~DEN4型均有較高的敏感性,不同地區(qū)不同地理株白紋伊蚊對(duì)DEN的易感性也有很大差異,實(shí)驗(yàn)證明白紋伊蚊感染DEN后可經(jīng)卵傳遞。3.3den感染人群對(duì)DEN普遍易感,當(dāng)?shù)歉餆岢醮伪┌l(fā)時(shí)可使大量人群發(fā)病。DEN有4種血清型,感染后可獲得對(duì)同型病毒的免疫力l~5年,對(duì)異型病毒無交叉保護(hù),因此可發(fā)生第2次感染,而且在第2次感染時(shí)還可能引起DHF和DSS。3.4中國(guó)—流行特征地理分布:登革熱和登革出血熱呈世界性分布,尤其在熱帶地區(qū),主要流行于東南亞、太平洋島嶼和加勒比海地區(qū)。在我國(guó)主要發(fā)生在海南、廣東和廣西,此外福建、山東、浙江、江蘇、上海、香港和臺(tái)灣等地都曾有病例報(bào)告。云南省和陜西省目前還沒發(fā)現(xiàn)DF流行,但兩省白紋伊蚊的分布較為廣泛,尤其云南省毗鄰東南亞DF流行頻繁,因此存在登革熱流行的潛在危險(xiǎn)。季節(jié)分布:登革熱流行的高峰期與雨季相關(guān),主要在5~10月,多發(fā)在氣溫高、雨量多的季節(jié)。我國(guó)海南和廣東主要流行季節(jié)為4~11月,海南發(fā)病高峰為4~6月,廣東發(fā)病高峰為8~10月。年齡和性別分布:任何年齡均可感染發(fā)病,但新老疫區(qū)有差別,我國(guó)從嬰兒到老年均可發(fā)病,以兒童和青壯年患病率最高,性別無明顯差異,表明我國(guó)DF的流行多在新疫區(qū)。民族和職業(yè)分布:任何民族均可患本病;在流行區(qū),任何職業(yè)人群均可發(fā)病。周期性與流行形式:本病流行無明顯的周期性,全球氣候變暖、雨量充足,適合傳播媒介的繁殖,容易造成DF的流行。城市化的擴(kuò)大、垃圾處理不當(dāng)、國(guó)際貿(mào)易頻繁、國(guó)際旅游增多,登革病毒的感染就有擴(kuò)大的趨勢(shì),發(fā)病率不斷升高。4.1早期發(fā)現(xiàn)及及時(shí)隔離DF流行期間的傳染源主要是患者,因此早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)隔離患者十分重要。隔離期限從發(fā)病日起至少5d,患者的隔離期從發(fā)病起約7d時(shí)間。4.2.1雷州半島、海南和廣西首先調(diào)查當(dāng)?shù)胤植嫉拿浇槲梅N,在我國(guó)登革熱的媒介主要為埃及伊蚊和白紋伊蚊。前者分布在廣東陽江東平鎮(zhèn)以南沿海地區(qū),包括雷州半島、海南省沿海及死火山巖地區(qū)、廣西北部灣及臺(tái)灣省。其中海南省是埃及伊蚊的重要分布地區(qū),該蚊屬“家棲蚊”,在室內(nèi)和人居周圍的容器積水中孳生、棲息和刺吸人血,與人關(guān)系密切。后者在我國(guó)的分布南起海南島,北至遼寧南部,西至陜西寶雞和甘肅隴南,而以長(zhǎng)江以南為普遍,該蚊屬“半家棲蚊”,主要孳生在人居周圍的人工積水容器中,但比埃及伊蚊分布更為寬廣。4.2.2清除蚊、滅蚊為了預(yù)防疾病的發(fā)生和流行,在方法上以搞好環(huán)境衛(wèi)生為主(消滅孳生地)、輔以化學(xué)防制的綜合防制措施,使媒介蚊蟲控制在不足為害水平(布雷圖指數(shù)控制在5以下)。具體做好3方面的控制:1控制孳生場(chǎng)所。處理無用的容器積水,如無用的缸、罐、桶、石槽等的積水都應(yīng)全部倒去,然后倒放,以防再次積水。清除廢棄的積水器物,如庭園或人居周圍的破碎缸罐、陶器,以及罐頭盒、椰子殼等能積水的器物。管好使用的儲(chǔ)水容器,這是防止埃及伊蚊孳生的最重要一環(huán)。對(duì)飲用水缸常清洗換水,換缸過濾,合理加蓋。堵塞樹洞、竹洞或石穴以防積水。對(duì)泡菜罐(缸)周邊積水,加少許食鹽(3%)可防蚊蟲孳生。2控制幼蟲:養(yǎng)魚滅蚊,常用魚類有塘角魚、柳條魚、圓尾斗魚、叉尾斗魚、中華斗魚、尼羅非魚等;化學(xué)滅幼,對(duì)非飲用儲(chǔ)存積水如防火池、防火缸、廢蓄水池等可用雙硫磷、倍硫磷、殺螟松、辛硫磷等緩釋劑,也可用溴氰菊酯油膜劑處理。對(duì)花卉積水容器也可采用上述方法處理,同樣可達(dá)到理想效果。3控制成蚊:對(duì)室內(nèi)埃及伊蚊平時(shí)一般不采用殺滅成蚊的措施,但對(duì)于大量孳生白紋伊蚊的陶器場(chǎng)、廢輪胎堆集站、竹林、樹林等,在積極消滅孳生場(chǎng)所和殺滅幼蟲的同時(shí)必要采用超低容量噴霧或熱煙霧機(jī)噴灑。4.2.3疫點(diǎn)與患者隔離主要任務(wù)是迅速殺滅媒介伊蚊,控制登革熱流行,撲滅疫點(diǎn)。疫點(diǎn)劃分:無論城鄉(xiāng),凡已判明登革熱發(fā)生或流行,應(yīng)劃定以病家為中心半徑50m周圍的居民區(qū)為疫點(diǎn)。疫點(diǎn)病人應(yīng)就近隔離治療,隔離室應(yīng)有防蚊設(shè)施并滅蚊;隔離期限從發(fā)病日起至少5d。對(duì)疫點(diǎn)內(nèi)進(jìn)行伊蚊種類、伊蚊孳生地類型、數(shù)量的調(diào)查,并進(jìn)行成蚊和幼蟲房屋指數(shù)、容器指數(shù)、布雷圖指數(shù)(對(duì)白紋伊蚊稱百戶指數(shù))等密度統(tǒng)計(jì),以便指導(dǎo)與考核滅蚊工作。4.2.4蚊色蚊改革藥床對(duì)于暴露部位,如雙手、頸部、顏面等處可涂驅(qū)避劑。目前市面上有各種各樣類型的驅(qū)避劑,如酊劑、霜?jiǎng)⒏鄤?、紙巾?其主要成分為驅(qū)蚊靈或避蚊胺與其他賦形劑配制而成,一次涂用可保護(hù)3~5h。披防蚊頭網(wǎng):用特制的棉質(zhì)頭巾狀紗網(wǎng)浸漬驅(qū)避劑而成,披于頭部,可防雙翅目昆蟲的戴防蚊帽:用40和60目面紗浸漬驅(qū)避劑而成,作用與上述相同。蚊帳浸藥:可防制隔帳叮刺的效果,常用2.5%溴氰菊酯乳劑或用5%奮斗納揉漬于蚊帳上,使之均勻分布,涼干即可使用,持效2個(gè)半月以上,二氯苯醚菊酯也有相同效果。窗紗滅蚊涂料:利用蚊蟲早晚進(jìn)出室內(nèi)外的時(shí)機(jī)將殺蟲藥制成窗紗涂料涂抹于窗紗上,早晚講出的蚊蟲停留于紗窗接觸殺蟲藥而中毒死亡。止癢劑:一旦被蚊蟲刺叮騷擾后,因瘙癢而抓破皮膚引起繼發(fā)性感染,故被叮后應(yīng)止癢,以防抓破皮膚,常用止癢劑有清涼油、爐甘石薄荷酚等。4.3登革病毒疫苗保護(hù)易感人群和控制DF流行最好的辦法是使用有