下肢靜脈曲張手術(shù)方式及并發(fā)癥的護(hù)理

12/11/2019

定義

?下肢靜脈曲張是指下肢淺靜脈因血液回流障礙而引起的靜脈擴(kuò)張和迂曲為主要表現(xiàn)的一種疾病。

?多發(fā)于持久站立、坐立工作或重體力勞動(dòng)者。

12/11/2019解剖和生理

下肢淺靜脈無動(dòng)脈伴行、無肌肉直接擠壓

在正常情況下，下肢靜脈血的向心回流，依靠心臟搏動(dòng)所產(chǎn)生的舒縮力、肌肉舒縮的泵作用及呼吸時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓吸力等三者的組合作用。

瓣膜：?jiǎn)蜗蛳蛐幕亓?，防止逆流?/p>

12/11/2019解剖和生理

為阻抗重力作用血管里的血液需向上輸送跑步時(shí)劇烈向上流站立時(shí)向下流端坐時(shí)幾乎少循環(huán)12/11/2019解剖和生理

靜脈壁結(jié)構(gòu)：

外膜：結(jié)締組織（膠原纖維）

中膜：肌層

內(nèi)膜：內(nèi)皮細(xì)胞

中層是決定靜脈壁強(qiáng)弱和收縮功能的主要因素

下肢遠(yuǎn)側(cè)淺、深靜脈肌層較近側(cè)薄，

但承受的靜脈血柱壓力卻較近側(cè)高。

躺下時(shí)行走時(shí)站立時(shí)血管直徑12/11/2019

病

因

?1.原發(fā)性下肢靜脈曲張

最多見

先天發(fā)育異常：靜脈瓣膜稀少或缺如，靜脈壁薄弱

?2.繼發(fā)性下肢靜脈曲張

?

最常見的病因病理是下肢深靜脈的病變

增加血柱重力的因素：致靜脈瓣膜承受過度壓力而逐漸松馳→瓣膜關(guān)閉不全

經(jīng)常循環(huán)超負(fù)荷→V.擴(kuò)張→瓣膜相對(duì)關(guān)閉不全

12/11/2019

病

因

12/11/2019病理生理

下肢靜脈高壓

淺靜脈擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性↑血液中大分子物質(zhì)逸入組織間隙，沉積在毛細(xì)血管周圍，形成阻礙皮膚和皮下組織細(xì)胞攝氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的屏障，致皮膚和皮下組織水腫、纖維化、色素沉著、皮下脂肪壞死、皮膚萎縮，最后因表皮細(xì)胞壞死形成潰瘍。

12/11/2019臨床表現(xiàn)

?

主要為下肢淺靜脈曲張、蜿蜓擴(kuò)張迂曲

早期：久站后感下肢沉重、腫脹不適

后期：踝部輕度腫脹、足靴區(qū)皮膚營(yíng)養(yǎng)

不良性變化（皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、

色素沉著、皮下硬結(jié)、濕疹、潰瘍）

12/11/201912/11/2019臨床表現(xiàn)

?1、早期患肢小腿酸脹、疼痛、水腫

?2、曲張靜脈擴(kuò)張扭曲成團(tuán)，血栓性靜脈炎

?3、足靴區(qū)形成濕疹、瘙癢、色素沉著、紅腫淋巴管炎、潰爛

?4、靜脈破裂致失血性休克，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量

12/11/2019輔助檢查

（一）

特殊檢查

?目的：了解深、淺靜脈瓣膜功能、下肢深靜脈有

無梗阻和交通支瓣膜功能

①

大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)()②

深靜脈通暢試驗(yàn)()：有條件宜

行深靜脈彩超或血管造影了解通暢情況，

(決定是否行手術(shù)的關(guān)鍵)③

交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)()12/11/2019大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（試驗(yàn)）

患者仰臥，患肢抬高，使曲張靜脈空虛，在大腿上1/3處扎一根橡皮止血帶，阻止大隱靜脈血液倒流。然后讓患者站立，30秒鐘，松解止血帶，密切觀察大隱靜脈曲張的充盈情況：

①松解止血帶前，大隱靜脈萎隱空虛。當(dāng)松解止血帶時(shí)，大隱靜脈立即自上而下充盈，提示大隱靜脈瓣膜功能不全，而大隱靜脈與深靜脈之間的交通支瓣膜功能正常。

②在松解止血帶前，大隱靜脈已部分充盈曲張，松解止血帶后，充盈曲張更為明顯，說明大隱靜脈瓣膜及其與深靜脈間交通支瓣膜均功能不全。

③未松解止血帶前，大隱靜脈即有充盈曲張，而松解止血帶后，曲張靜脈充盈并未加重，說明大隱靜脈與深靜脈間交通支瓣膜功能不全，而大隱靜脈瓣膜功能正常。

12/11/2019深靜脈通暢試驗(yàn)（試驗(yàn)）

?患者站立，在患肢大腿上1/3處扎止血帶，阻斷大隱靜脈向心回流，然后囑患者交替伸屈膝關(guān)節(jié)10～20次，以促進(jìn)下肢血液從深靜脈系統(tǒng)回流，若曲張的淺靜脈明顯減輕或消失，表示深靜脈通暢；若曲張靜脈不減輕，甚至加重，說明深靜脈阻塞。

?

（A）病人站立，大腿上1/3扎上止血帶；

?

（B）交替伸屈膝關(guān)節(jié)10余次或行走；

?

（C）靜脈曲張益形明顯，小腿脹痛，即為深靜脈通暢試驗(yàn)陽(yáng)性

12/11/2019（二）

影像學(xué)檢查

?

血管超聲檢查：

超聲多普勒血流儀

超聲多普勒顯像儀

?

下肢靜脈造影術(shù)：

確診下肢靜脈疾病最可靠的方法

靜脈曲張

12/11/2019

治療原則

對(duì)于單純性下肢靜脈曲張的治療可有下列四種方法：

（1）非手術(shù)療法：彈力襪

（2）硬化劑注射和壓迫療法：適用于少量、局限的病變，亦可作為手術(shù)的輔助療法或術(shù)后局部復(fù)發(fā)。目前不主張使用。

（3）手術(shù)療法：

A高位結(jié)扎大隱或小隱靜脈；

B大隱或小隱靜脈主干及曲張靜脈剝脫；

C結(jié)扎功能不全的交通靜脈，對(duì)有色素沉著或潰瘍者尤為重要。

（對(duì)于小腿曲張靜脈主要采取小切口點(diǎn)式抽剝）

（4）微創(chuàng)技術(shù)

12/11/2019傳統(tǒng)手術(shù)

12/11/2019傳統(tǒng)手術(shù)缺點(diǎn)

?傳統(tǒng)術(shù)式有創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)周期長(zhǎng)、遺留瘢痕嚴(yán)重等缺點(diǎn)

?單純的高位結(jié)扎有效率：40%?高位結(jié)扎剝脫：94%?高位結(jié)扎剝脫術(shù)的10年復(fù)發(fā)率高達(dá)20%?隱神經(jīng)受損率為58%，40%的病人有自覺癥狀

?6.7%的病人影響生活質(zhì)量

12/11/2019傳統(tǒng)手術(shù)改良點(diǎn)狀剝脫術(shù)

改良原因

1、腓腸肌附近隱神經(jīng)損傷

預(yù)防方法：剝脫至脛骨結(jié)節(jié)下4公分

2、減少瘢痕

點(diǎn)狀剝脫現(xiàn)為大隱靜脈曲張的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式

12/11/20191.大隱靜脈剝脫術(shù)

12/11/20191.大隱靜脈剝脫術(shù)

12/11/20191.大隱靜脈剝脫術(shù)

12/11/20191.大隱靜脈剝脫術(shù)

12/11/20191.大隱靜脈剝脫術(shù)

12/11/20191.大隱靜脈剝脫術(shù)

12/11/20191.大隱靜脈剝脫術(shù)

12/11/20191.大隱靜脈剝脫術(shù)

12/11/2019

高位結(jié)扎靜脈

剝脫曲張

12/11/20192.靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)()?使用810波長(zhǎng)的激光封閉大隱靜脈

?局麻穿刺將激光纖維插入大隱靜脈內(nèi)，發(fā)射激光產(chǎn)熱并封閉靜脈

12/11/2019靜脈腔內(nèi)射頻消融閉合術(shù)()18gneedleinveinVeinwalls

靜脈閉合系統(tǒng)

術(shù)中超聲定位

手術(shù)

12/11/2019并發(fā)癥處理

（1）血栓性淺靜脈炎：

表現(xiàn)為局部疼痛，靜脈表面皮膚潮紅、腫脹，靜脈呈索條狀，壓痛，范圍較大者可發(fā)燒。

局部熱敷。癥狀消退后手術(shù)治療。

（2）濕疹和潰瘍：

慢性潰瘍最常見，多發(fā)生在小腿下端前內(nèi)側(cè)和足踝部。

濕疹多位于足靴區(qū)，嚴(yán)重搔癢，局部滲液，易繼發(fā)感染。

控制感染、濕敷創(chuàng)面、抬高患肢、局部換藥。

（3）曲張靜脈破裂出血：

因靜脈壓力較高，靜脈壁又無彈性，出血很難自行停止，必須緊急處理。

抬高患肢、加壓包扎、必要時(shí)縫扎止血。

12/11/2019護(hù)理措施

一：術(shù)前護(hù)理

1.減少靜脈血液淤積

1）維持良好的身體姿勢(shì)，坐時(shí)雙膝不要交叉過久。

2）避免長(zhǎng)時(shí)間站立。

3）肥胖者應(yīng)有計(jì)劃減肥。

4）由腳后跟至大腿應(yīng)穿彈力襪活用彈力繃帶包扎。

5）不穿過緊的內(nèi)褲。

6）預(yù)防便秘、尿潴留等，避免腹內(nèi)壓升高。

2.協(xié)助醫(yī)生處理靜脈曲張性潰瘍，促進(jìn)康復(fù)；保護(hù)皮膚，預(yù)防受傷。

3.嚴(yán)格備皮。若書中需植皮，還應(yīng)做好供皮區(qū)皮膚準(zhǔn)備。

12/11/2019二：術(shù)后護(hù)理

1.一般護(hù)理

對(duì)性大隱靜脈高位結(jié)扎加分段剝離術(shù)后的患者，應(yīng)抬高患肢30°，同時(shí)作足背伸屈運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)靜脈回流。另外，注意保持彈力繃帶松緊度適宜。彈力繃帶一般需維持兩周才可拆除。無異常情況，術(shù)后24～48小時(shí)，即應(yīng)鼓勵(lì)患者下地行走。

2.預(yù)防和處理并發(fā)癥

當(dāng)下肢深靜脈血栓形成，預(yù)防肺栓塞應(yīng)注意：

1）非手術(shù)治療者，從發(fā)病日起應(yīng)嚴(yán)格臥床12/11/2019健康教育處方

1.進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉,增加血管壁彈性,戒煙、酒。

2.平時(shí)保持良好的姿勢(shì)，避免久站、坐時(shí)雙膝交叉過久，休息時(shí)抬高患肢。

3.保持大便通暢、避免肥胖。

4.避免用過緊的腰帶、吊襪和緊身衣物。

5.保護(hù)局部皮膚（尤其是糖尿病病人），出現(xiàn)變薄、光亮、汗毛稀疏等應(yīng)加強(qiáng)保護(hù)，避免破損后形成慢性潰瘍。

6.出院后使用彈性繃帶或彈力繃帶1-3個(gè)月，逐步增加活動(dòng)量。彈力繃帶的使用及注意事項(xiàng)：

1）寬度和松緊度適宜，以能伸入一指為宜。

2）包扎前應(yīng)使靜脈排空，故以清晨起床前進(jìn)行包扎為好。

3）包扎時(shí)應(yīng)以肢體遠(yuǎn)端開始，逐漸向近心端纏繞。

4）包扎后應(yīng)注意觀察肢端的皮色、皮溫及腫脹情況。

5）根據(jù)不同疾病或手術(shù)選擇包扎方式。

12/11/2019穿彈力襪的注意事項(xiàng)

穿著時(shí)機(jī)

清晨起床前