護(hù)理文件與記錄管理制度第一章總則第一條為確保醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全，規(guī)范護(hù)理文件與記錄的編寫和管理，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，訂立本制度。第二條本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部從事護(hù)理工作的人員，包含醫(yī)生、護(hù)士等。第三條護(hù)理文件和記錄是醫(yī)院護(hù)理工作的緊要構(gòu)成部分，旨在記錄患者的護(hù)理情況、病情變動(dòng)以及醫(yī)護(hù)人員的操作和處理過程，為醫(yī)療護(hù)理工作供應(yīng)依據(jù)和參考。第二章護(hù)理文件編寫和管理第四條護(hù)理文件的編寫應(yīng)符合以下原則：準(zhǔn)確性：護(hù)理記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確地反映患者的護(hù)理情況和病情變動(dòng)，不得隨便竄改或刪除已有記錄。完整性：護(hù)理記錄應(yīng)包含患者的基本信息、護(hù)理措施、護(hù)理效果評(píng)估、醫(yī)囑執(zhí)行情況等內(nèi)容。規(guī)范性：護(hù)理記錄應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求，遵守醫(yī)德醫(yī)規(guī)，不得包含違規(guī)違法的內(nèi)容。第五條護(hù)理文件的管理應(yīng)符合以下原則：存儲(chǔ)安全：護(hù)理文件應(yīng)妥當(dāng)保管，確保不丟失、不損壞，并采取合理措施保護(hù)患者個(gè)人隱私。保密性：護(hù)理文件應(yīng)嚴(yán)格保密，只有經(jīng)過授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員才略查閱和使用，不得隨便泄露患者隱私。便捷性：護(hù)理文件應(yīng)便于查閱和歸檔，便于醫(yī)務(wù)人員及時(shí)取得和使用。第六條護(hù)理文件的編寫和管理具體要求如下：每位護(hù)理人員應(yīng)依照規(guī)定的格式和時(shí)間點(diǎn)，及時(shí)、準(zhǔn)確地完成護(hù)理記錄，確保記錄的連續(xù)性和連貫性。護(hù)理記錄應(yīng)包含患者的基本信息、護(hù)理措施的執(zhí)行情況、護(hù)理效果的評(píng)估、不良事件的記錄等內(nèi)容。護(hù)理記錄應(yīng)使用規(guī)定的文書工具，如電子病歷、護(hù)理記錄單等，不得私自使用其他非法規(guī)定的文書。護(hù)理記錄應(yīng)依照科室或病區(qū)的要求分類存放，確保便于查閱和歸檔。護(hù)理記錄應(yīng)定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，并記錄評(píng)估結(jié)果和整改情況。護(hù)理記錄的保管期限依照相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行規(guī)定，過期的記錄應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清理和銷毀。第三章護(hù)理文件的使用和審查第七條護(hù)理文件的使用應(yīng)符合以下原則：護(hù)理文件應(yīng)作為醫(yī)療護(hù)理工作的緊要參考依據(jù)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)依據(jù)護(hù)理文件進(jìn)行護(hù)理計(jì)劃的訂立和執(zhí)行。護(hù)理文件中的醫(yī)囑、護(hù)理措施等應(yīng)依照規(guī)定的要求執(zhí)行和記錄，不得私自更改或刪除。第八條護(hù)理文件的審查應(yīng)符合以下原則：護(hù)理文件應(yīng)定期進(jìn)行審查，檢查護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性和完整性。護(hù)理文件的審查人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行全面、客觀的評(píng)估。發(fā)現(xiàn)問題或不符合要求的護(hù)理記錄，應(yīng)及時(shí)與相關(guān)人員溝通、整改，并記錄整改情況。護(hù)理文件審查結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給護(hù)理人員，以便其及時(shí)了解本身的不足并進(jìn)行改進(jìn)。第四章監(jiān)督與違紀(jì)處理第九條醫(yī)院設(shè)有特地的監(jiān)督部門，負(fù)責(zé)護(hù)理文件和記錄的監(jiān)督和管理工作。第十條對(duì)于護(hù)理工作中的違紀(jì)行為，醫(yī)院將依照相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定進(jìn)行處理。對(duì)于有意竄改、刪除護(hù)理記錄的行為，醫(yī)院將視情況予以相應(yīng)的紀(jì)律處分，并通報(bào)相關(guān)部門。對(duì)于泄露患者隱私的行為，醫(yī)院將依法追究責(zé)任，違紀(jì)人員將被追究相應(yīng)的法律責(zé)任。第五章附則第十一條本制度由醫(yī)院護(hù)理部負(fù)責(zé)解釋和修改。第十二條本制度自發(fā)布之日起生效，對(duì)以前的制度和規(guī)定有沖突的部分均以本制度為準(zhǔn)。第十三條醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)護(hù)理