外科常見癥狀、風(fēng)險(xiǎn)

的觀察、處置要點(diǎn)

主要內(nèi)容：外科常見癥狀（腹痛）的觀察和處置要點(diǎn)外科常見風(fēng)險(xiǎn)的觀察和處置要點(diǎn)腹痛：一、主要病因（為什么會(huì)腹痛）1、腹腔臟器急性炎癥：如急性胃炎、腸炎、胰腺炎、膽囊炎等。2、空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：如腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲、泌尿系結(jié)石等。3、臟器破裂、穿孔或扭轉(zhuǎn)：如腸扭轉(zhuǎn)、肝脾破裂、胃腸穿孔。二、腹痛的臨床表現(xiàn)和觀察腹痛部位一般腹痛部位多為病變所在部位。如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部；膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹；急性闌尾炎疼痛在右下腹McBurney點(diǎn)；小腸疾病疼痛多在臍部或臍周；結(jié)腸疾病疼痛多在下腹或左下腹部。膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。彌漫性或部位不定的疼痛見于急性彌漫性腹膜炎、機(jī)械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎等。二、腹痛的臨床表現(xiàn)和觀察2、腹痛性質(zhì)和程度突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、二指腸潰瘍穿孔。中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇應(yīng)考慮急性胃炎、急性胰腺炎。膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛，相當(dāng)劇烈，致使病人輾轉(zhuǎn)不安。陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直，提示為急性彌漫性腹膜炎。隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起。脹痛可能為實(shí)質(zhì)臟器的包膜牽張所致。3、誘發(fā)因素。膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)油膩食物史；。而急性胰腺炎發(fā)作前則常有酗酒、暴飲暴食史；。部分機(jī)械性腸梗阻多與腹部手術(shù)有關(guān)；。腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。二、腹痛的臨床表現(xiàn)和觀察二、腹痛的臨床表現(xiàn)和觀察4、伴隨癥狀①腹痛伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)者顯示有炎癥存在，見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫。②腹痛伴黃疸者可能與肝膽胰疾病有關(guān)。③腹痛伴休克，同時(shí)有貧血者可能是腹腔臟器破裂（如肝、脾或異位妊娠破裂）；無貧血者則見于胃腸穿孔、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎。三、處置要點(diǎn)：1、心理護(hù)理：病人、家屬心里表現(xiàn)：外科急性腹痛往往發(fā)病突然，腹痛較劇烈，且病情發(fā)展快；病人、家屬缺乏思想準(zhǔn)備，擔(dān)心不能及時(shí)治療或預(yù)后不良，希望疼痛能立即止痛，希望醫(yī)護(hù)人員能放下所有工作立即處理，表現(xiàn)出非常急切、焦慮恐懼情緒。如果醫(yī)護(hù)人員達(dá)不到他期望要求，家屬會(huì)情緒失控，表現(xiàn)出……怎樣避免？（心理護(hù)理）護(hù)士要主動(dòng)、熱情迎接，馬上安置床位，適當(dāng)向病人詢問主要經(jīng)過，予關(guān)心、安慰（你現(xiàn)在很痛很難受？對(duì)病人說不要著急不用怕，我們馬上通知醫(yī)生來處理）以穩(wěn)定病人、家屬情緒。有的診斷治療需要作必要的檢查，在接受各項(xiàng)檢查和治療前作耐心解釋，使病人了解其意義并積極配合（比如手術(shù)需要檢查以明確原因和決定是否需要手術(shù)，希望你能理解和配合，我們會(huì)盡快安排）。所有的表現(xiàn)體現(xiàn)快三、處置要點(diǎn)：2、告知禁食（進(jìn)食）和胃腸減壓：是治療急性腹痛的重要措施之一?？蓽p少胃腸液積聚，減少消化液自穿孔部位漏出，了解胃腸道出血情況，減輕腹脹、腹痛，改善胃腸道血供，有利于胃腸功能的恢復(fù)，為手術(shù)作準(zhǔn)備，亦有利于麻醉和手術(shù)安全。附加內(nèi)容：告知要通俗易懂，告知后反問聽懂了嗎？我科例1：大爺，今晚12點(diǎn)后到明早手術(shù)前不吃飯了哈，回答：好（結(jié)果早上吃了幾個(gè)雞蛋)我科例2：孩子爸爸媽媽，明天作手術(shù)，今晚12點(diǎn)以后孩子不吃東西了，回答：好（結(jié)果早上吃包子了）親自經(jīng)歷例3：病人查大小便。農(nóng)村老大爺，頭天護(hù)士交代明早查大小便，病人住護(hù)士辦公室門口過道上，上夜班早上病人問我，老師。。。。三、處置要點(diǎn)：3、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡：迅速建立靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑，合理安排輸液順序。若有大量消化液丟失時(shí)，應(yīng)先輸注平衡鹽溶液（RS）；有腹腔內(nèi)出血或休克者，應(yīng)快速補(bǔ)充血容量；神志不清或尿量較少者，應(yīng)留置導(dǎo)尿管、記錄尿量，并根據(jù)尿量調(diào)整輸液、補(bǔ)鉀的量和速度。三、處置要點(diǎn)：4、吸氧、降溫、鎮(zhèn)痛：根據(jù)醫(yī)囑予病人吸氧；對(duì)已明確診斷，如泌尿系結(jié)石所致腎絞痛的病人，應(yīng)用止痛劑緩解疼痛，有助于安定病人的緊張情緒，減少消耗。但對(duì)診斷不明確的急腹癥病人，不可隨意應(yīng)用止痛劑，以免掩蓋病情，延誤治療；對(duì)此類病人，一般僅應(yīng)用解痙類藥物，以解除胃腸道痙攣性疼痛。也可教給病人一些在急性疼痛發(fā)作時(shí)分散注意力的簡單方法，如默念數(shù)字、有節(jié)律性地呼吸、聽音樂等。伴有高熱的病人，可用藥物或物理方法降溫并動(dòng)態(tài)觀察，以減少病人的不適。三、處置要點(diǎn)：5、評(píng)估和病情觀察并做好記錄：①生病體征：病人的呼吸、脈搏、血壓和體溫變化。若病人呼吸急促，血氧分壓<60mmHg，提示有發(fā)生ARDS的傾向；若脈搏增快、面色蒼白、皮膚濕冷，為休克征象；若血紅蛋白值及血壓進(jìn)行性下降，提示有腹腔內(nèi)出血；若體溫逐漸上升，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例上升，多為感染征象。②腹部體征：病人腹痛加劇，表示病情加重；局限性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槿雇?，并出現(xiàn)肌緊張、反跳痛，提示炎癥擴(kuò)散。③做好評(píng)估、記錄：按評(píng)估表要求評(píng)估，在護(hù)理記錄上體現(xiàn)發(fā)現(xiàn)、匯報(bào)、處理、結(jié)果，繼續(xù)觀察的重點(diǎn)。一、給藥錯(cuò)誤2、劑量錯(cuò)誤：（降壓藥、降糖藥，抗凝藥等）引起風(fēng)險(xiǎn)：血壓、血糖值波動(dòng)，低血糖引起永久性昏迷（有實(shí)例子）3、用法錯(cuò)誤：如導(dǎo)寫藥，應(yīng)兌水多少？什么時(shí)間喝、多少時(shí)間喝完，達(dá)到腸道準(zhǔn)備要求沒？引起風(fēng)險(xiǎn)：影響手術(shù)時(shí)間、效果、預(yù)后。（有實(shí)例子）4、用藥時(shí)間錯(cuò)誤：提前用藥、醫(yī)囑時(shí)間看錯(cuò)類似的例子太多，希望大家舉一反三，教訓(xùn)從別人身上吸取，預(yù)防的方法就是——加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。有錢難買回頭看。一旦發(fā)生怎么辦？不要驚慌，沉著冷靜，先看病人有沒有危險(xiǎn)，如有危險(xiǎn)馬上通知在班醫(yī)生護(hù)士、科主任、護(hù)士長搶救病人；病人沒有危險(xiǎn)，沒有發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤應(yīng)及時(shí)糾正過來，病人如先發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，我們及時(shí)承認(rèn)錯(cuò)誤，給病人真誠道歉，不要爭執(zhí)，不要引起病人的反感，及時(shí)通知科主任、護(hù)士長、主管醫(yī)生協(xié)助處理。一、給藥錯(cuò)誤外科補(bǔ)液多，藥品品種多；所以要注意查對(duì)、配伍禁忌和速度。1、查對(duì)不嚴(yán)格:藥品加錯(cuò)、液體加錯(cuò)；2、補(bǔ)快了：引起心肺功能受損，肺水腫、心衰；3、補(bǔ)慢了：水電平衡紊亂、用藥不及時(shí)，影響治療效果；4、漏出血管外：高濃度藥品、強(qiáng)刺激藥品引起靜脈炎、軟組織壞死。5、配伍發(fā)生禁忌:藥品變色、沉淀，病人直觀看到，直接投訴護(hù)士（有例子）二、補(bǔ)液風(fēng)險(xiǎn)：二、補(bǔ)液風(fēng)險(xiǎn)：處理要點(diǎn)：1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；2、按醫(yī)囑執(zhí)行補(bǔ)液速度，觀察病人的感受及呼吸、脈搏、血壓、尿量；3、及時(shí)巡視病人，查看補(bǔ)液部位，根據(jù)病人情況及時(shí)采取措施，有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生、責(zé)任組長、護(hù)士長；4、藥品盡量分組輸入。三、手術(shù)麻醉后病人的風(fēng)險(xiǎn)：交接病人風(fēng)險(xiǎn)跌倒、墜床、扯管、嘔吐、窒息，呼吸道不通暢，舌后墜等風(fēng)險(xiǎn)。處置要點(diǎn)：溝通、留陪伴，加床檔，頭偏向一側(cè)，妥善固定各種管道，胸腹部不放重物，告知家屬注意事項(xiàng)，及時(shí)巡視、發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。四、置胃管病人風(fēng)險(xiǎn)：腹部、胃腸手術(shù)后置胃管風(fēng)險(xiǎn)：引流不暢、脫管、滑出、鼻腔潰瘍、咳痰困難→腹脹，吻合口高壓，吻合口漏，出血，感染，影響預(yù)后，甚至手術(shù)失敗達(dá)不到治療效果。處置要點(diǎn)：溝通、留陪伴，妥善固定胃管并保持通暢，告知胃管重要性、注意事項(xiàng)，及時(shí)巡視、評(píng)估引流量、胃管位置，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)、不能隨意將退出的胃管送回，要在醫(yī)生指導(dǎo)下處理。六、皮膚：手術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)：壓瘡。預(yù)防：手術(shù)前告知，手術(shù)后督促，班班交接，不要忽視小手