經(jīng)腹膜后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)的手術(shù)配合

近十余年來(lái)，隨著微創(chuàng)外科手術(shù)技術(shù)在臨床的開(kāi)展應(yīng)用，腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)巳在國(guó)內(nèi)逐步開(kāi)展，其療效與開(kāi)放手術(shù)相似，但手術(shù)創(chuàng)傷與并發(fā)癥要少得多，體現(xiàn)出微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。1986年Bosniak以CT表現(xiàn)為基礎(chǔ)，將腎囊性腫物分為四級(jí)：I級(jí)－單純性囊腫，良性。CT表現(xiàn)：①類圓形，無(wú)壁；②均勻水樣密度灶（CT值0～20HU）；③邊界清晰，邊緣光滑銳利；④增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化。II級(jí)－輕微復(fù)雜性囊腫，良性（包括分隔性囊腫、微小鈣化囊腫、感染性囊腫、高密度囊腫）。CT表現(xiàn)：①囊壁薄而均勻，分隔少（<2）而細(xì)小（<1mm）且規(guī)則。②囊壁或分隔可有細(xì)小鈣化。③囊壁或分隔可有輕微強(qiáng)化。III級(jí)－較復(fù)雜性囊腫，不定性，包括良性及惡性（如：多房囊性腎瘤、復(fù)雜分隔性囊腫、慢性感染性囊腫、鈣化性囊腫；囊性腎癌）。CT表現(xiàn)：①囊壁或分隔厚（>1mm）且不規(guī)則。②分隔增多（≥3個(gè)）。③囊壁或分隔可有鈣化，鈣化較多，囊壁可有較小的實(shí)性成份。④分隔或囊壁強(qiáng)化明顯。⑤一部分是良性病變IV級(jí)－明確的惡性囊性腫物，主要是囊性腎癌。CT表現(xiàn)：①具有III級(jí)囊腫的特點(diǎn)。②鄰近囊壁或分隔有獨(dú)立存在的軟組織成份。I、II級(jí)為良性，無(wú)須手術(shù)及隨訪，III、IV級(jí)需要手術(shù)切除。I、IV級(jí)CT表現(xiàn)相對(duì)特異，診斷容易，但有部分病灶不能準(zhǔn)確劃分為II級(jí)或III級(jí)。為此，Bosniak于1993年提出中等復(fù)雜囊腫IIF級(jí)（F－fallowup隨訪）CT診斷標(biāo)準(zhǔn)：①囊壁及分隔均勻增厚。②鈣化增多。③囊壁及分隔可有輕度強(qiáng)化。④直徑≥3cm的并且完全位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的高密度囊腫。即病灶同時(shí)具備II級(jí)和III級(jí)的部分特征，但又不滿足II級(jí)和III級(jí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，需要隨訪以明確其生物學(xué)行為手術(shù)配合：術(shù)前核對(duì)患者姓名、特別是手術(shù)部位、手術(shù)方式、了解病情及有無(wú)傳染疾病，掌握配合要點(diǎn)、物品準(zhǔn)備。開(kāi)無(wú)菌手術(shù)包、備齊臺(tái)上用物。提前20min洗手上臺(tái)整理清點(diǎn)器械、敷料數(shù)目。器械用物的清點(diǎn)注意：縫針、X-紗塊、長(zhǎng)條、以及器械的完整性。正確配合手術(shù)入路步驟：鋪無(wú)菌巾，遞酒精紗塊消毒皮膚，遞手術(shù)貼膜，干長(zhǎng)條協(xié)助貼膜。連接和固定好吸引、光纖、氣腹管等。遞11#刀片由腋中線肋下至髂脊連線中點(diǎn)做第一個(gè)切口，切口長(zhǎng)10mm切開(kāi)皮膚皮下組織。遞彎鉗撐開(kāi)，鈍性分離肌層至腹膜后間隙，并遞甲勾牽開(kāi)術(shù)野。遞球囊擴(kuò)張器置入腹膜后間隙，向球囊灌入生理鹽水500ml左右撐開(kāi)間隙，停留5min吸出液體，取出球囊擴(kuò)張器。遞10mm穿刺器置入，如穿刺器松，遞角針7#縮小切口，連接氣腹管，注入二氧化碳?xì)怏w。置入鏡頭觀察腹膜后腔，在內(nèi)鏡的監(jiān)視下做第二、三個(gè)切口，遞11#刀分別在腋前線與肋下交界處、肋腰點(diǎn)做5mm切口和穿刺器。遞分離鉗和超聲刀分離腎周圍脂肪，遞超聲刀分離腎周筋膜，暴露腎囊腫，超聲刀在距腎實(shí)質(zhì)約5mm處戳穿囊腫，吸引器將囊內(nèi)液體吸凈。分離鉗將囊壁組織提出體外。電刀逐層切開(kāi)腰背筋膜，推開(kāi)腹膜，切斷腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，彎鉗協(xié)助鉗夾止血，必要時(shí)4#絲線結(jié)扎。遞薄剪剪開(kāi)腰肋韌帶遞2長(zhǎng)條和中號(hào)胸?fù)物@露腎周筋膜。巡回：術(shù)前了解病情，安裝延長(zhǎng)頭板，備好吸引器裝置、高頻電刀主機(jī)、側(cè)臥體位架減壓墊暖風(fēng)機(jī)等、檢查無(wú)影燈功能狀態(tài)，術(shù)間物品的補(bǔ)充。術(shù)日術(shù)前認(rèn)真核對(duì)患者資料、手腕帶，手術(shù)部位等醫(yī)囑和檢驗(yàn)單資料。做好心理護(hù)理，脫下患者上衣，開(kāi)通右手靜脈，確保輸液輸血通暢、病人安全，根據(jù)患者身材高矮對(duì)好腰橋軸線，調(diào)節(jié)空調(diào)蓋被子做好患者保暖工作。協(xié)助麻醉，保護(hù)病人安全。麻醉時(shí)，松開(kāi)褲帶，扶住患者手臂，注意患者生命體征，觀察有無(wú)麻醉藥物過(guò)敏，及時(shí)遵醫(yī)囑給抗過(guò)敏藥。與洗手護(hù)士清點(diǎn)術(shù)中用物并登記手術(shù)護(hù)理記錄單上。并給洗手護(hù)士確認(rèn)數(shù)目。遵醫(yī)囑留置尿管（雙腔14#尿管）、詢問(wèn)麻醉師遵醫(yī)囑靜脈滴注抗菌素。與麻醉師、手術(shù)醫(yī)生一起擺好左側(cè)臥位，蓋好暖風(fēng)被，2型安爾碘消毒皮膚。與麻醉師、手術(shù)醫(yī)生三人timeout核對(duì)簽名幫醫(yī)生穿手術(shù)衣，連接吸引電燒，協(xié)助醫(yī)生上無(wú)影燈把。提供臺(tái)上所需物品、監(jiān)督無(wú)菌操作并確保儀器的運(yùn)行，密切觀察病人情況。管理好參觀人員保持手術(shù)區(qū)域距離和人數(shù)不超過(guò)4人。術(shù)畢與器械護(hù)士點(diǎn)數(shù)、統(tǒng)計(jì)手術(shù)出入量，協(xié)助包扎傷口，檢查皮膚狀況填寫(xiě)手術(shù)護(hù)理記錄單，送病人到手術(shù)室門口，與手術(shù)醫(yī)生做好交班。整理手術(shù)間、補(bǔ)充手術(shù)用物、手術(shù)收費(fèi)，做好手術(shù)通知單的登記工作。腎臟手術(shù)左側(cè)臥位體位擺放：患者腎區(qū)要對(duì)準(zhǔn)腰橋，將患者左側(cè)臥90°，腎區(qū)下方墊一小圓枕上放一減壓墊。下側(cè)上肢外展放于托手架上，腋下10cm放一腋枕，防止上臂受壓損傷腋神經(jīng)。外展不得超過(guò)90°，以免損傷臂叢神經(jīng)。上側(cè)上肢平肩關(guān)節(jié)放于托手架上，肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)適當(dāng)內(nèi)收。扶住患者，先頭高腳低，再頭低，至手術(shù)醫(yī)生調(diào)好適當(dāng)?shù)募怪磔S線。約束帶固定雙上肢，頭下枕一約20cm高的枕墊，使上臂三角肌群留有空隙，防止三角肌受壓。骨盆固定架固定骨盆兩側(cè)，骨盆處皮膚與固定架間墊一薄墊。上側(cè)下肢伸直，下側(cè)下肢屈曲90°有利于固定和放松腿部，兩腿之間放一大長(zhǎng)方形軟墊，保護(hù)膝及骨突處。1.2

手術(shù)方法經(jīng)氣管插管全麻，患者取健側(cè)臥位，于腋后線肋緣下作1.5～2.0cm小切口，鈍性分離各肌層，打開(kāi)腰背筋膜，進(jìn)入腹膜后間隙，稍作分離，放入自制氣囊，注氣500～800ml，壓迫3～5分鐘后退出氣囊，在手指引導(dǎo)下分別于腋前線12肋緣下，腋中線髂嵴上2cm處作小切口，分別放置5mm和10mm套管，