醫(yī)院關(guān)于成立抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理小組的通知?各科室：

為進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床使用行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)合理用藥，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范性文件要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，經(jīng)研究決定成立抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理小組（以下簡稱"管理小組"）?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、管理小組組成人員

（一）領(lǐng)導(dǎo)小組組長：[院長姓名]副組長：[業(yè)務(wù)副院長姓名]、[醫(yī)務(wù)科科長姓名]成員：[藥劑科主任姓名]、[感染管理科主任姓名]、[臨床科室主任代表若干]

（二）工作小組組長：[藥劑科主任姓名]副組長：[臨床藥師代表姓名]、[感染管理科專職人員姓名]成員：[各臨床科室抗菌藥物管理專員姓名]、[醫(yī)務(wù)科干事姓名]、[護(hù)理部干事姓名]

二、管理小組職責(zé)

（一）領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)1.全面負(fù)責(zé)醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理工作的領(lǐng)導(dǎo)和決策，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作方針、政策和目標(biāo)。2.定期召開抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作會(huì)議，研究解決抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作中的重大問題。3.對(duì)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考核，確保各項(xiàng)管理措施有效落實(shí)。

（二）工作小組職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范和流程，并組織實(shí)施。2.定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測、評(píng)估和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并提出改進(jìn)措施。3.組織開展抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理應(yīng)用水平。4.對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查、處理和通報(bào)。5.負(fù)責(zé)與上級(jí)衛(wèi)生行政部門及相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)的溝通與聯(lián)系，及時(shí)了解抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的最新要求和動(dòng)態(tài)。

三、管理小組工作制度

（一）會(huì)議制度1.領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議每季度至少召開一次，特殊情況可臨時(shí)召開。會(huì)議主要內(nèi)容為總結(jié)上季度抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作情況，分析存在的問題，研究部署下季度工作任務(wù)。2.工作小組會(huì)議每月至少召開一次，會(huì)議主要內(nèi)容為討論抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作中的具體問題，研究制定解決方案，推進(jìn)各項(xiàng)工作任務(wù)的落實(shí)。3.會(huì)議應(yīng)做好記錄，形成會(huì)議紀(jì)要，并及時(shí)傳達(dá)至相關(guān)科室和人員。

（二）培訓(xùn)制度1.定期組織開展抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)，培訓(xùn)對(duì)象包括全體醫(yī)務(wù)人員。2.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、病例討論、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)等多種形式，確保培訓(xùn)效果。3.建立培訓(xùn)檔案，記錄培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)人員等信息，作為醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育和考核的依據(jù)。

（三）監(jiān)測與評(píng)估制度1.建立抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測體系，定期收集、分析抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，包括使用品種、劑量、療程、使用科室、使用金額等，及時(shí)掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用情況。2.每半年對(duì)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行一次全面評(píng)估，評(píng)估指標(biāo)包括抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、細(xì)菌耐藥率、病原學(xué)送檢率等。3.根據(jù)監(jiān)測與評(píng)估結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的問題，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，并跟蹤整改效果。

（四）監(jiān)督檢查制度1.醫(yī)務(wù)科、藥劑科、感染管理科等部門定期對(duì)各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括抗菌藥物使用管理制度執(zhí)行情況、抗菌藥物處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)情況、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測情況等。2.對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改，并跟蹤整改落實(shí)情況。3.將抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督檢查結(jié)果納入科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核體系，對(duì)存在嚴(yán)重違規(guī)行為的科室和個(gè)人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

（五）信息報(bào)告制度1.各臨床科室應(yīng)定期向醫(yī)務(wù)科和藥劑科上報(bào)本科室抗菌藥物使用情況，包括使用品種、劑量、療程、使用金額等信息。2.藥劑科應(yīng)每月向領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組報(bào)告醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測結(jié)果及分析報(bào)告。3.如發(fā)生抗菌藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)、群體性不良事件或醫(yī)院感染暴發(fā)等情況，相關(guān)科室應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科和醫(yī)院感染管理科，并按照規(guī)定進(jìn)行調(diào)查處理和上報(bào)。

四、抗菌藥物分級(jí)管理

（一）分級(jí)原則根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)三級(jí)。1.非限制使用級(jí)抗菌藥物：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。2.限制使用級(jí)抗菌藥物：與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用的抗菌藥物。3.特殊使用級(jí)抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^度使用會(huì)使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。

（二）分級(jí)管理辦法1.臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、病原菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素綜合考慮，參照"各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療"，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用級(jí)抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用級(jí)抗菌藥物治療；特殊使用級(jí)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。2.臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用級(jí)抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用級(jí)抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，處方需經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師簽名。3.緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，但僅限于1天用量，并應(yīng)詳細(xì)記錄用藥指征。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。

五、抗菌藥物處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)

（一）點(diǎn)評(píng)組織成立抗菌藥物處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)專家組，成員包括臨床藥師、感染科醫(yī)師、臨床微生物檢驗(yàn)人員等。

（二）點(diǎn)評(píng)范圍1.門急診抗菌藥物處方；2.住院患者抗菌藥物醫(yī)囑。

（三）點(diǎn)評(píng)方法1.每月隨機(jī)抽取一定數(shù)量的門急診抗菌藥物處方和住院患者抗菌藥物醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)數(shù)量應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定要求。2.采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行分析，計(jì)算抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、不合理用藥比例等指標(biāo)。

（四）點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)1.合理用藥點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)文件制定。2.不合理用藥包括無適應(yīng)證用藥、適應(yīng)證不適宜、藥品劑型或給藥途徑不適宜、用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、重復(fù)用藥、有配伍禁忌或者不良相互作用等情況。

（五）點(diǎn)評(píng)結(jié)果應(yīng)用1.每月將抗菌藥物處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋至各臨床科室，對(duì)不合理用藥情況進(jìn)行通報(bào)。2.將抗菌藥物處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核體系，對(duì)不合理用藥比例較高的科室和個(gè)人進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和考核。3.對(duì)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問題，組織相關(guān)專家進(jìn)行分析討論，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，并跟蹤整改效果。

六、抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)計(jì)劃

（一）培訓(xùn)目標(biāo)通過培訓(xùn)，使全體醫(yī)務(wù)人員掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、專業(yè)知識(shí)和技能，提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平，降低抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度，減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生。

（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，如《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等。2.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，包括各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療等。3.抗菌藥物的藥理作用、藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)特點(diǎn)及不良反應(yīng)。4.細(xì)菌耐藥監(jiān)測與防控知識(shí)。5.抗菌藥物處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及案例分析。

（三）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課。2.專題講座：針對(duì)不同專業(yè)特點(diǎn)和需求，舉辦專題講座，如外科抗菌藥物應(yīng)用、內(nèi)科抗菌藥物應(yīng)用等。3.病例討論：選取典型抗菌藥物臨床應(yīng)用病例進(jìn)行討論，分析用藥合理性，提高臨床思維能力。4.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)學(xué)習(xí)資料，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。

（四）培訓(xùn)安排1.新入職醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)：在新職工崗前培訓(xùn)中增加抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)內(nèi)容，培訓(xùn)時(shí)間不少于[X]學(xué)時(shí)。2.全員培訓(xùn)：每季度組織一次全員抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)，每次培訓(xùn)時(shí)間不少于[X]學(xué)時(shí)。3.?？婆嘤?xùn)：各臨床科室根據(jù)本科室特點(diǎn)，每月組織一次?？瓶咕幬锱R床應(yīng)用培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間不少于[X]學(xué)時(shí)。

（五）培訓(xùn)考核1.建立培訓(xùn)考核制度，對(duì)參加培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核。考核方式包括理論考試、病例分析、技能操作等。2.考核成績與醫(yī)務(wù)人員績效考核掛鉤，對(duì)考核不合格的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。

七、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測方案

（一）監(jiān)測目的了解醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，掌握抗菌藥物使用趨勢、使用強(qiáng)度、細(xì)菌耐藥情況等，為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理提供科學(xué)依據(jù)，促進(jìn)合理用藥。

（二）監(jiān)測內(nèi)容1.抗菌藥物使用情況：包括使用品種、劑型、規(guī)格、劑量、療程、使用科室、使用金額等。2.細(xì)菌耐藥情況：定期收集臨床分離菌株，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，監(jiān)測主要病原菌的耐藥率及耐藥譜變化。3.抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)：如抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、病原學(xué)送檢率、I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例等。

（三）監(jiān)測方法1.數(shù)據(jù)收集：藥劑科負(fù)責(zé)收集醫(yī)院信息系統(tǒng)中抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，各臨床科室負(fù)責(zé)填報(bào)本科室抗菌藥物使用情況登記表，并及時(shí)上報(bào)至藥劑科。2.細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)：臨床微生物實(shí)驗(yàn)室按照相關(guān)操作規(guī)程，對(duì)臨床標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并定期向藥劑科報(bào)送結(jié)果。3.數(shù)據(jù)分析：藥劑科每月對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析，計(jì)算各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)，并撰寫監(jiān)測分析報(bào)告。

（四）監(jiān)測頻率1.抗菌藥物使用情況數(shù)據(jù)每月收集一次。2.細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果每周收集一次。3.每季度對(duì)監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，撰寫監(jiān)測分析報(bào)告。

（五）結(jié)果反饋與應(yīng)用1.每月將抗菌藥物使用情況及細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果反饋至各臨床科室，對(duì)異常數(shù)據(jù)進(jìn)行重點(diǎn)提示。2.根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物臨床應(yīng)用管理策略，如調(diào)整抗菌藥物供應(yīng)目錄、加強(qiáng)重點(diǎn)科室和重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理等。3.將監(jiān)測結(jié)果納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)體系，作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)。

八、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理考核辦法

（一）考核目的通過考核，促進(jìn)各臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度，規(guī)范抗菌藥物臨床使用行為，提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平。

（二）考核對(duì)象各臨床科室。

（三）考核內(nèi)容1.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度執(zhí)行情況，包括抗菌藥物分級(jí)管理、處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)、監(jiān)測與報(bào)告等制度的落實(shí)情況。2.抗菌藥物使用指標(biāo)完成情況，如抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、病原學(xué)送檢率、I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例等。3.細(xì)菌耐藥防控情況，包括多重耐藥菌醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況等。4.抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)與教育情況，包括培訓(xùn)計(jì)劃執(zhí)行情況、醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)掌握情況等。

（四）考核方法1.定期考核：每季度對(duì)各臨床科室進(jìn)行一次抗菌藥物臨床應(yīng)用管理考核，考核方式包括資料查閱、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、現(xiàn)場檢查等。2.不定期抽查：醫(yī)務(wù)科、藥劑科、感染管理科等部門不定期對(duì)各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)記錄并納入考核。

（五）考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)制定詳細(xì)的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，總分100分?？己私Y(jié)果分為優(yōu)秀（90分及以上）、良好（8089分）、合格（6079分）、不合格（60分以下）四個(gè)等級(jí)。

（六）考核結(jié)果應(yīng)用1.對(duì)考核結(jié)果為優(yōu)秀的科室進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)推廣。2.對(duì)考核結(jié)果為不合格的