配牙退費協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構名稱）：統(tǒng)一社會信用代碼：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者姓名）：身份證號碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方在甲方處接受配牙服務，現因[具體退費原因]，甲乙雙方經友好協(xié)商，就配牙費用的退還事宜達成如下協(xié)議：一、服務內容及費用說明1.配牙服務詳情甲方為乙方提供的配牙服務包括但不限于口腔檢查、牙齒模型制取、義齒設計、義齒制作等一系列專業(yè)流程，旨在為乙方制作適合其口腔狀況的義齒。2.已支付費用情況乙方已向甲方支付配牙費用共計人民幣[X]元，該費用涵蓋了上述配牙服務過程中所涉及的各項成本及服務費用。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方按照本協(xié)議約定配合辦理退費相關手續(xù)。對于乙方提供的退費申請及相關證明材料，有權進行審核，如發(fā)現不符合本協(xié)議約定或存在虛假情況，有權拒絕退費申請。2.義務按照本協(xié)議約定的退費條件和方式，及時、足額地向乙方退還相應費用。向乙方提供詳細的費用清單及退費明細，確保乙方清楚了解退費金額及構成。對因自身原因導致的退費事宜，承擔相應的法律責任和解釋說明義務。（二）乙方權利與義務1.權利有權依據本協(xié)議約定，要求甲方退還配牙費用。有權要求甲方對退費過程中涉及的相關事項進行合理說明和解釋。2.義務如實向甲方提供與配牙服務及退費相關的真實信息和證明材料，包括但不限于病歷、診斷證明、繳費憑證等。按照甲方要求配合辦理退費手續(xù)，如簽署相關文件、提供銀行賬戶信息等。對因自身原因導致的退費申請不符合本協(xié)議約定或給甲方造成損失的情況，承擔相應的法律責任。三、退費條件及方式（一）退費條件1.若因甲方原因導致配牙服務無法按照約定完成，如義齒制作質量不合格、交付時間延誤等，乙方有權要求甲方全額退還已支付的配牙費用。2.若乙方因不可抗力因素（如突發(fā)重大疾病、自然災害等）無法繼續(xù)接受配牙服務，且在合理時間內通知甲方，甲方應在扣除已發(fā)生的合理成本費用后，將剩余費用退還乙方。已發(fā)生的合理成本費用由甲方根據實際情況進行核算并提供明細清單。3.若乙方在配牙服務進行過程中，因甲方存在違反醫(yī)療規(guī)范、欺詐等行為，乙方有權解除配牙服務合同，并要求甲方全額退還已支付費用，同時甲方應按照《中華人民共和國民法典》第五百七十七條的規(guī)定承擔違約責任。（二）退費方式1.甲方應在雙方達成退費協(xié)議并滿足退費條件后的[X]個工作日內，將退費金額支付至乙方指定的銀行賬戶。2.乙方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶所有人姓名]賬號：[銀行賬號]四、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式向乙方退還費用，每逾期一日，應按照未退還金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權要求甲方除支付違約金外，還應繼續(xù)履行退費義務。2.若乙方提供虛假信息或故意隱瞞重要事實，導致甲方錯誤作出退費決定或給甲方造成損失的，乙方應承擔全部賠償責任，包括但不限于甲方已退還的費用、因此遭受的其他經濟損失以及為解決爭議而產生的合理費用（如律師費、訴訟費等）。3.任何一方違反本協(xié)議約定的其他義務，應承擔因此給對方造成的全部損失，并按照《中華人民共和國民法典》相關規(guī)定承擔違約責任。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（蓋章）：__________________法定代表人或授權代