濰坊醫(yī)保醫(yī)師管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)濰坊醫(yī)保醫(yī)師管理，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)國(guó)家和地方有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于在濰坊行政區(qū)域內(nèi)，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)，并經(jīng)注冊(cè)后在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事診療服務(wù)，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師。（三）基本原則1.依法管理原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為。2.誠(chéng)信服務(wù)原則：醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)誠(chéng)實(shí)守信，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、合理的醫(yī)療服務(wù)。3.動(dòng)態(tài)考核原則：建立醫(yī)保醫(yī)師考核機(jī)制，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行動(dòng)態(tài)考核，激勵(lì)醫(yī)保醫(yī)師不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。二、醫(yī)保醫(yī)師資格管理（一）資格申請(qǐng)1.擬申請(qǐng)成為醫(yī)保醫(yī)師的人員，應(yīng)向所在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并提交以下材料：《濰坊醫(yī)保醫(yī)師資格申請(qǐng)表》；執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)原件及復(fù)印件；醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)原件及復(fù)印件；身份證原件及復(fù)印件。2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行初審，初審合格后報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。（二）資格審核1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：申請(qǐng)材料是否齊全、真實(shí)；醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格和注冊(cè)情況；醫(yī)師職業(yè)道德和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量情況。2.審核合格的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以登記，發(fā)放《濰坊醫(yī)保醫(yī)師資格證書(shū)》；審核不合格的，書(shū)面告知申請(qǐng)人并說(shuō)明理由。（三）資格變更1.醫(yī)保醫(yī)師因工作調(diào)動(dòng)、退休等原因需要變更執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)在變更前30日內(nèi)向原注冊(cè)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并提交以下材料：《濰坊醫(yī)保醫(yī)師資格變更申請(qǐng)表》；醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)原件及復(fù)印件；擬變更執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)證明材料。2.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，審核合格的，辦理醫(yī)保醫(yī)師資格變更手續(xù)；審核不合格的，書(shū)面告知申請(qǐng)人并說(shuō)明理由。（四）資格注銷(xiāo)1.醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)注銷(xiāo)其醫(yī)保醫(yī)師資格：死亡或者被宣告失蹤的；受刑事處罰的；受吊銷(xiāo)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)行政處罰的；連續(xù)兩年考核不合格的；以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。2.醫(yī)保醫(yī)師資格注銷(xiāo)后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)收回其《濰坊醫(yī)保醫(yī)師資格證書(shū)》，并在醫(yī)保信息系統(tǒng)中予以標(biāo)識(shí)。三、醫(yī)保醫(yī)師職責(zé)與義務(wù)（一）職責(zé)1.熟悉并遵守國(guó)家和地方有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定。2.認(rèn)真履行醫(yī)師職責(zé)，為參保人員提供合理、有效的醫(yī)療服務(wù)，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療，不得推諉、拒治參?；颊?。3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和操作規(guī)程，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，避免醫(yī)療事故的發(fā)生。4.及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)，記錄參保人員的診療信息，為醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算提供真實(shí)、可靠的依據(jù)。5.配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)保管理工作，如實(shí)提供有關(guān)資料，接受醫(yī)保監(jiān)督檢查。（二）義務(wù)1.向參保人員宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)和就醫(yī)注意事項(xiàng)，引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)。2.不得利用職務(wù)之便，索要、收受參保人員及其家屬的財(cái)物或者牟取其他不正當(dāng)利益。3.不得將本人的醫(yī)保醫(yī)師資格轉(zhuǎn)借他人使用。4.發(fā)現(xiàn)參保人員有騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇行為的，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告。四、醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范（一）診療服務(wù)規(guī)范1.嚴(yán)格按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指南進(jìn)行診斷和治療，不得隨意擴(kuò)大或縮小診療范圍。2.合理檢查，嚴(yán)格掌握檢查項(xiàng)目的適應(yīng)癥，避免不必要的檢查。優(yōu)先選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的檢查項(xiàng)目，確需進(jìn)行特殊檢查的，應(yīng)向參保人員說(shuō)明理由，并征得其同意。3.合理用藥，嚴(yán)格掌握用藥指征，按照藥品說(shuō)明書(shū)和臨床診療指南用藥。優(yōu)先選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的藥品，嚴(yán)格控制使用自費(fèi)藥品和貴重藥品。不得超量、超療程用藥，不得使用與病情無(wú)關(guān)的藥品。4.合理治療，根據(jù)參保人員的病情制定合理的治療方案，不得過(guò)度治療。對(duì)于需要住院治療的參保人員，應(yīng)嚴(yán)格掌握住院指征，不得掛床住院、分解住院。（二）醫(yī)療費(fèi)用控制1.嚴(yán)格控制醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?。不得虛開(kāi)處方、分解住院、掛床住院等騙取醫(yī)?；鸬男袨?。2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度，及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用，不得虛報(bào)、多報(bào)醫(yī)保費(fèi)用。3.積極配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)保費(fèi)用審核工作，對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改。（三）醫(yī)療文書(shū)管理1.認(rèn)真書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)，做到字跡清晰、內(nèi)容完整、準(zhǔn)確無(wú)誤。醫(yī)療文書(shū)應(yīng)包括門(mén)診病歷、住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單等。2.醫(yī)療文書(shū)應(yīng)如實(shí)記錄參保人員的診療信息，不得偽造、篡改醫(yī)療文書(shū)。3.醫(yī)療文書(shū)應(yīng)妥善保管，按照規(guī)定的期限保存，以備醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查。五、醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)內(nèi)容1.國(guó)家和地方有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)培訓(xùn)，使醫(yī)保醫(yī)師熟悉醫(yī)保政策，掌握醫(yī)保管理要求。2.醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等培訓(xùn)，確保醫(yī)保醫(yī)師準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定。3.醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和操作規(guī)程培訓(xùn)，提高醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。4.醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師對(duì)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為的自律意識(shí)。（二）培訓(xùn)方式1.定期組織集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家、法律法規(guī)專(zhuān)家等進(jìn)行授課。2.開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)，通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺(tái)提供在線學(xué)習(xí)課程，供醫(yī)保醫(yī)師自主學(xué)習(xí)。3.組織專(zhuān)題講座，針對(duì)醫(yī)保工作中的熱點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行講解和討論。（三）培訓(xùn)考核1.建立醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)考核制度，對(duì)參加培訓(xùn)的醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行考核?？己藘?nèi)容包括培訓(xùn)課程學(xué)習(xí)情況、政策法規(guī)掌握程度、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范執(zhí)行情況等。2.培訓(xùn)考核結(jié)果作為醫(yī)保醫(yī)師年度考核和資格續(xù)期注冊(cè)的重要依據(jù)?？己瞬缓细竦?，應(yīng)參加補(bǔ)考；補(bǔ)考仍不合格的，暫停其醫(yī)保醫(yī)師資格3個(gè)月，暫停期間不得為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)。六、醫(yī)保醫(yī)師考核與獎(jiǎng)懲（一）考核組織1.成立濰坊醫(yī)保醫(yī)師考核工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)組織領(lǐng)導(dǎo)全市醫(yī)保醫(yī)師考核工作?？己斯ぷ黝I(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)考核工作的組織實(shí)施。2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立醫(yī)保醫(yī)師考核小組，負(fù)責(zé)對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師的日?？己斯ぷ?。（二）考核內(nèi)容1.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，包括醫(yī)療診斷準(zhǔn)確性、治療合理性、醫(yī)療事故發(fā)生率等。2.醫(yī)保政策執(zhí)行情況考核，包括診療項(xiàng)目、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況，醫(yī)保費(fèi)用控制情況等。3.醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核，包括病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范性、完整性、準(zhǔn)確性等。4.參保人員滿意度考核，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)訪談等方式了解參保人員對(duì)醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)的滿意度。（三）考核周期醫(yī)保醫(yī)師考核周期為一年，自每年1月1日起至12月31日止。（四）考核程序1.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)在考核周期結(jié)束后15日內(nèi)，向所在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交年度工作總結(jié)和自評(píng)報(bào)告。2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核小組對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行考核評(píng)分，提出考核意見(jiàn)，并將考核結(jié)果報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。3.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的考核結(jié)果進(jìn)行審核匯總，確定全市醫(yī)保醫(yī)師考核結(jié)果，并在醫(yī)保信息系統(tǒng)中予以公示。公示期為7個(gè)工作日。（五）考核結(jié)果運(yùn)用1.考核結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個(gè)等次。考核優(yōu)秀的醫(yī)保醫(yī)師，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；考核合格的醫(yī)保醫(yī)師，繼續(xù)享有醫(yī)保醫(yī)師資格；考核不合格的醫(yī)保醫(yī)師，暫停其醫(yī)保醫(yī)師資格6個(gè)月，暫停期間不得為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)。2.連續(xù)兩年考核不合格的醫(yī)保醫(yī)師，注銷(xiāo)其醫(yī)保醫(yī)師資格。3.醫(yī)保醫(yī)師考核結(jié)果與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核等掛鉤。（六）獎(jiǎng)勵(lì)與處罰1.對(duì)在醫(yī)保工作中表現(xiàn)突出的醫(yī)保醫(yī)師，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，如頒發(fā)榮譽(yù)證書(shū)、給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)等。2.對(duì)違反醫(yī)保政策法規(guī)和本制度規(guī)定的醫(yī)保醫(yī)師，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰，如警告、暫停醫(yī)保醫(yī)師資格、注銷(xiāo)醫(yī)保醫(yī)師資格等。構(gòu)成違法犯罪的，依法追究法律責(zé)任。七、醫(yī)保醫(yī)師監(jiān)督與管理（一）日常監(jiān)督1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括診療服務(wù)規(guī)范執(zhí)行情況、醫(yī)保費(fèi)用控制情況、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量等。2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師的日常管理，建立健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。（二）投訴舉報(bào)處理1.設(shè)立醫(yī)保醫(yī)師投訴舉報(bào)電話和郵箱，接受參保人員和社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為的投訴舉報(bào)。2.對(duì)投訴舉報(bào)內(nèi)