醫(yī)保藥店統(tǒng)籌管理制度總則一、目的為規(guī)范醫(yī)保藥店的統(tǒng)籌管理，保障醫(yī)保基金的安全，提高醫(yī)保服務的質(zhì)量，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和政策，結(jié)合本公司實際情況，制定本制度。二、適用范圍本制度適用于本公司所屬的醫(yī)保藥店，包括直營藥店和加盟藥店。三、管理原則1.依法合規(guī)原則：醫(yī)保藥店的統(tǒng)籌管理必須遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和政策，不得違反相關(guān)規(guī)定。2.安全有效原則：醫(yī)保藥店的統(tǒng)籌管理必須確保醫(yī)?；鸬陌踩?，保障參保人員的用藥安全和有效。3.服務優(yōu)質(zhì)原則：醫(yī)保藥店的統(tǒng)籌管理必須提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務，滿足參保人員的用藥需求。4.統(tǒng)一管理原則：本公司對所屬的醫(yī)保藥店實行統(tǒng)一管理，確保醫(yī)保政策的貫徹執(zhí)行和醫(yī)保服務的規(guī)范運作。四、管理機構(gòu)及職責1.公司成立醫(yī)保藥店統(tǒng)籌管理領(lǐng)導小組，負責醫(yī)保藥店統(tǒng)籌管理的領(lǐng)導和決策工作。領(lǐng)導小組組長由公司總經(jīng)理擔任，副組長由分管醫(yī)保工作的副總經(jīng)理擔任，成員由公司相關(guān)部門負責人組成。2.公司醫(yī)保管理部門負責醫(yī)保藥店統(tǒng)籌管理的日常工作，包括醫(yī)保政策的宣傳和培訓、醫(yī)保藥店的資格審核和管理、醫(yī)保費用的結(jié)算和審核、醫(yī)保服務的監(jiān)督和考核等。3.醫(yī)保藥店負責本藥店的醫(yī)保服務工作，包括醫(yī)保藥品的采購和銷售、醫(yī)保費用的結(jié)算和報銷、醫(yī)保政策的宣傳和解釋等。醫(yī)保藥店應配備專職或兼職的醫(yī)保管理人員，負責本藥店的醫(yī)保管理工作。醫(yī)保藥店的設立與管理一、設立條件1.具有獨立的法人資格或營業(yè)執(zhí)照，依法取得藥品經(jīng)營許可證和醫(yī)療器械經(jīng)營許可證。2.具備與經(jīng)營規(guī)模相適應的營業(yè)場所、設備、倉儲設施和衛(wèi)生環(huán)境，營業(yè)場所面積不得少于100平方米。3.配備與經(jīng)營規(guī)模相適應的藥學技術(shù)人員，其中至少有1名執(zhí)業(yè)藥師，藥學技術(shù)人員占職工總數(shù)的比例不得低于30%。4.建立健全藥品質(zhì)量管理體系，具備藥品驗收、儲存、養(yǎng)護、銷售等管理制度和操作規(guī)程。5.按照國家有關(guān)規(guī)定，參加基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的資格審查，并取得相關(guān)資格證書。二、設立程序1.醫(yī)保藥店申請設立時，應向公司醫(yī)保管理部門提交以下材料：（1）《醫(yī)保藥店設立申請書》；（2）《藥品經(jīng)營許可證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》副本原件及復印件；（3）《營業(yè)執(zhí)照》副本原件及復印件；（4）法定代表人身份證明原件及復印件；（5）藥學技術(shù)人員資格證書原件及復印件；（6）營業(yè)場所房屋產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同原件及復印件；（7）藥品質(zhì)量管理體系文件；（8）其他相關(guān)材料。2.公司醫(yī)保管理部門收到申請材料后，應在10個工作日內(nèi)進行初審，并將初審意見和申請材料報送公司醫(yī)保藥店統(tǒng)籌管理領(lǐng)導小組。3.公司醫(yī)保藥店統(tǒng)籌管理領(lǐng)導小組收到初審意見和申請材料后，應在20個工作日內(nèi)進行審核，并將審核意見反饋給公司醫(yī)保管理部門。4.公司醫(yī)保管理部門根據(jù)公司醫(yī)保藥店統(tǒng)籌管理領(lǐng)導小組的審核意見，對符合設立條件的醫(yī)保藥店發(fā)放《醫(yī)保定點零售藥店資格證書》；對不符合設立條件的醫(yī)保藥店，應書面通知申請人并說明理由。三、變更與注銷1.醫(yī)保藥店的名稱、法定代表人、經(jīng)營范圍、經(jīng)營地址等事項發(fā)生變更時，應向公司醫(yī)保管理部門提出變更申請，并提交相關(guān)材料。公司醫(yī)保管理部門應在10個工作日內(nèi)進行初審，并將初審意見和申請材料報送公司醫(yī)保藥店統(tǒng)籌管理領(lǐng)導小組。公司醫(yī)保藥店統(tǒng)籌管理領(lǐng)導小組應在20個工作日內(nèi)進行審核，并將審核意見反饋給公司醫(yī)保管理部門。公司醫(yī)保管理部門根據(jù)公司醫(yī)保藥店統(tǒng)籌管理領(lǐng)導小組的審核意見，辦理醫(yī)保定點零售藥店資格證書的變更手續(xù)。2.醫(yī)保藥店終止經(jīng)營時，應向公司醫(yī)保管理部門提出注銷申請，并提交相關(guān)材料。公司醫(yī)保管理部門應在10個工作日內(nèi)進行初審，并將初審意見和申請材料報送公司醫(yī)保藥店統(tǒng)籌管理領(lǐng)導小組。公司醫(yī)保藥店統(tǒng)籌管理領(lǐng)導小組應在20個工作日內(nèi)進行審核，并將審核意見反饋給公司醫(yī)保管理部門。公司醫(yī)保管理部門根據(jù)公司醫(yī)保藥店統(tǒng)籌管理領(lǐng)導小組的審核意見，辦理醫(yī)保定點零售藥店資格證書的注銷手續(xù)。醫(yī)保藥品的采購與銷售一、采購管理1.醫(yī)保藥店應按照國家有關(guān)規(guī)定和公司的采購制度，從具有合法資質(zhì)的供應商采購醫(yī)保藥品。2.醫(yī)保藥店應建立健全藥品采購管理制度，明確采購流程和審批權(quán)限，加強對供應商的管理和評價，確保采購藥品的質(zhì)量和安全。3.醫(yī)保藥店應按照國家有關(guān)規(guī)定和公司的采購制度，簽訂藥品采購合同，明確藥品的品種、規(guī)格、數(shù)量、價格、質(zhì)量標準、交貨期限等事項。4.醫(yī)保藥店應建立藥品采購記錄，記錄藥品的采購日期、供應商名稱、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、價格等信息，采購記錄應保存至藥品有效期后1年，但不得少于3年。二、銷售管理1.醫(yī)保藥店應按照國家有關(guān)規(guī)定和公司的銷售制度，銷售醫(yī)保藥品。2.醫(yī)保藥店應建立健全藥品銷售管理制度，明確銷售流程和審批權(quán)限，加強對銷售藥品的管理和監(jiān)督，確保銷售藥品的質(zhì)量和安全。3.醫(yī)保藥店應按照國家有關(guān)規(guī)定和公司的銷售制度，開具銷售發(fā)票，記錄藥品的銷售日期、患者姓名、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、價格等信息，銷售記錄應保存至藥品有效期后1年，但不得少于3年。4.醫(yī)保藥店應嚴格執(zhí)行國家有關(guān)醫(yī)保藥品的銷售管理規(guī)定，不得銷售超范圍、超劑量的醫(yī)保藥品，不得將醫(yī)保藥品銷售給非參保人員。醫(yī)保費用的結(jié)算與審核一、結(jié)算方式1.醫(yī)保藥店的醫(yī)保費用結(jié)算方式分為按月結(jié)算和按季度結(jié)算兩種，具體結(jié)算方式由公司與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)商確定。2.按月結(jié)算的醫(yī)保藥店，應在每月的10日前將上月的醫(yī)保費用結(jié)算清單報送公司醫(yī)保管理部門，公司醫(yī)保管理部門應在15個工作日內(nèi)將醫(yī)保費用結(jié)算清單報送醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應在20個工作日內(nèi)完成醫(yī)保費用的結(jié)算工作。3.按季度結(jié)算的醫(yī)保藥店，應在每季度的最后一個月的10日前將本季度的醫(yī)保費用結(jié)算清單報送公司醫(yī)保管理部門，公司醫(yī)保管理部門應在15個工作日內(nèi)將醫(yī)保費用結(jié)算清單報送醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應在20個工作日內(nèi)完成醫(yī)保費用的結(jié)算工作。二、審核內(nèi)容1.醫(yī)保藥店的醫(yī)保費用結(jié)算清單應包括醫(yī)保藥品的銷售數(shù)量、銷售價格、醫(yī)保基金支付金額等信息。2.公司醫(yī)保管理部門應按照國家有關(guān)醫(yī)保政策和公司的醫(yī)保費用審核制度，對醫(yī)保藥店的醫(yī)保費用結(jié)算清單進行審核，審核內(nèi)容包括醫(yī)保藥品的銷售是否符合規(guī)定、醫(yī)保基金支付是否符合規(guī)定等。3.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應按照國家有關(guān)醫(yī)保政策和醫(yī)保費用結(jié)算辦法，對公司醫(yī)保管理部門審核后的醫(yī)保費用結(jié)算清單進行審核，審核內(nèi)容包括醫(yī)保藥品的銷售是否符合規(guī)定、醫(yī)?；鹬Ц妒欠穹弦?guī)定等。三、審核程序1.公司醫(yī)保管理部門收到醫(yī)保藥店的醫(yī)保費用結(jié)算清單后，應在5個工作日內(nèi)進行初審，并將初審意見反饋給醫(yī)保藥店。2.醫(yī)保藥店收到公司醫(yī)保管理部門的初審意見后，應在5個工作日內(nèi)進行整改，并將整改情況反饋給公司醫(yī)保管理部門。3.公司醫(yī)保管理部門收到醫(yī)保藥店的整改情況后，應在5個工作日內(nèi)進行復核，并將復核意見報送醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。4.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到公司醫(yī)保管理部門的復核意見后，應在10個工作日內(nèi)進行審核，并將審核結(jié)果反饋給公司醫(yī)保管理部門。5.公司醫(yī)保管理部門收到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的審核結(jié)果后，應在5個工作日內(nèi)將審核結(jié)果反饋給醫(yī)保藥店，并按照審核結(jié)果進行醫(yī)保費用的結(jié)算。醫(yī)保服務的監(jiān)督與考核一、監(jiān)督內(nèi)容1.醫(yī)保藥店的醫(yī)保藥品采購、銷售、庫存等情況。2.醫(yī)保藥店的醫(yī)保費用結(jié)算、報銷等情況。3.醫(yī)保藥店的醫(yī)保政策宣傳、解釋等情況。4.醫(yī)保藥店的醫(yī)保服務質(zhì)量、服務態(tài)度等情況。二、監(jiān)督方式1.日常監(jiān)督：公司醫(yī)保管理部門應定期對醫(yī)保藥店的醫(yī)保服務情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。2.專項監(jiān)督：公司醫(yī)保管理部門應根據(jù)工作需要，對醫(yī)保藥店的醫(yī)保服務情況進行專項檢查，如醫(yī)保藥品采購專項檢查、醫(yī)保費用結(jié)算專項檢查等。3.社會監(jiān)督：公司應設立舉報電話和舉報郵箱，接受社會各界對醫(yī)保藥店醫(yī)保服務情況的監(jiān)督和舉報。三、考核內(nèi)容1.醫(yī)保政策執(zhí)行情況：考核醫(yī)保藥店是否嚴格執(zhí)行國家有關(guān)醫(yī)保政策和公司的醫(yī)保管理制度。2.醫(yī)保服務質(zhì)量情況：考核醫(yī)保藥店的醫(yī)保服務質(zhì)量、服務態(tài)度等情況，如是否及時為參保人員提供醫(yī)保服務、是否存在推諉患者等情況。3.醫(yī)保費用結(jié)算情況：考核醫(yī)保藥店的醫(yī)保費用結(jié)算是否準確、是否存在違規(guī)結(jié)算等情況。4.藥品質(zhì)量管理情況：考核醫(yī)保藥店的藥品質(zhì)量管理是否規(guī)范、是否存在過期藥品等情況。四、考核方式1.日常考核：公司醫(yī)保管理部門應定期對醫(yī)保藥店的醫(yī)保服務情況進行考核，考核結(jié)果作為醫(yī)保藥店年度考核的重要依據(jù)。2.專項考核：公司醫(yī)保管理部門應根據(jù)工作需要，對醫(yī)保藥店的醫(yī)保服務情況進行專項考核，如醫(yī)保藥品采購專項考核、醫(yī)保費用結(jié)算專項考核等。專項考核結(jié)果作為醫(yī)保藥店年度考核的重要依據(jù)。3.社會考核：公司應設立社會考核評價機制，接受社會各界對醫(yī)保藥店醫(yī)保服務情況的評價和考核。社會考核結(jié)果作為醫(yī)保藥店年度考核的重要依據(jù)。五、考核結(jié)果處理1.公司醫(yī)保管理部門應根據(jù)考核結(jié)果，對醫(yī)保藥店進行獎懲。