關于護理文書管理制度總則目的為加強護理文書管理，確保護理文書的書寫規(guī)范、準確、完整、及時，提高護理質量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。適用范圍本制度適用于醫(yī)院各護理單元及相關護理人員?；驹瓌t1.依法依規(guī)原則：嚴格遵循國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)以及護理相關規(guī)范、標準。2.客觀真實原則：護理文書應如實記錄患者的護理過程和病情變化，不得偽造、篡改。3.準確及時原則：文書內容準確無誤，記錄及時，不得拖延、漏記。4.完整規(guī)范原則：各項記錄應完整無缺項，符合統(tǒng)一的格式和規(guī)范要求。5.保密原則：護理文書涉及患者隱私，應嚴格保密，防止泄露。護理文書的分類與內容體溫單1.記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，以及出入量、體重等信息。2.體溫曲線應繪制清晰，符號規(guī)范，新入院患者應在入院當日及時繪制。3.脈搏曲線與體溫曲線對應，呼吸用數字記錄，血壓記錄收縮壓/舒張壓。醫(yī)囑單1.長期醫(yī)囑單：包括患者的護理級別、飲食、用藥、治療等醫(yī)囑內容，由醫(yī)生開具，護士負責執(zhí)行和轉抄。2.臨時醫(yī)囑單：記錄醫(yī)生臨時開具的醫(yī)囑，如臨時用藥、檢查、治療等，護士應及時執(zhí)行并記錄執(zhí)行時間和簽名。3.醫(yī)囑執(zhí)行單：護士執(zhí)行醫(yī)囑后，應在醫(yī)囑執(zhí)行單上準確記錄執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等信息。護理記錄單1.一般患者護理記錄：用于記錄患者的病情觀察、護理措施及效果評價等，應根據患者實際情況及時記錄。2.危重患者護理記錄：針對危重患者，應詳細記錄患者的生命體征、病情變化、搶救過程、護理措施及效果等，記錄應及時、準確、完整。手術護理記錄單1.記錄手術患者的術前準備、術中護理、術后護理等情況，包括患者基本信息、手術名稱、手術時間、術中出血量、輸血情況、各種管道情況等。2.手術護理記錄單應在手術結束后及時完成，并由巡回護士和器械護士簽名確認。病室交班報告1.由值班護士于交班前書寫，總結本班患者的病情變化、護理重點、特殊情況等。2.交班報告應簡潔明了，重點突出，書寫順序一般為新入院患者、危重患者、手術患者、分娩患者、病情有變化患者等。護理文書的書寫規(guī)范書寫要求1.護理文書應使用藍黑墨水或碳素墨水書寫，字體工整，字跡清晰，不得涂改、刮擦、挖補。2.各項記錄應注明日期和時間，采用24小時制，具體到分鐘。3.簽名應清晰可辨，使用全名。內容規(guī)范1.體溫單：體溫：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。相鄰兩次體溫用藍線相連。物理降溫半小時后所測體溫，畫在降溫前體溫的同一縱格內，以紅“○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。脈搏：脈率以紅“●”表示，相鄰脈率用紅線相連。脈搏短絀時，相鄰脈率間用紅虛線相連，在脈率與心率兩曲線間用紅筆畫直線填滿。呼吸：呼吸次數用藍“●”表示，相鄰呼吸次數用藍線相連。血壓：收縮壓以紅斜線“/”、舒張壓以紅橫線“”表示，單位為mmHg。出入量：每24小時總結填寫一次，用藍鋼筆填寫在相應欄內。體重：入院時測量體重并記錄，以后每周至少測量一次，用藍鋼筆填寫在相應欄內。2.醫(yī)囑單：醫(yī)囑內容應準確完整，包括醫(yī)囑日期、時間、內容、醫(yī)生簽名等。長期醫(yī)囑應按規(guī)定時間轉抄，轉抄后核對無誤，執(zhí)行者簽名。臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者應及時簽名，并注明執(zhí)行時間。醫(yī)囑更改或停止時，醫(yī)生應在原醫(yī)囑上用紅筆注明“取消”字樣，并簽名，同時在新開醫(yī)囑上簽名。3.護理記錄單：一般患者護理記錄：根據病情變化及護理措施，準確記錄觀察時間、患者情況、護理措施及效果評價等內容。危重患者護理記錄：應詳細記錄患者的生命體征、病情變化、搶救過程、護理措施及效果等，記錄應具體、準確、及時。護理記錄應使用醫(yī)學術語，避免使用模糊不清、模棱兩可的語言。4.手術護理記錄單：應逐項填寫，內容準確無誤，不得遺漏。記錄應客觀真實，與手術過程及護理實際情況相符。5.病室交班報告：應重點突出，簡潔明了，避免冗長繁瑣。對新入院患者應注明入院時間、主訴、入院情況等；對危重患者應詳細報告病情變化、搶救經過及目前情況等。護理文書的審核與修改審核1.護士書寫完成的護理文書，應由責任護士進行自我審核，確保記錄準確無誤。2.護士長應定期對本科室護理文書進行檢查審核，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。3.護理部應不定期對全院護理文書進行抽查審核，對存在的問題進行匯總分析，并提出改進措施。修改1.護理文書書寫過程中發(fā)現(xiàn)錯誤，應在錯誤處畫雙橫線，在其上方書寫正確內容，并簽名、注明修改日期。2.已歸檔的護理文書原則上不得修改，如確需修改，應在原記錄處用紅筆注明“修改”字樣，并簽名、注明修改日期和原因，同時在修改處加蓋個人名章。護理文書的保管與查閱保管1.護理文書應及時整理、裝訂成冊，妥善保管。2.體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等應按規(guī)定的保存期限進行保存，一般為30年。3.手術護理記錄單、病室交班報告等應保存至患者出院后1年。4.護理文書應存放在專門的文件柜中，保持清潔、干燥，防止損壞、丟失。查閱1.因醫(yī)療、教學、科研等需要查閱護理文書時，應填寫查閱申請單，經相關部門負責人批準后，在指定地點查閱。2.查閱護理文書時，不得擅自將文書帶出指定地點，不得拆散、涂改、轉借或復印護理文書。3.涉及患者隱私的護理文書，查閱人員應嚴格保密，不得泄露患者隱私。護理文書的質量考核考核標準1.書寫規(guī)范：符合各項護理文書的書寫要求，字體工整，字跡清晰，無涂改、刮擦、挖補等現(xiàn)象。2.內容準確：記錄內容真實、客觀、準確，數據可靠，無虛假信息。3.記錄及時：各項記錄應在規(guī)定時間內完成，無拖延、漏記現(xiàn)象。4.完整無缺：護理文書各項內容完整，無缺項、漏項?？己朔椒?.護理部定期對全院護理文書進行檢查考核，采用隨機抽查的方式，抽取一定數量的護理文書進行評價。2.護士長應加強對本科室護理文書的日常檢查考核，對每份護理文書進行詳細檢查，并做好記錄。3.考核結果應納入護理人員的績效考核，與績效獎金、評優(yōu)評先等掛鉤。結果反饋與持續(xù)改進1.護理部對檢查考核結果進行匯總分析，及時向各科室反饋存在的問題，并提出改進建議。2.各