肺栓塞的概念肺栓塞（PTE）是指多種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)時所引起的一組以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為重要臨床和病理生理特性的臨床綜合征，當(dāng)栓子為血栓時，稱為肺血栓栓塞癥。大多數(shù)肺栓塞由血栓引起，也可以時脂肪、羊水、空氣等。肺栓塞的原因血栓：最常見的栓子為血栓。原發(fā)部位如下肢深靜脈為主。其他栓子：如有脂肪栓、空氣栓、羊水、寄生蟲、胎盤滋養(yǎng)層、轉(zhuǎn)移性癌、等均可引起。靜脈血栓（VTE）形成的條件。（1）血栓形成初期血栓松脆，加上纖溶系統(tǒng)的作用，故在血栓形成的最初數(shù)天發(fā)生肺栓塞的危險性最高。（2）心臟?。?）妊娠和分娩（4）其他那什么是VTE？和PTE的關(guān)系？VTE：靜脈血栓栓塞癥：血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬于靜脈回流障礙性疾病。DVT：深靜脈血栓形成PTE：肺動脈血栓栓塞癥PTE與DVT在發(fā)病機制上存在互相關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個不一樣階段的不一樣臨床體現(xiàn)。兩者合稱靜脈血栓栓塞癥(VTE)病理生理機制病理生理變化重要波及呼吸和循環(huán)兩個系統(tǒng)

重癥患者首先可發(fā)生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另首先可出現(xiàn)肺循環(huán)阻力和肺動脈壓升高、右心擴大，進而影響右心和左心功能肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)減少通氣/血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥肺栓塞病理生理－血流動力學(xué)肺血管床減少血管阻力增長肺動脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加緊血壓下降肺栓塞病理生理－神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性物質(zhì)釋放TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等神經(jīng)受體血管、氣道受體刺激呼吸困難加重心率加緊等肺動脈高壓加重肺血管通透性增長Virchow’sTriad血流滯緩

血管壁損傷

高凝狀態(tài)極高危中危/高危低危/中危創(chuàng)傷手術(shù)穿刺化學(xué)刺激心中瓣膜或置換手術(shù)留置導(dǎo)管動脈粥樣硬化妊娠期和圍產(chǎn)期下肢創(chuàng)傷或手術(shù)高齡、休克、惡性腫瘤、腎病綜合征敗血癥長期使用雌激素治療VTE--PTE的好發(fā)人群：哪些病人發(fā)生率高：腦卒中、心衰、腫瘤、骨傷房顫左心功能不全靜脈功能不全或靜脈曲張長期臥床或癱瘓腫瘤、肥胖或妊娠血栓發(fā)生常見部位

下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈肺栓塞分類1.按發(fā)病時間2.按血栓大小3.按可診斷范圍4.肺梗死5.特殊類型的肺栓塞按發(fā)病時間分類急性肺栓塞:一般不超過14天，堵塞肺動脈的是新鮮血栓。亞急性肺栓塞:發(fā)病時間超過14天，但在3個月內(nèi)者。慢性肺栓塞:時間超過3個月，肺動脈血栓已被機化。按血栓大小分類

大面積血栓所致肺栓塞微血栓所致肺栓塞按可診斷范圍分類（1）臨床隱匿性肺栓塞（2）伴有一過性某種臨床癥狀的肺栓塞（3）臨床顯性肺栓塞：①急性廣泛性肺栓塞：②急性亞廣泛性肺栓塞：③伴有肺動脈高壓的慢性肺栓塞。肺梗死分類肺梗死型非梗死型特殊類型的肺栓塞猝死型急性肺心病型：忽然呼吸困難，瀕死感，紫紺，右心衰竭，低血壓，肢端濕冷，忽然栓塞2個肺葉以上的患者。不能解釋的呼吸困難型：梗塞面積較小，是提醒死腔增長的唯一癥狀慢性反復(fù)性肺血栓栓塞按五大臨床癥候群分類肺梗死型：忽然呼吸困難、胸痛、咯血、胸膜摩擦音或胸腔積液。PTE的臨床體現(xiàn):癥狀多種多樣，但均無特異性呼吸困難--胸痛--咯血三聯(lián)癥局限性30%癥狀：呼吸困難及氣促，胸痛，暈厥，煩躁不安，驚恐，瀕死感，咯血，咳嗽，心悸等。體征：呼吸急促，心動過速，發(fā)熱，靜脈充盈或異常搏動，哮鳴音，細(xì)濕羅音，呼吸音減低，胸腔積液等對應(yīng)體征急性PTE癥狀：呼吸困難：最常見，勞力性呼吸困難，患者無其他原因解釋的進行性呼吸困難應(yīng)當(dāng)想到PTE的也許胸痛：多數(shù)為胸膜炎性疼痛；少數(shù)為胸骨下心絞痛樣胸痛發(fā)作咯血：提醒PTE，多在肺梗后24小時內(nèi)發(fā)生暈厥：常見于積極脈PTE大面積、次大面積PTE：呼吸困難、暈厥、發(fā)紺更為常見非大面積PTE：胸膜炎性胸痛多見 老式診斷PTE的“三聯(lián)癥”（呼吸困難、胸痛、咯血）同步存在者僅占20%左右常規(guī)篩選檢查:動脈血氣分析血漿D-二聚體心電圖胸部X線平片

輔助檢查：動脈血氣分析肺血管床栓塞者多出現(xiàn)低氧血癥大部分病人有低碳酸血癥也可完全正常血漿D-二聚體正常參照值為<500μｇ/Ｌ，升高提醒體內(nèi)血栓存在，D-二聚體不不小于500ug/L可以除外PE腫瘤、炎癥、感染、壞死等都可產(chǎn)生纖維蛋白，因此D-二聚體不小于500ug/L對PE的陽性預(yù)測價值較低，不能用來診斷PE心電圖竇性心動過速Ⅲ、aVF、T波倒置或V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈Qs波，但Ⅱ無Qs波，I導(dǎo)聯(lián)S波加深順鐘向轉(zhuǎn)位電軸右偏肺型P波不完全性或完全右束支傳導(dǎo)阻滯ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4胸部X線平片1、肺動脈阻塞征2、肺動脈高壓及右心擴大征3、肺組織繼發(fā)變化4、X線胸片也可“完全正常”

特殊影像學(xué)檢查超聲心動圖和周圍血管超聲檢查核素肺通氣/灌注掃描（V/Q顯像）螺旋/電子束CT肺動脈造影（CTPA）磁共振成像（MRI）肺動脈造影（PAA）

肺栓塞的心動超聲征象直接看到血栓右室擴張右室活動減弱室間隔異?；顒尤獍攴戳魉俣仍隹旆蝿用}擴張無吸氣性下腔靜脈塌陷減弱核素肺通氣/灌注顯像重要特性：肺灌注異常而肺通氣正常，即V/Q顯像不匹配肺栓塞患者肺灌注顯像影（異常）肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）肺栓塞灌注顯像與通氣顯像圖肺通氣顯像與肺灌注顯像不匹配（mismatch）灌注顯像正常可排除肺栓塞CT肺動脈造影（CTPA）CTPA直接征象為：肺動脈中充盈缺損；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；

直接征象陽性可確診PTE

CT肺動脈造影（CTPA）CTPA間接征象有：（1）胸膜增厚及胸腔積液；（2）肺內(nèi)基底貼近胸膜的多發(fā)楔形、三角形、線形和棘狀小病灶；（3）邊界不清尖端指向肺門的楔形或三角形透光度減低區(qū)；（4）肺內(nèi)實變影；（5）“馬賽克”征

磁共振成像（MRI）對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性較高；合用于碘造影劑過敏的患者肺動脈造影（PAA）肺動脈造影是目前診斷肺栓塞唯一可靠的措施（金原則）；常見征象為肺動脈及其分支充盈缺損，診斷價值最高；肺動脈截斷現(xiàn)象怎樣盡早識別PTE監(jiān)測生命體征,血氧飽和度關(guān)注生命體征重視患者的主訴定期試驗室檢查及時請會診,必要時影像學(xué)檢查如存在DVT危險原因者，出現(xiàn)突發(fā)、不明原因呼吸困難和呼吸促，胸痛、心動過速，需高度懷疑臨床分型一、急性肺血栓栓塞癥1、大面積PTE：休克、低血壓2、非大面積PTE：二、慢性肺血栓栓塞性肺動脈高壓1、肺動脈高壓2、肺心病突然出現(xiàn)的面色蒼白,發(fā)紺,大汗淋漓,暈厥咳嗽咳痰,咯血,胸痛肺部可聞及哮鳴音及干濕羅音可伴有頸靜脈怒張,肝腫大壓痛,雙下肢浮腫,立即通知醫(yī)師,確定或懷疑PTE絕對臥床吸氧建立靜脈通路心電監(jiān)護心理護理確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行抽血化驗:D二聚體檢查:CTPA,通氣/罐注掃描,下肢血管B超抗凝藥物：肝素，低分子肝素，華法林溶栓療法：鏈激酶；尿激酶；X-tPA鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛必要時做好術(shù)前準(zhǔn)備監(jiān)測生命體征及意識肺部特征血氣分析SpO2藥物的作用和副作用保持舒適保持病室安靜，減少探視，充分休息保暖，預(yù)防受涼保持大便通暢提供心理支持，重視患者的主觀感受下肢靜脈血栓的護理PTE的急救流程急性肺栓塞的治療一、急救措施

l.一般處理：宜進行重癥監(jiān)護，臥床1-2周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。

2.糾正急性右心衰竭（多巴胺等）

3.防治休克。

4.改善氧合和通氣功能吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣。二、溶栓治療1、溶栓指征：大面積PTE在2周內(nèi)2、絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血3、相對禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等。4、溶栓并發(fā)癥及注意事項：重要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為18-27％。因此應(yīng)當(dāng)注意（1）在溶栓期間應(yīng)防止作穿刺，要使用保留針頭。（2）要監(jiān)測血小板，D-二聚休，凝血酶原時間(PT)，全血凝固時間(ACT)，活化的部分疑血活酶時間APTT。（3）如有出血時予以以羥基芐胺或6-氨基已酸治療；嚴(yán)重者可補充纖維蛋白原或輸新鮮全血。5、常用溶栓藥物及抗凝藥物：(1)溶栓藥物與使用方法：①尿激酶(Urokinase)使用方法2萬u/kg溶于0.9％N.S1OOml或5％GS100ml中，2小時內(nèi)滴完。②鏈激酶：25萬IU，30min；后10萬IU/h，持續(xù)24h。③rt—PA成人用50~100mg溶于0．9％N．S100ml或5％GSl00ml中，2小時內(nèi)滴完。同步應(yīng)用肝素。三、抗凝治療：溶栓結(jié)束后，2~4小時測APTT，當(dāng)其恢復(fù)至正常對照值的2倍時，予以抗凝治療。常用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉，根據(jù)活化的部分凝血活酶時間(APTT)調(diào)整劑量。連用5—10天。

使用肝素或低分子肝索鈉1-3天后加服華法林3-5mg，qd．按照INR，PT的測定成果調(diào)整華法林用量，使PT較正常對照延長1.5—2.5倍，口服華法林抗凝治療3-6個月。并發(fā)肺動脈脈高壓和肺心病者，療程應(yīng)延長。12m或終身。四、肺動脈血栓摘除術(shù)：內(nèi)科無效、致命、溶栓抗凝禁忌五、導(dǎo)管碎解、抽吸六、濾器下腔靜脈濾器VTE的防止：基本防止物理防止藥物防止聯(lián)合應(yīng)用VTE的基本防止：急性期絕對臥床休息，患肢制動并抬高，嚴(yán)禁按摩、熱敷、冷敷，不要過度屈曲、加壓肢體。適度補液，多飲水，每天>ml術(shù)后慎用止血藥，在病情容許的狀況下盡早下床，積極功能鍛煉、被動活動防止在下肢靜脈輸液、提高穿刺技術(shù)改善生活方式：戒煙，戒酒，控制血糖，血脂等。進行必要的生化檢查：D-D聚體、出凝血時間評估腿部有無血栓形成的指征評估肢體腫脹，掌握測量的措施，觀測有無陽性體征

1、Homans征：將患者足向背側(cè)急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛，為Homans征陽性

2、測量部位：

髕骨上緣15cm

髕骨下緣10cm一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)不小于1cm即故意義。梯度壓力彈力襪（GCS）一級、二級、三級、防止，治療，治療間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）VTE的物理防止：不合用：DVT形成，下肢動脈硬化，充血性心力衰竭應(yīng)用前宜篩查禁忌，單獨防止僅合用于高危出血風(fēng)險患者風(fēng)險下降后提議與藥物聯(lián)用VTE的藥物防止：VTE？出血？需要藥物防止不能藥物防止？風(fēng)險？

個體化原則收益哪些方式？VTE的藥物防止:凝血過程VTE的藥物防止：1肝素：一般肝素低分子肝素：低分子肝素鈉，低分子肝素鈣2維生素K拮抗劑：華法林3凝血因子Ⅹα克制劑：間接克制劑：磺達肝葵鈉直接克制劑：利伐沙班，阿哌沙班，依度沙班

4凝血酶Ⅱα直接克制劑：達比加群5抗血小板匯集：阿司匹林，波立維低分子肝素的注射措施與常規(guī)皮下注射措施的區(qū)別

分類常規(guī)皮下注射法低分子肝素皮下注射法注射部位上臂三角肌附著處或大臍上下5CM，避開臍周腿外側(cè)緣及腹壁前外側(cè)輪換注射部位，間隔2CM進針角度30～40度垂直進針注射時間無特殊規(guī)定10～15秒針管排氣需排出針管內(nèi)氣體不需排出針管內(nèi)氣體注射措施不需捏起皮膚呈皺折需捏起皮膚呈皺折直到注射完畢（捏起5-6CM）拔針后按壓可按壓半晌不可用力按壓，以皮膚下陷1CM為宜時間10-15分鐘注意：1.該藥物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和青紫.2.左右交替，有利藥物吸取不易引起瘀斑。3.嚴(yán)禁肌肉注射—可引起肌肉血腫。低分子肝素VTE的藥物防止：理想的抗凝藥物：起效快半衰期長使用以便副作用小不需要監(jiān)測價格合理目前抗凝藥物：起效最快？肝素半衰期長？利伐沙班使用以便？利伐沙班易受藥物、食物影響？華法林價格最有優(yōu)勢？華法林華法林-目前國內(nèi)外最常用的長期有效抗凝藥監(jiān)測國際原則化比值(INR)影響藥效的飲食其他注意事項華法林的初始服用劑量為2.5mg(1片),持續(xù)服用3天后,第4天開始檢測INR，隨時調(diào)整用藥劑量,INR維持在2.0～3.0能減少藥效的食品：富含維生素K的食物，如酸奶酪、豬肝、蛋黃、豆類、胡蘿卜、西紅柿、大豆油、魚肝油、海藻類、西蘭花、青椒、大蒜、生姜、花菜、綠葉蔬菜（菠菜、油菜、紫花苜蓿、生菜、包心菜）及梨、蘋果、桃、桔子、獼猴桃等。

能增強藥效的食品:如大蒜、魚油、葡萄柚、芒果、木瓜。1.觀測有無出血征象。2.防止劇烈運動，維持血壓穩(wěn)定。3.如需進行有創(chuàng)的檢查和治療時，應(yīng)及時告知醫(yī)生服藥狀況。4.定期復(fù)查血凝指標(biāo)，門診隨訪?？鼓幬锏慕^對禁忌癥：近期有活動性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴(yán)重頭顱外傷急性脊髓損傷血小板低于20^109/L肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素抗凝藥物相對禁忌癥既往顱內(nèi)出血既往胃腸道出血急性顱內(nèi)損傷類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病血小板減少至(20-100)^109/L抗凝藥物使用注意事項遵照闡明書使用藥物防止過程中不能換用不推薦聯(lián)合用藥關(guān)注肝、腎功能椎管內(nèi)血腫少見，后果嚴(yán)重。不提議單的應(yīng)用低劑量一般肝素，阿司匹林，右旋糖酐有高出血風(fēng)險的，提議物理防止。成人用藥，遠(yuǎn)離小朋友（華法林除外）。肺栓塞的護理評估一般護理親密觀測動態(tài)病情溶栓護理心理護理病史搜集危險原因分析理解肺栓塞的癥狀和體征一般護理絕對臥床2-3周，45°半臥位或健側(cè)臥位有效制動

防止胸腹壓增長的原因建立靜脈通道