外傷青島保障管理辦法總則目的與依據(jù)為了加強外傷保障管理，規(guī)范外傷保障服務行為，保障青島市居民在遭受外傷時能夠得到及時、有效的救治和合理的經(jīng)濟補償，根據(jù)國家相關法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)標準以及青島市的實際情況，特制定本辦法。適用范圍本辦法適用于青島市行政區(qū)域內(nèi)各類外傷保障活動，包括但不限于社會醫(yī)療保險中的外傷保障、商業(yè)保險的外傷保障以及政府主導的特定外傷救助項目等。參與外傷保障的醫(yī)療機構(gòu)、保險機構(gòu)、參保人員以及相關管理部門均應遵守本辦法。管理原則外傷保障管理遵循公平、公正、公開的原則，確保外傷患者能夠獲得平等的保障待遇。同時，堅持預防為主、防治結(jié)合的方針，注重外傷的預防和康復工作。在保障過程中，嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)和行業(yè)標準，保障資金的安全、合理使用。外傷保障的界定與范圍外傷的定義本辦法所稱外傷，是指因各種意外因素導致的身體損傷，包括但不限于交通事故、工傷事故、自然災害、暴力傷害、運動損傷等造成的皮膚、骨骼、肌肉、內(nèi)臟等部位的損傷。保障范圍1.基本醫(yī)療費用：包括外傷患者在醫(yī)療機構(gòu)接受診斷、治療、檢查、檢驗、藥品、手術、護理等所產(chǎn)生的符合醫(yī)保目錄和相關規(guī)定的費用。2.康復費用：對于因外傷導致身體功能障礙需要進行康復治療的患者，其康復治療費用在規(guī)定范圍內(nèi)給予保障。康復治療項目包括物理治療、作業(yè)治療、言語治療、康復護理等。3.輔助器具費用：因外傷導致身體殘疾需要配置輔助器具的，如輪椅、假肢、矯形器等，按照相關規(guī)定給予一定比例的費用報銷。4.特殊情況的保障：對于一些重大外傷事故，如群體性外傷事件、突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的外傷患者，政府將根據(jù)實際情況制定特殊的保障政策，確?；颊叩玫郊皶r救治。不予保障的情形1.故意自傷、自殘行為導致的外傷。2.因違法犯罪行為導致的外傷。3.醉酒、吸毒等行為導致的外傷。4.戰(zhàn)爭、軍事行動等不可抗力因素導致的外傷，但政府另有規(guī)定的除外。5.已由其他第三方承擔賠償責任的外傷。醫(yī)療機構(gòu)的職責與管理醫(yī)療機構(gòu)的準入與退出1.準入條件：具備合法的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，擁有相應的醫(yī)療技術人員和設備，能夠開展外傷救治和相關服務。醫(yī)療機構(gòu)應建立健全外傷保障管理制度，嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策和相關規(guī)定。2.申請與審批：符合準入條件的醫(yī)療機構(gòu)可向醫(yī)保管理部門提出申請，提交相關材料。醫(yī)保管理部門對申請材料進行審核，并進行實地考察。經(jīng)審核合格的醫(yī)療機構(gòu)，納入外傷保障定點醫(yī)療機構(gòu)范圍。3.退出機制：對于違反醫(yī)保政策、服務質(zhì)量差、存在欺詐行為等不符合要求的醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)保管理部門有權取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格，并向社會公布。醫(yī)療服務規(guī)范1.外傷診斷與治療：醫(yī)療機構(gòu)應按照國家和地方的臨床診療規(guī)范和技術操作標準，對外傷患者進行準確診斷和合理治療。不得過度檢查、過度治療，避免不必要的醫(yī)療費用支出。2.費用結(jié)算與管理：醫(yī)療機構(gòu)應嚴格執(zhí)行醫(yī)保費用結(jié)算制度，及時、準確地向醫(yī)保管理部門報送外傷患者的費用信息。對于醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的費用，按照規(guī)定的結(jié)算方式與醫(yī)保管理部門進行結(jié)算。3.信息報送與管理：醫(yī)療機構(gòu)應建立外傷患者信息管理系統(tǒng)，及時、準確地記錄患者的基本信息、病情診斷、治療過程、費用支出等信息，并按照要求向醫(yī)保管理部門和相關部門報送。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督1.醫(yī)保管理部門和衛(wèi)生健康部門將定期對定點醫(yī)療機構(gòu)的外傷保障服務質(zhì)量進行監(jiān)督檢查。檢查內(nèi)容包括醫(yī)療服務規(guī)范執(zhí)行情況、費用控制情況、信息報送情況等。2.建立醫(yī)療質(zhì)量評價機制，對醫(yī)療機構(gòu)的外傷救治水平、服務質(zhì)量等進行綜合評價。評價結(jié)果將作為醫(yī)療機構(gòu)年度考核和醫(yī)保費用結(jié)算的重要依據(jù)。保險機構(gòu)的職責與管理保險產(chǎn)品的設計與銷售1.保險機構(gòu)應根據(jù)市場需求和風險狀況，設計合理的外傷保障保險產(chǎn)品。保險產(chǎn)品的條款應明確保障范圍、保險金額、理賠條件、免責條款等內(nèi)容，確保消費者能夠清楚了解保險權益和義務。2.保險機構(gòu)在銷售外傷保障保險產(chǎn)品時，應遵守相關法律法規(guī)和監(jiān)管要求，如實向消費者介紹產(chǎn)品信息，不得進行虛假宣傳和誤導銷售。理賠服務管理1.保險機構(gòu)應建立快速理賠機制，簡化理賠流程，提高理賠效率。對于符合理賠條件的外傷案件，應在規(guī)定時間內(nèi)完成理賠審核和賠付工作。2.加強理賠調(diào)查工作，對于可疑的外傷案件，應進行深入調(diào)查核實，防止保險欺詐行為的發(fā)生。保險機構(gòu)有權要求被保險人提供相關證明材料，并對材料的真實性進行審核。3.建立理賠信息管理系統(tǒng)，及時記錄和統(tǒng)計理賠案件信息，為保險產(chǎn)品的優(yōu)化和風險管理提供數(shù)據(jù)支持。資金管理與風險控制1.保險機構(gòu)應加強外傷保障資金的管理，確保資金安全、合理使用。按照規(guī)定提取各項準備金，保證有足夠的資金用于理賠支付。2.建立風險評估和預警機制，對保險業(yè)務的風險狀況進行實時監(jiān)測和評估。根據(jù)風險評估結(jié)果，及時調(diào)整保險費率、保險條款等，有效控制經(jīng)營風險。參保人員的權利與義務參保人員的權利1.依法享有外傷保障待遇的權利。參保人員在遭受外傷后，按照規(guī)定的程序和條件，可獲得相應的醫(yī)療費用報銷、康復治療費用補助等保障待遇。2.對醫(yī)保政策和保險產(chǎn)品有知情權。參保人員有權了解外傷保障的相關政策、保險條款、理賠流程等信息，保險機構(gòu)和醫(yī)保管理部門應提供必要的咨詢服務。3.對醫(yī)療機構(gòu)和保險機構(gòu)的服務質(zhì)量有監(jiān)督權。參保人員有權對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務質(zhì)量、保險機構(gòu)的理賠服務質(zhì)量等進行監(jiān)督和投訴。參保人員的義務1.按時足額繳納醫(yī)保費用或保險費。參保人員應按照規(guī)定的時間和標準繳納相關費用，否則將影響其享受外傷保障待遇。2.遵守醫(yī)保政策和保險條款規(guī)定。參保人員在就醫(yī)和理賠過程中，應遵守醫(yī)保政策和保險條款的相關規(guī)定，如實提供個人信息和病情資料，不得進行欺詐行為。3.配合醫(yī)療機構(gòu)和保險機構(gòu)的工作。參保人員在就醫(yī)和理賠過程中，應積極配合醫(yī)療機構(gòu)的治療和檢查工作，按照保險機構(gòu)的要求提供相關證明材料。外傷保障的監(jiān)督與管理政府部門的監(jiān)督職責1.醫(yī)保管理部門負責外傷保障政策的制定、組織實施和監(jiān)督管理工作。對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和保險機構(gòu)的外傷保障服務進行監(jiān)督檢查，確保醫(yī)?；鸬陌踩⒑侠硎褂?。2.衛(wèi)生健康部門負責醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督工作。指導醫(yī)療機構(gòu)提高外傷救治水平和服務質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為。3.金融監(jiān)管部門負責對保險機構(gòu)的經(jīng)營活動進行監(jiān)督管理。規(guī)范保險機構(gòu)的保險產(chǎn)品設計、銷售和理賠服務行為，維護保險市場秩序。社會監(jiān)督1.建立社會監(jiān)督機制，鼓勵社會各界對外傷保障工作進行監(jiān)督。設立舉報投訴電話和郵箱，接受群眾的舉報和投訴。2.定期向社會公布外傷保障工作的相關信息，包括醫(yī)保政策調(diào)整情況、定點醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量評價結(jié)果、保險機構(gòu)理賠情況等，接受社會公眾的監(jiān)督和評價。法律責任醫(yī)療機構(gòu)的法律責任1.醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)保政策和相關規(guī)定，存在過度檢查、過度治療、虛報費用等行為的，醫(yī)保管理部門將責令其限期整改，并按照規(guī)定給予相應的處罰。情節(jié)嚴重的，取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格。2.醫(yī)療機構(gòu)存在欺詐行為，騙取醫(yī)?；鸹虮ｋU資金的，除追回被騙取的資金外，還將依法追究相關人員的法律責任。保險機構(gòu)的法律責任1.保險機構(gòu)違反保險法律法規(guī)和監(jiān)管要求，存在虛假宣傳、誤導銷售、拖延理賠等行為的，金融監(jiān)管部門將責令其限期整改，并按照規(guī)定給予相應的處罰。2.保險機構(gòu)存在保險欺詐行為，騙取保險費或惡意拒賠的，將依法追究其法律責任。參保人員的法律責任