哈爾濱醫(yī)保醫(yī)師管理辦法一、總則（一）目的為加強哈爾濱市醫(yī)療保險醫(yī)師服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療保障基金使用效率，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國家、省有關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療保險政策規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于在哈爾濱市行政區(qū)域內(nèi)，經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門注冊，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書，并在醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)）執(zhí)業(yè)，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師。（三）基本原則1.依法管理原則。嚴(yán)格依據(jù)國家法律法規(guī)和醫(yī)療保險政策，對醫(yī)保醫(yī)師進行規(guī)范管理。2.屬地管理原則。醫(yī)保醫(yī)師管理工作實行屬地化管理，由各級醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)組織實施。3.動態(tài)考核原則。建立醫(yī)保醫(yī)師考核評價機制，實行動態(tài)管理，促進醫(yī)保醫(yī)師不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。二、醫(yī)保醫(yī)師資格管理（一）資格申請1.符合本辦法適用范圍的醫(yī)師，可向所在定點醫(yī)療機構(gòu)提出醫(yī)保醫(yī)師資格申請。2.申請時需提交以下材料：《哈爾濱市醫(yī)保醫(yī)師資格申請表》；醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)證書原件及復(fù)印件；醫(yī)師個人承諾書。（二）資格審核1.定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)對申請醫(yī)保醫(yī)師資格的人員進行初審，審核通過后報同級醫(yī)療保障部門。2.醫(yī)療保障部門對上報的申請材料進行復(fù)審，符合條件的，授予醫(yī)保醫(yī)師資格，并發(fā)放《哈爾濱市醫(yī)保醫(yī)師資格證書》。（三）資格有效期醫(yī)保醫(yī)師資格有效期為[X]年。有效期屆滿前[X]個月，醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)向所在定點醫(yī)療機構(gòu)提出延續(xù)申請，經(jīng)審核合格后，予以延續(xù)注冊。三、醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)規(guī)范（一）診療服務(wù)要求1.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。2.認(rèn)真核對參保人員身份，確保人證相符，防止冒名就醫(yī)。3.按照醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，準(zhǔn)確記錄診療信息，填寫醫(yī)療文書，不得偽造、篡改、隱匿、銷毀醫(yī)療文書及有關(guān)資料。（二）醫(yī)保政策告知1.醫(yī)保醫(yī)師在診療過程中，應(yīng)向參保人員告知醫(yī)療保險政策、就醫(yī)流程、報銷范圍、報銷比例等相關(guān)信息。2.積極引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)，優(yōu)先選擇基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。（三）醫(yī)療費用控制1.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)，控制醫(yī)療費用不合理增長。2.不得分解住院、掛床住院，不得推諉、拒治參?；颊摺?.嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得將不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員提前出院。四、醫(yī)保醫(yī)師考核管理（一）考核組織1.市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)組織全市醫(yī)保醫(yī)師考核工作的指導(dǎo)和監(jiān)督。2.區(qū)、縣（市）醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師考核的具體實施。3.定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)對本機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師進行日?？己耍⑾蛲夅t(yī)療保障部門報送考核結(jié)果。（二）考核內(nèi)容1.職業(yè)道德。包括遵守法律法規(guī)、廉潔行醫(yī)、尊重患者權(quán)益等情況。2.業(yè)務(wù)水平。主要考核醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、專業(yè)技能、醫(yī)療文書書寫等。3.醫(yī)保管理。涵蓋執(zhí)行醫(yī)保政策、費用控制、信息系統(tǒng)操作等方面。（三）考核方式1.日?？己?。定點醫(yī)療機構(gòu)每月對醫(yī)保醫(yī)師進行考核，考核結(jié)果報同級醫(yī)療保障部門備案。2.年度考核。區(qū)、縣（市）醫(yī)療保障部門每年對本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師進行年度考核，考核結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個等次。（四）考核結(jié)果應(yīng)用1.對考核優(yōu)秀的醫(yī)保醫(yī)師，給予表彰和獎勵。2.對考核合格的醫(yī)保醫(yī)師，繼續(xù)享受醫(yī)保醫(yī)師資格。3.對考核不合格的醫(yī)保醫(yī)師，視情節(jié)輕重給予警告、暫停醫(yī)保醫(yī)師資格[X]個月至[X]年的處理；情節(jié)嚴(yán)重的，取消醫(yī)保醫(yī)師資格。五、醫(yī)保醫(yī)師監(jiān)督管理（一）投訴舉報處理1.設(shè)立醫(yī)保醫(yī)師投訴舉報電話和郵箱，接受參保人員、社會各界對醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為的投訴舉報。2.醫(yī)療保障部門接到投訴舉報后，應(yīng)及時進行調(diào)查核實，對經(jīng)查實的違規(guī)行為，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。（二）違規(guī)行為處理1.醫(yī)保醫(yī)師有下列違規(guī)行為之一的，由醫(yī)療保障部門責(zé)令改正，追回違規(guī)費用，視情節(jié)輕重給予警告、暫停醫(yī)保醫(yī)師資格[X]個月至[X]年的處理；情節(jié)嚴(yán)重的，取消醫(yī)保醫(yī)師資格，并依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任：違反診療服務(wù)規(guī)范，過度醫(yī)療、分解住院、掛床住院等；偽造、篡改、隱匿、銷毀醫(yī)療文書及有關(guān)資料；誘導(dǎo)、協(xié)助參保人員冒名就醫(yī)；違反醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定；其他違反醫(yī)療保險政策規(guī)定的行為。2.定點醫(yī)療機構(gòu)未履行對醫(yī)保醫(yī)師管理職責(zé)，導(dǎo)致醫(yī)保醫(yī)師出現(xiàn)違規(guī)行為的，由醫(yī)療保障部門責(zé)令限期整改；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其醫(yī)保服務(wù)協(xié)議[X]個月至[X]年。六、信息管理（一）醫(yī)保醫(yī)師信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立全市統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師資格申請、審核、考核、監(jiān)督等工作的信息化管理。2.醫(yī)保醫(yī)師信息系統(tǒng)應(yīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)療保險信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，實時共享醫(yī)保醫(yī)師相關(guān)信息。（二）信息維護與更新1.醫(yī)保醫(yī)師信息發(fā)生變更的，應(yīng)及時向所在定點醫(yī)療機構(gòu)報告，并由定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保醫(yī)師信息系統(tǒng)中進行更新。2.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對醫(yī)保醫(yī)師信息進行核對，確保信息準(zhǔn)確無誤。七、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)1.醫(yī)療保障部門定期組織醫(yī)保醫(yī)師業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)療保險政策法規(guī)、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保費用控制等。2.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對本機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師的日常培訓(xùn)，提高醫(yī)保醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平和醫(yī)保管理能力。（二）宣傳1.醫(yī)療保障部門通過多種渠道，廣泛宣傳醫(yī)保醫(yī)師管理辦法及相關(guān)政策，提高參保人員和社會各界對醫(yī)保醫(yī)師管理工作的知曉度和參與度。