元陽縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法一、總則（一）目的為了加強(qiáng)元陽縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，根據(jù)國家和省有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)及政策規(guī)定，結(jié)合本縣實(shí)際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于元陽縣行政區(qū)域內(nèi)所有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人。（三）基本原則1.保障基本：醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)保障參保人員的基本醫(yī)療需求，確保其能夠獲得必要的醫(yī)療服務(wù)。2.公平公正：遵循公平、公正、公開的原則，確保參保人員在享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇方面的平等權(quán)利。3.收支平衡：醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和使用應(yīng)保持收支平衡，確?；鸬目沙掷m(xù)性。4.屬地管理：醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理，由元陽縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理（一）基金籌集1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位按照國家規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人按照本人工資收入的一定比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)基數(shù)和比例根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定適時(shí)調(diào)整。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人繳納和政府補(bǔ)貼組成。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定確定，并適時(shí)調(diào)整。政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和財(cái)政狀況等因素確定。（二）基金管理1.基金專戶管理：醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。2.基金預(yù)決算：醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國家和省有關(guān)規(guī)定，編制年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算，報(bào)財(cái)政部門審核，經(jīng)政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。3.基金財(cái)務(wù)制度：醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家財(cái)務(wù)制度，建立健全財(cái)務(wù)管理制度，規(guī)范基金收支核算。4.基金監(jiān)督：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理，建立健全基金監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)基金收支、管理情況進(jìn)行檢查，確?；鸢踩?。（三）基金支付1.支付范圍：醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。2.支付方式：醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付方式根據(jù)不同的結(jié)算方式確定，包括按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等。3.起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例支付。起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例根據(jù)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和費(fèi)用類別確定。4.最高支付限額：醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)定最高支付限額，參保人員在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，超過最高支付限額以上的部分，由個(gè)人負(fù)擔(dān)或通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等方式解決。三、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理1.定點(diǎn)資格申請(qǐng)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿向元陽縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)資格申請(qǐng)，并提交相關(guān)材料。2.資格審核：醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行資格審核，審核內(nèi)容包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本條件、醫(yī)療服務(wù)能力、管理制度等。3.簽訂服務(wù)協(xié)議：經(jīng)審核合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。4.日常監(jiān)督管理：醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行日常監(jiān)督管理，定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制等情況進(jìn)行考核評(píng)估。（二）定點(diǎn)零售藥店管理1.定點(diǎn)資格申請(qǐng)：零售藥店自愿向元陽縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)資格申請(qǐng)，并提交相關(guān)材料。2.資格審核：醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)定點(diǎn)的零售藥店進(jìn)行資格審核，審核內(nèi)容包括藥店的基本條件、藥品經(jīng)營管理、管理制度等。3.簽訂服務(wù)協(xié)議：經(jīng)審核合格的零售藥店，與醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。4.日常監(jiān)督管理：醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)零售藥店的藥品銷售行為進(jìn)行日常監(jiān)督管理，定期對(duì)藥店的服務(wù)質(zhì)量、藥品管理等情況進(jìn)行考核評(píng)估。（三）醫(yī)療服務(wù)管理1.診療項(xiàng)目管理：醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄，明確哪些診療項(xiàng)目屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照診療項(xiàng)目目錄提供醫(yī)療服務(wù)。2.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督管理，建立健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核評(píng)價(jià)機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查評(píng)估。3.醫(yī)療費(fèi)用控制：醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控和管理，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低醫(yī)療成本。四、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇管理（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇1.門診待遇參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人賬戶支付；個(gè)人賬戶不足支付的，由個(gè)人現(xiàn)金支付。參保人員符合規(guī)定的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定的支付比例由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。2.住院待遇參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例支付。參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)的，應(yīng)按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，其醫(yī)療費(fèi)用按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇1.門診待遇參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定的比例由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。參保人員符合規(guī)定的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定的支付比例由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。2.住院待遇參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例支付。參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)的，應(yīng)按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，其醫(yī)療費(fèi)用按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。（三）待遇調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)待遇根據(jù)國家和省有關(guān)政策規(guī)定以及本縣經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平適時(shí)調(diào)整。調(diào)整方案由醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)提出，報(bào)縣政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。五、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理（一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)1.負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付。2.負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的協(xié)議管理。3.負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的審核和支付。4.負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的建設(shè)和管理。5.負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳和咨詢服務(wù)。（二）經(jīng)辦流程1.參保登記：用人單位和個(gè)人按照規(guī)定辦理參保登記手續(xù)，提交相關(guān)材料。2.費(fèi)用申報(bào)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店按照規(guī)定向醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用。3.費(fèi)用審核：醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括費(fèi)用的真實(shí)性、合理性、合規(guī)性等。4.費(fèi)用支付：經(jīng)審核合格的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的支付方式和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。（三）信息管理1.建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的信息化管理。2.加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息安全管理，確保參保人員信息的安全和保密。3.定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，提高信息系統(tǒng)的運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量。六、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強(qiáng)對(duì)工作人員的管理和監(jiān)督。2.定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理情況進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。（二）外部監(jiān)督1.接受財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供有關(guān)資料。2.建立健全社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，鼓勵(lì)參保人員、社會(huì)組織等對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作進(jìn)行監(jiān)督，及時(shí)處理群眾舉報(bào)和投訴。（三）違規(guī)處理1.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和參保人員違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為，按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。2.對(duì)違規(guī)行為情節(jié)嚴(yán)重的，取消定