北京醫(yī)保開(kāi)藥管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)北京市醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)?！保╅_(kāi)藥管理，規(guī)范醫(yī)?；鹗褂?，保障參保人員合理用藥權(quán)益，根據(jù)國(guó)家及北京市相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于北京市行政區(qū)域內(nèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類人員（以下簡(jiǎn)稱“參保人員”），以及為參保人員提供醫(yī)保藥品服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）和定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱“零售藥店”）。（三）基本原則1.保障基本：以保障參保人員基本醫(yī)療用藥需求為首要目標(biāo)，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩?.合理規(guī)范：嚴(yán)格遵循臨床診療規(guī)范和醫(yī)保用藥規(guī)定，規(guī)范開(kāi)藥行為。3.公開(kāi)透明：醫(yī)保開(kāi)藥管理政策、流程、標(biāo)準(zhǔn)等向社會(huì)公開(kāi)，接受各方監(jiān)督。4.動(dòng)態(tài)調(diào)整：根據(jù)醫(yī)保政策變化、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和臨床用藥需求，適時(shí)調(diào)整管理辦法。二、醫(yī)保藥品目錄管理（一）目錄制定與調(diào)整1.北京市醫(yī)保藥品目錄依據(jù)國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，結(jié)合本市實(shí)際情況進(jìn)行制定和調(diào)整。2.醫(yī)保部門(mén)定期開(kāi)展醫(yī)保藥品目錄評(píng)估工作，根據(jù)藥品臨床價(jià)值、費(fèi)用效益比、醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ纫蛩兀岢瞿夸浾{(diào)整建議。3.目錄調(diào)整廣泛征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、參保人員、專家學(xué)者及相關(guān)部門(mén)意見(jiàn)，經(jīng)公示后確定并發(fā)布。（二）目錄分類與支付1.醫(yī)保藥品目錄分為甲類目錄和乙類目錄。甲類目錄藥品為臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價(jià)格低的藥品，按規(guī)定全額納入醫(yī)保支付范圍。2.乙類目錄藥品為可供臨床治療選擇使用、療效好、同類藥品中比甲類目錄藥品價(jià)格略高的藥品，參保人員使用時(shí)需先自付一定比例，再按醫(yī)保規(guī)定支付。3.醫(yī)保部門(mén)根據(jù)醫(yī)?；疬\(yùn)行情況和醫(yī)療需求，適時(shí)調(diào)整甲、乙類目錄藥品范圍及支付比例。三、參保人員開(kāi)藥管理（一）就醫(yī)開(kāi)藥1.參保人員應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，憑醫(yī)保憑證掛號(hào)、就診、繳費(fèi)、取藥。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照臨床診療規(guī)范和醫(yī)保用藥規(guī)定，為參保人員合理開(kāi)具藥品。嚴(yán)格掌握用藥指征，優(yōu)先選擇醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，確需使用目錄外藥品的，應(yīng)履行告知義務(wù)，并經(jīng)參保人員或其家屬簽字同意。3.門(mén)診開(kāi)藥一般不超過(guò)7日用量；急診一般不超過(guò)3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生注明理由，門(mén)診處方量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但最長(zhǎng)不超過(guò)2周用量。（二）外配處方1.參保人員因病情需要，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開(kāi)具外配處方后，可到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。2.外配處方應(yīng)符合醫(yī)保規(guī)定，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加蓋外購(gòu)專用章，并注明患者姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等信息。3.定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格審核外配處方，對(duì)符合規(guī)定的予以配藥、結(jié)算，同時(shí)做好處方留存和醫(yī)保費(fèi)用上傳工作。（三）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)開(kāi)藥1.參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的參保人員，在享受護(hù)理服務(wù)期間，因病情需要使用的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，按照長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人員護(hù)理需求和醫(yī)囑，為其合理配備藥品，并做好藥品使用記錄和費(fèi)用結(jié)算工作。四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)藥管理（一）藥品采購(gòu)與供應(yīng)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保藥品目錄，制定藥品采購(gòu)計(jì)劃，優(yōu)先采購(gòu)和使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。2.建立健全藥品供應(yīng)保障機(jī)制，確保藥品及時(shí)供應(yīng)，滿足臨床用藥需求。加強(qiáng)藥品庫(kù)存管理，防止藥品積壓、過(guò)期、失效等情況發(fā)生。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)簽訂藥品質(zhì)量保證協(xié)議，嚴(yán)格把控藥品采購(gòu)渠道，確保藥品質(zhì)量安全。（二）開(kāi)藥行為規(guī)范1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部開(kāi)藥管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生開(kāi)藥行為的管理和監(jiān)督。定期組織醫(yī)生參加醫(yī)保政策和臨床用藥培訓(xùn)，提高合理用藥水平。2.醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照臨床診療規(guī)范和醫(yī)保用藥規(guī)定開(kāi)藥，不得超量、超療程、重復(fù)開(kāi)藥，不得分解住院、掛床住院等騙取醫(yī)?；鹦袨?。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立開(kāi)藥審核機(jī)制，對(duì)醫(yī)生開(kāi)具的處方進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核藥品使用的合理性、醫(yī)保報(bào)銷范圍等。對(duì)不符合規(guī)定的處方，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行修改。（三）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保部門(mén)規(guī)定的結(jié)算周期和方式，及時(shí)上傳醫(yī)保費(fèi)用信息，辦理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。2.醫(yī)保部門(mén)定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行審核，對(duì)審核發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通核實(shí)，并按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處理。五、零售藥店開(kāi)藥管理（一）藥品質(zhì)量管理1.零售藥店應(yīng)嚴(yán)格遵守藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范，建立健全藥品質(zhì)量管理制度，確保藥品質(zhì)量安全。2.配備與經(jīng)營(yíng)規(guī)模相適應(yīng)的藥學(xué)技術(shù)人員，負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量管理、處方審核調(diào)配等工作。3.加強(qiáng)藥品采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、陳列、銷售等環(huán)節(jié)管理，定期對(duì)藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)檢查，確保藥品質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)要求。（二）處方審核與配藥1.零售藥店應(yīng)嚴(yán)格審核外配處方，對(duì)處方的合法性、真實(shí)性、有效性進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括處方醫(yī)師簽名、簽章、處方日期、患者姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等。2.對(duì)符合規(guī)定的外配處方，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地調(diào)配藥品，并向患者提供用藥指導(dǎo)。對(duì)不符合規(guī)定的處方，應(yīng)拒絕調(diào)配，并及時(shí)告知患者到原開(kāi)具處方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行修改。3.零售藥店應(yīng)建立處方留存制度，處方保存期限按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（三）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算1.零售藥店應(yīng)按照醫(yī)保部門(mén)規(guī)定的結(jié)算周期和方式，及時(shí)上傳醫(yī)保費(fèi)用信息，辦理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。2.醫(yī)保部門(mén)定期對(duì)零售藥店醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行審核，對(duì)審核發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)與零售藥店溝通核實(shí)，并按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處理。六、醫(yī)保監(jiān)管與考核（一）監(jiān)管措施1.醫(yī)保部門(mén)建立健全醫(yī)保開(kāi)藥監(jiān)管機(jī)制，通過(guò)智能監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)檢查、數(shù)據(jù)分析等方式，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店醫(yī)保開(kāi)藥行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和定期檢查。2.加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)的協(xié)同合作，形成監(jiān)管合力，共同打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為。3.暢通投訴舉報(bào)渠道，接受社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保開(kāi)藥違規(guī)行為的舉報(bào)。對(duì)經(jīng)查實(shí)的違規(guī)行為，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。（二）考核評(píng)價(jià)1.醫(yī)保部門(mén)制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店醫(yī)保開(kāi)藥管理考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，定期對(duì)其醫(yī)保開(kāi)藥管理工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。2.考核評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц丁⒍c(diǎn)資格續(xù)簽等掛鉤。對(duì)考核優(yōu)秀的，給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)考核不合格的，責(zé)令限期整改，整改仍不合格的，取消其定點(diǎn)資格。七、信息管理與服務(wù)（一）醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)保部門(mén)建立完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保開(kāi)藥信息的實(shí)時(shí)采集、傳輸、存儲(chǔ)和分析，為醫(yī)保管理提供數(shù)據(jù)支持。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店應(yīng)按照醫(yī)保部門(mén)要求，接入醫(yī)保信息系統(tǒng)，并確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行和數(shù)據(jù)安全。（二）信息查詢與服務(wù)1.醫(yī)保部門(mén)通過(guò)官方網(wǎng)站、手機(jī)APP等渠道，為參保人員提供醫(yī)保藥品目錄查詢、個(gè)人開(kāi)藥記錄查詢等服