一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025特發(fā)性血小板減少性紫癜護(hù)理課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊盡頭病房里那個(gè)反復(fù)揉著鼻出血的年輕女孩，我總想起剛?cè)胄袝r(shí)帶教老師說(shuō)的話(huà)：“特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）的護(hù)理，不是簡(jiǎn)單的‘止血’，是用專(zhuān)業(yè)和溫度，幫患者守住生活的底氣?！盜TP，這個(gè)被稱(chēng)為“沉默的出血病”的自身免疫性疾病，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，尤其在兒童和育齡期女性中高發(fā)。我所在的血液科，每年接診的ITP患者不下百例——有剛上小學(xué)就反復(fù)出現(xiàn)瘀斑的孩子，有因牙齦出血不敢笑的職場(chǎng)女性，還有因消化道出血緊急入院的老年患者。他們的共同點(diǎn)是：血小板計(jì)數(shù)低下（常＜100×10^9/L），出血風(fēng)險(xiǎn)如懸頂之劍；而更棘手的是，疾病的反復(fù)發(fā)作、激素治療的副作用、對(duì)未來(lái)的不確定，讓許多人陷入“身體出血”與“心理出血”的雙重困境。前言作為臨床護(hù)理工作者，我們的角色早已超越“執(zhí)行醫(yī)囑”：從發(fā)現(xiàn)皮膚針尖樣出血點(diǎn)的敏銳，到安撫患者“我是不是快不行了”的慌亂；從指導(dǎo)患者用軟毛牙刷的細(xì)節(jié)，到教會(huì)家屬識(shí)別顱內(nèi)出血前兆的關(guān)鍵——每一步，都在為患者搭建從“帶病生存”到“有質(zhì)量生存”的橋梁。接下來(lái)，我將結(jié)合臨床真實(shí)病例，與大家分享ITP護(hù)理的全流程思考。02病例介紹病例介紹記得去年冬天收治的一位32歲女性患者李女士，她的故事很能體現(xiàn)ITP的典型特征。主訴：“反復(fù)皮膚瘀斑3個(gè)月，加重伴鼻出血1天。”李女士是幼兒園老師，3個(gè)月前發(fā)現(xiàn)雙下肢散在瘀點(diǎn)，以為是“磕碰”未在意；2個(gè)月前月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)至12天（平時(shí)5-7天），在社區(qū)醫(yī)院查血常規(guī)提示血小板38×10^9/L（正常100-300×10^9/L），當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予潑尼松治療后血小板升至82×10^9/L，但她因“擔(dān)心激素變胖”自行停藥；1天前無(wú)誘因出現(xiàn)鼻出血，按壓1小時(shí)未止，急診查血小板12×10^9/L，以“ITP”收入院。病例介紹入院時(shí)查體：神志清，焦慮貌，雙下肢可見(jiàn)密集瘀斑（最大直徑3cm），鼻腔填塞紗布（仍有滲血），口腔黏膜可見(jiàn)2處血皰（直徑約0.5cm），肝脾未觸及腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板10×10^9/L（危急值），凝血功能正常，抗血小板抗體陽(yáng)性，骨髓象示巨核細(xì)胞增多（成熟障礙）。治療方案：甲潑尼龍沖擊治療（1mg/kg/d）、靜脈注射免疫球蛋白（0.4g/kg/d×5天）、鼻腔局部止血、護(hù)胃（泮托拉唑）及補(bǔ)鈣（碳酸鈣D3）。這個(gè)病例中，李女士的“自行停藥”“職業(yè)暴露（幼兒園需頻繁抱孩子，易碰撞）”“心理壓力（擔(dān)心外貌改變）”，都是ITP護(hù)理中需要重點(diǎn)關(guān)注的切入點(diǎn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)ITP患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”——不僅要關(guān)注當(dāng)前出血風(fēng)險(xiǎn)，更要挖掘潛在誘因與心理需求。結(jié)合李女士的案例，我們從以下四方面展開(kāi)：健康史與誘因評(píng)估“您最近有感冒嗎？有沒(méi)有吃過(guò)什么新藥？”這是我接診ITP患者時(shí)必問(wèn)的問(wèn)題。ITP雖為“特發(fā)性”，但約30%患者發(fā)病前1-3周有上呼吸道感染史（如李女士入院前1周曾“喉嚨痛”）；部分患者因服用解熱鎮(zhèn)痛藥、抗生素（如頭孢類(lèi)）誘發(fā)；還有像李女士這樣的“治療依從性差”病例——這些信息能幫助我們制定針對(duì)性的預(yù)防措施（如避免感染、指導(dǎo)正確用藥）。身體狀況評(píng)估（出血風(fēng)險(xiǎn)分層）出血是ITP的核心表現(xiàn)，但程度差異極大：皮膚黏膜出血：最常見(jiàn)，表現(xiàn)為瘀點(diǎn)（針尖樣）、瘀斑（片狀）、血皰（口腔/舌部）。李女士入院時(shí)雙下肢密集瘀斑、口腔血皰，提示出血活動(dòng)期。內(nèi)臟出血：需高度警惕！如鼻出血（李女士的主訴）、牙齦出血（影響進(jìn)食）、消化道出血（黑便/嘔血）、泌尿道出血（血尿）。若患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)改變，需立即排查顱內(nèi)出血（ITP致死的主要原因）。特殊人群出血：女性患者需關(guān)注月經(jīng)出血量（如李女士經(jīng)期延長(zhǎng)），必要時(shí)婦科會(huì)診；兒童患者需觀察是否有煩躁、拒食（可能因口腔血皰疼痛）。實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查評(píng)估血小板計(jì)數(shù)是“金指標(biāo)”，但需結(jié)合動(dòng)態(tài)變化：李女士入院時(shí)血小板10×10^9/L（屬“極危”，出血風(fēng)險(xiǎn)＞50%），經(jīng)治療3天后升至35×10^9/L（仍需警惕），1周后升至80×10^9/L（出血風(fēng)險(xiǎn)降低）。此外，骨髓象（巨核細(xì)胞數(shù)量及成熟度）、抗血小板抗體檢測(cè)能幫助排除繼發(fā)性血小板減少（如白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）。心理社會(huì)評(píng)估“護(hù)士，我是不是得白血病了？”“吃激素臉腫了，我還能上班嗎？”這是ITP患者最常問(wèn)的問(wèn)題。疾病的“不可預(yù)測(cè)性”（血小板可能突然下降）、激素副作用（滿(mǎn)月臉、痤瘡）、社會(huì)功能受限（如李女士因瘀斑被家長(zhǎng)誤解“虐待孩子”），常導(dǎo)致焦慮（評(píng)分≥50分）、抑郁（評(píng)分≥40分）。李女士入院時(shí)反復(fù)詢(xún)問(wèn)“什么時(shí)候能出院”“會(huì)不會(huì)留后遺癥”，SAS焦慮量表評(píng)分62分（中度焦慮），提示需重點(diǎn)進(jìn)行心理干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估，ITP患者的核心護(hù)理診斷可歸納為以下3點(diǎn)（以李女士為例）：依據(jù)：患者目前存在皮膚瘀斑、鼻腔出血，血小板＜20×10^9/L（極危閾值），屬于出血高風(fēng)險(xiǎn)人群。1.有出血的危險(xiǎn)與血小板減少（10×10^9/L）、血管脆性增加有關(guān)焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心治療效果及副作用有關(guān)依據(jù)：患者SAS評(píng)分62分，主訴“害怕變胖影響工作”“擔(dān)心治不好”，睡眠差（每晚僅睡3-4小時(shí)）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.知識(shí)缺乏（特定的）與缺乏ITP自我管理知識(shí)及治療依從性差有關(guān)依據(jù)：患者曾因“擔(dān)心激素副作用”自行停藥，對(duì)“血小板計(jì)數(shù)與出血風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系”“預(yù)防出血的具體措施”認(rèn)知不足。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可追蹤”。針對(duì)李女士，我們制定了以下目標(biāo)與對(duì)應(yīng)措施：目標(biāo)1：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重出血（如顱內(nèi)、消化道出血），血小板1周內(nèi)升至30×10^9/L以上措施：環(huán)境與活動(dòng)管理：將李女士安置在單人間（減少交叉感染），病房?jī)?nèi)移除銳器（如剪刀、熱水瓶），地面防滑，床欄加軟套；指導(dǎo)其絕對(duì)臥床（血小板＜20×10^9/L時(shí)），避免彎腰、用力排便（防顱內(nèi)壓升高）；如廁時(shí)有人陪護(hù)，避免久蹲（防肛周出血）。出血觀察與應(yīng)急處理：每2小時(shí)巡視病房，觀察：①皮膚：新發(fā)出血點(diǎn)/瘀斑的數(shù)量、部位；②黏膜：口腔血皰是否增大、鼻腔有無(wú)滲血；③排泄物：大便顏色（黑便提示消化道出血）、尿液顏色（血尿提示泌尿道出血）；④生命體征：若出現(xiàn)頭痛、嘔吐、護(hù)理目標(biāo)與措施血壓升高、意識(shí)模糊，立即通知醫(yī)生（警惕顱內(nèi)出血）。李女士入院第2天訴“后枕部隱痛”，我們立即測(cè)血壓145/90mmHg（基礎(chǔ)血壓110/70mmHg），予平臥位、吸氧，急查頭顱CT（未見(jiàn)出血），后確認(rèn)是緊張性頭痛。用藥護(hù)理：甲潑尼龍需餐后輸注（防胃黏膜損傷），同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖（激素易致高血糖）；靜脈注射免疫球蛋白需控制滴速（初始20滴/分，無(wú)反應(yīng)后增至40滴/分），觀察有無(wú)過(guò)敏（皮疹、胸悶）；護(hù)胃藥（泮托拉唑）需在激素前30分鐘輸注。目標(biāo)2：患者焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分降至50分以下），能主動(dòng)表達(dá)需求措施：護(hù)理目標(biāo)與措施建立信任關(guān)系：每天晨間護(hù)理時(shí)花5分鐘與李女士聊天（如“昨天睡得怎么樣？”“今天想吃點(diǎn)什么？”），用便簽記錄她的喜好（如“喜歡喝蜂蜜水”“怕吵”），逐漸讓她感受到“被重視”。認(rèn)知行為干預(yù)：用“血小板漫畫(huà)圖”解釋“為什么血小板低會(huì)出血”“激素治療的必要性”（如“激素是‘血小板的保護(hù)盾’，短期使用副作用可控”）；邀請(qǐng)已康復(fù)的ITP患者（同樣是老師）分享經(jīng)歷（“我當(dāng)時(shí)也擔(dān)心變胖，但停藥后復(fù)發(fā)更麻煩，現(xiàn)在減藥后慢慢恢復(fù)了”）。李女士聽(tīng)后說(shuō)：“原來(lái)有人和我一樣，我沒(méi)那么孤單了?！奔覍賲⑴c：?jiǎn)为?dú)與李女士的丈夫溝通，指導(dǎo)他“多傾聽(tīng)，少說(shuō)教”（如不說(shuō)“別瞎想”，改說(shuō)“我知道你很難受，我們一起想辦法”）；教他做簡(jiǎn)單的放松技巧（如睡前一起聽(tīng)輕音樂(lè)）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：患者能復(fù)述ITP自我管理要點(diǎn)，依從性提高（主動(dòng)配合用藥）措施：個(gè)性化教育：針對(duì)李女士的職業(yè)（幼兒園老師），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“避免抱孩子時(shí)碰撞”“用軟毛牙刷”“鼻出血時(shí)低頭按壓鼻翼”；制作“ITP小手冊(cè)”（圖文版），內(nèi)容包括：①血小板計(jì)數(shù)與活動(dòng)限制（＜20：臥床；20-50：輕活動(dòng)；＞50：正?；顒?dòng)但避免劇烈運(yùn)動(dòng)）；②出血的“紅色預(yù)警”（如黑便、頭痛）；③激素副作用的應(yīng)對(duì)（如補(bǔ)鈣防骨質(zhì)疏松、護(hù)胃飲食）。用藥監(jiān)督：將口服藥放在帶時(shí)間標(biāo)記的藥盒里（早8點(diǎn)、午12點(diǎn)），并設(shè)置手機(jī)提醒；每次發(fā)藥時(shí)問(wèn)：“知道今天為什么吃這個(gè)藥嗎？”（李女士逐漸能回答：“甲潑尼龍是升血小板的，泮托拉唑是保護(hù)胃的”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ITP的并發(fā)癥以出血相關(guān)最危急，其中顱內(nèi)出血死亡率高達(dá)30%-40%，必須“早識(shí)別、快處理”。顱內(nèi)出血的觀察與護(hù)理觀察要點(diǎn)：前驅(qū)癥狀：突發(fā)頭痛（持續(xù)性、進(jìn)行性加重）、嘔吐（呈噴射狀）、視力模糊（血小板＜10×10^9/L時(shí)易發(fā)）；體征：意識(shí)改變（從嗜睡到昏迷）、瞳孔不等大、肢體偏癱；監(jiān)測(cè)：每1小時(shí)測(cè)血壓（血壓升高會(huì)加重出血）、觀察格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS＜8分提示嚴(yán)重昏迷）。應(yīng)急處理：立即通知醫(yī)生，保持平臥位，頭偏向一側(cè)（防誤吸）；高流量吸氧（4-6L/min），建立兩條靜脈通道（一條輸注血小板/丙球，一條用甘露醇降顱壓）；顱內(nèi)出血的觀察與護(hù)理禁食水，準(zhǔn)備氣管插管（若呼吸抑制）；心理安撫（對(duì)清醒患者說(shuō)：“我們正在全力處理，您盡量保持安靜”）。消化道出血的觀察與護(hù)理觀察要點(diǎn)：1癥狀：嘔血（咖啡樣或鮮血）、黑便（柏油樣）、腹脹；2體征：心率增快（＞100次/分）、血壓下降（＜90/60mmHg）、面色蒼白；3實(shí)驗(yàn)室：血紅蛋白進(jìn)行性下降（＜70g/L提示重度貧血）。4應(yīng)急處理：5禁食，臥床休息；6遵醫(yī)囑予奧美拉唑抑酸、生長(zhǎng)抑素減少內(nèi)臟血流；7輸血（濃縮紅細(xì)胞）時(shí)注意保暖（避免低體溫加重出血）；8記錄24小時(shí)出入量（尿量＜30ml/h提示休克）。9消化道出血的觀察與護(hù)理李女士住院期間未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，但我們?cè)罩芜^(guò)1例因便秘用力排便導(dǎo)致顱內(nèi)出血的患者——這也提醒我們：預(yù)防比處理更重要（如指導(dǎo)患者用緩瀉劑、飲食中增加膳食纖維）。07健康教育健康教育“出院不是終點(diǎn)，是自我管理的起點(diǎn)?！边@是我給ITP患者做健康教育時(shí)常說(shuō)的話(huà)。結(jié)合李女士的出院指導(dǎo)，我們從以下4方面展開(kāi)：疾病知識(shí)教育用“三句話(huà)原則”簡(jiǎn)化信息：01“復(fù)發(fā)很常見(jiàn)，但及時(shí)治療能逆轉(zhuǎn)?！保ń档筒u感）04“ITP是免疫病，不是白血病，多數(shù)患者通過(guò)治療能控制?！保ㄏ謶郑?2“血小板是‘出血的晴雨表’，低于30要特別小心?！保◤?qiáng)調(diào)監(jiān)測(cè)重要性）03用藥指導(dǎo)激素：必須“慢減藥、不自行停藥”（李女士的教訓(xùn)?。?。告知她：“醫(yī)生會(huì)根據(jù)血小板計(jì)數(shù)每2周減5mg，減到5mg/d時(shí)維持3-6個(gè)月”；同時(shí)提醒“補(bǔ)鈣（每天1000mg）、補(bǔ)鉀（多吃香蕉、橙子）、監(jiān)測(cè)血壓/血糖（每周測(cè)2次）”。其他藥物：若使用利妥昔單抗（生物制劑），需告知“可能出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹，用藥后1個(gè)月內(nèi)避免接種活疫苗”。自我監(jiān)測(cè)與急救日常監(jiān)測(cè)：每天觀察皮膚（洗澡時(shí)重點(diǎn)看腹部、大腿內(nèi)側(cè)）、口腔（用鏡子檢查）、大便（用手機(jī)拍照留存，異常時(shí)給醫(yī)生看）；每月復(fù)查血常規(guī)（血小板穩(wěn)定后可延長(zhǎng)至每3個(gè)月）。急救口訣：“出血不止先按壓，頭痛嘔吐快就醫(yī)，藥物減量聽(tīng)醫(yī)囑，感染發(fā)燒別硬扛?！保ɡ钆砍鲈簳r(shí)把口訣寫(xiě)在手機(jī)屏保上）。生活方式指導(dǎo)A活動(dòng)：避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、跳繩），可選擇瑜伽、散步；職業(yè)暴露者（如李女士）需戴護(hù)膝、避免抱孩子時(shí)擠壓腹部。B飲食：軟食（避免堅(jiān)果、硬面包），忌辛辣（防胃黏膜損傷）；女性患者經(jīng)期多吃紅棗、豬肝（補(bǔ)鐵）。C預(yù)防感染：少去人群密集處，戴口罩；季節(jié)交替時(shí)注射流感疫苗（滅活疫苗安全）。08總結(jié)總結(jié)從李女士入院時(shí)攥著紙巾哭，到出院時(shí)笑著說(shuō)“我要回幼兒園給孩子們講‘血小板的故事’”，