安徽省醫(yī)保管理暫行辦法一、總則（一）目的為加強安徽省醫(yī)療保障管理，保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，提高醫(yī)保基金使用效率，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本省實際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于安徽省行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的管理活動。（三）基本原則1.保障基本：堅持以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點和落腳點，不斷提高基本醫(yī)療保障水平。2.公平公正：確保醫(yī)療保障制度覆蓋全體城鄉(xiāng)居民，公平對待每個參保人員，保障其依法享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。3.權(quán)責清晰：明確各級政府、醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)、參保人員等各方在醫(yī)保管理中的權(quán)利和責任，做到各司其職、各負其責。4.統(tǒng)籌協(xié)調(diào)：加強醫(yī)療保障與醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)藥供應等相關(guān)領(lǐng)域的協(xié)同配合，形成工作合力，促進醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展。（四）管理職責1.省級醫(yī)保部門職責貫徹執(zhí)行國家醫(yī)療保障法律法規(guī)和政策規(guī)定，研究制定本省醫(yī)療保障政策、規(guī)劃和標準，并組織實施。負責全省基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的統(tǒng)一管理和組織協(xié)調(diào)工作。負責醫(yī)?；鸬念A決算編制、基金籌集、管理和監(jiān)督工作，確保基金安全。負責醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)議管理，制定定點醫(yī)藥機構(gòu)服務協(xié)議范本，組織開展協(xié)議簽訂、考核評估等工作。負責全省醫(yī)療保障信息化建設(shè)，建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務的信息化管理和服務。負責指導和監(jiān)督各市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障管理工作，組織開展業(yè)務培訓和績效考核。完成省委、省政府交辦的其他醫(yī)療保障工作任務。2.市、縣（區(qū)）醫(yī)保部門職責貫徹執(zhí)行上級醫(yī)療保障法律法規(guī)、政策規(guī)定和工作部署，結(jié)合本地實際，制定具體實施辦法并組織實施。負責本地區(qū)基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的組織實施和管理工作。負責本地區(qū)醫(yī)?；鸬幕I集、管理和監(jiān)督工作，確保基金收支平衡和安全。負責本地區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)議管理，組織開展協(xié)議簽訂、考核評估等工作，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務行為。負責本地區(qū)醫(yī)療保障信息化建設(shè)，落實上級醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)要求，做好本地醫(yī)保信息系統(tǒng)的運行維護和數(shù)據(jù)管理工作。負責本地區(qū)醫(yī)療保障待遇審核支付工作，按照規(guī)定及時審核支付參保人員醫(yī)療費用，確保待遇落實到位。負責本地區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作，依法查處各類醫(yī)保違法違規(guī)行為，維護醫(yī)?；鸢踩?。負責本地區(qū)醫(yī)療保障政策宣傳和咨詢服務工作，提高參保人員政策知曉率和滿意度。完成上級醫(yī)保部門和本級政府交辦的其他醫(yī)療保障工作任務。二、醫(yī)保基金管理（一）基金籌集1.基本醫(yī)療保險基金籌集職工基本醫(yī)療保險由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率一般為職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費與政府補貼相結(jié)合的籌資方式。個人繳費標準根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和醫(yī)保保障需求適時調(diào)整，政府補貼標準隨著個人繳費標準的提高而相應提高。2.補充醫(yī)療保險基金籌集鼓勵用人單位和個人通過參加商業(yè)健康保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險等方式，建立補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險基金的籌集方式、繳費標準等由參保單位或個人與商業(yè)保險公司或其他承辦機構(gòu)協(xié)商確定。3.醫(yī)療救助基金籌集醫(yī)療救助基金通過財政撥款、彩票公益金、社會捐贈等渠道籌集。各級財政部門應按照規(guī)定足額安排醫(yī)療救助資金，確保醫(yī)療救助工作的順利開展。（二）基金管理1.基金預算管理醫(yī)保部門應按照國家和本省有關(guān)規(guī)定，編制醫(yī)?；鹉甓阮A算草案，報同級財政部門審核。財政部門審核后，會同醫(yī)保部門報本級政府審定，并按照規(guī)定程序批復執(zhí)行。醫(yī)?；痤A算應遵循收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理安排基金收支，確?；鸢踩€(wěn)定運行。2.基金賬戶管理醫(yī)保基金應納入財政專戶，實行收支兩條線管理。財政專戶應按照規(guī)定開設(shè)，確?；饘？顚Ｓ茫瑖澜魏螁挝缓蛡€人擠占、挪用。醫(yī)保部門應建立健全基金財務管理制度，規(guī)范基金會計核算，定期編制基金財務報告，如實反映基金收支情況。3.基金支付管理醫(yī)?；饝凑找?guī)定的支付范圍、標準和方式，及時足額支付參保人員醫(yī)療費用。醫(yī)保部門應加強對基金支付的審核管理，嚴格把關(guān)，防止不合理費用支出。建立醫(yī)保基金第三方監(jiān)管機制，通過購買服務等方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)或其他專業(yè)機構(gòu)對醫(yī)?；鹬Ц肚闆r進行審核和監(jiān)督。（三）基金監(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)保部門應建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強對醫(yī)保基金管理、使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。定期開展內(nèi)部審計和專項檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。加強對醫(yī)保工作人員的教育培訓，提高其業(yè)務水平和廉潔自律意識，防止發(fā)生違規(guī)違紀行為。2.外部監(jiān)督財政部門應加強對醫(yī)?；鹭斦舻墓芾砗捅O(jiān)督，定期對基金收支情況進行檢查，確?；鸢踩徲嫴块T應依法對醫(yī)?；疬M行審計監(jiān)督，檢查基金收支、管理和使用的真實性、合法性和效益性，嚴肅查處違法違規(guī)行為。社會監(jiān)督方面，鼓勵和支持參保人員、社會組織等對醫(yī)?；鹗褂们闆r進行監(jiān)督，建立舉報獎勵制度，對舉報屬實的給予獎勵。三、醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)管理（一）定點資格申請1.申請條件依法設(shè)立，取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《藥品經(jīng)營許可證》，并符合醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和定點醫(yī)藥機構(gòu)布局要求。遵守國家和本省有關(guān)醫(yī)療保障法律法規(guī)和政策規(guī)定，有健全的內(nèi)部管理制度，能夠嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策。具備與醫(yī)保管理服務相適應的信息系統(tǒng)，能夠及時、準確地上傳醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)。配備專（兼）職醫(yī)保管理人員，負責醫(yī)保管理工作，能夠為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)保服務。近3年內(nèi)未發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事故和嚴重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。2.申請材料定點醫(yī)藥機構(gòu)申請表?！夺t(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《藥品經(jīng)營許可證》副本復印件。醫(yī)療機構(gòu)等級證明材料復印件。法定代表人或負責人身份證明復印件。醫(yī)保管理制度、信息系統(tǒng)建設(shè)情況等相關(guān)材料。（二）協(xié)議簽訂1.協(xié)議內(nèi)容醫(yī)保部門與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務。協(xié)議應包括醫(yī)保服務范圍、服務質(zhì)量、費用結(jié)算、考核管理、違約責任等內(nèi)容。定點醫(yī)藥機構(gòu)應按照協(xié)議約定，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務，嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，控制醫(yī)療費用不合理增長。2.簽訂程序醫(yī)保部門根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)申請材料和評估情況，確定擬簽訂服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)名單，并向社會公示。公示無異議后，醫(yī)保部門與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務協(xié)議。服務協(xié)議有效期一般為1年。（三）考核管理1.考核內(nèi)容醫(yī)保部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)的考核內(nèi)容包括醫(yī)保服務質(zhì)量、醫(yī)療費用控制、信息系統(tǒng)運行、醫(yī)保政策執(zhí)行等方面。重點考核定點醫(yī)藥機構(gòu)是否存在掛床住院、分解住院、不合理診療、不合理收費、串換藥品和診療項目等違規(guī)行為。2.考核方式考核采取日常檢查、定期檢查、年終考核相結(jié)合的方式進行。醫(yī)保部門通過現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)比對、群眾舉報等途徑，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行考核評估。年終考核時，醫(yī)保部門根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)全年考核情況，綜合評定考核結(jié)果，并將考核結(jié)果向社會公布。（四）違規(guī)處理1.違規(guī)行為認定醫(yī)保部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)存在的違規(guī)行為進行調(diào)查核實，認定違規(guī)事實。違規(guī)行為包括但不限于違反醫(yī)保服務協(xié)議、醫(yī)保政策規(guī)定，騙取醫(yī)?；鸬刃袨?。2.處理措施對于定點醫(yī)藥機構(gòu)的違規(guī)行為，醫(yī)保部門視情節(jié)輕重，采取警告、限期整改、暫停醫(yī)保服務、解除服務協(xié)議等處理措施。對于騙取醫(yī)保基金的行為，依法追回被騙取的醫(yī)保基金，并按照有關(guān)法律法規(guī)進行處罰；涉嫌犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。四、醫(yī)療保障待遇管理（一）待遇政策制定1.基本醫(yī)療保險待遇職工基本醫(yī)療保險待遇包括門診待遇、住院待遇、門診慢性病待遇等。職工門診就醫(yī)可享受個人賬戶支付，住院費用按照規(guī)定的報銷比例和限額進行報銷。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇包括門診統(tǒng)籌待遇、住院待遇、大病保險待遇等。城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌可在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)享受一定比例的門診費用報銷，住院費用報銷比例和限額根據(jù)不同級別醫(yī)療機構(gòu)和費用段設(shè)定。2.補充醫(yī)療保險待遇補充醫(yī)療保險在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，對參保人員發(fā)生的高額醫(yī)療費用進行補充報銷。補充醫(yī)療保險的報銷范圍、比例和限額等由補充醫(yī)療保險承辦機構(gòu)與參保單位或個人協(xié)商確定，并在保險合同中明確。3.醫(yī)療救助待遇醫(yī)療救助對象包括特困人員、低保對象、建檔立卡貧困人口等。醫(yī)療救助對救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，按照規(guī)定給予救助。救助方式包括門診救助、住院救助、重特大疾病救助等。（二）待遇審核支付1.審核流程參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)后，定點醫(yī)藥機構(gòu)應按照醫(yī)保政策規(guī)定對參保人員的醫(yī)療費用進行初審，初審合格后上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。醫(yī)保部門對上傳的醫(yī)療費用信息進行審核，審核通過后按照規(guī)定進行費用結(jié)算和支付。對于審核不通過的費用，醫(yī)保部門應及時通知定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員，并說明原因。2.支付方式醫(yī)?；鹬Ц斗绞桨傤~預付、按病種付費、按人頭付費、按服務項目付費等。醫(yī)保部門應根據(jù)不同的醫(yī)?；鸸芾硪蠛投c醫(yī)藥機構(gòu)實際情況，選擇合適的支付方式，并逐步推進醫(yī)保支付方式改革。（三）待遇調(diào)整1.調(diào)整原則醫(yī)療保障待遇調(diào)整應遵循保障基本、合理增長、統(tǒng)籌兼顧、收支平衡的原則。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)?；鹗罩闆r、醫(yī)療費用增長趨勢等因素，適時調(diào)整醫(yī)保待遇水平。2.調(diào)整程序醫(yī)保部門會同財政部門等相關(guān)部門，根據(jù)醫(yī)保待遇調(diào)整原則，研究制定醫(yī)保待遇調(diào)整方案。調(diào)整方案報本級政府審定后，向社會公布實施。五、醫(yī)療保障信息化建設(shè)（一）建設(shè)目標建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務的信息化管理和服務。系統(tǒng)應涵蓋醫(yī)?；鸸芾?、定點醫(yī)藥機構(gòu)管理、醫(yī)療保障待遇管理、醫(yī)?；鸨O(jiān)管等各個環(huán)節(jié)，提高醫(yī)保管理的效率和精準度。（二）建設(shè)內(nèi)容1.醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺建設(shè)構(gòu)建全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺，實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的集中存儲、共享和交換。平臺應具備業(yè)務經(jīng)辦、基金管理、智能監(jiān)控、決策支持等功能模塊。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)接口建設(shè)建立醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點醫(yī)藥機構(gòu)信息系統(tǒng)、財政部門信息系統(tǒng)、銀行信息系統(tǒng)等的接口，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的實時傳輸和交互。3.醫(yī)保信息安全體系建設(shè)加強醫(yī)保信息安全管理，建立健全醫(yī)保信息安全防護體系。采取數(shù)據(jù)加密、訪問控制、防火墻等技術(shù)手段，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行。（三）運行維護1.系統(tǒng)運行管理建立醫(yī)保信息系統(tǒng)運行管理制度，明確系統(tǒng)運行維護責任。定期對