廣東醫(yī)保資金管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理，保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)健運(yùn)行，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本省實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于廣東省行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集、使用、管理和監(jiān)督。（三）基本原則1.依法管理原則：嚴(yán)格按照國(guó)家和地方有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行醫(yī)保資金的管理，確保管理活動(dòng)合法合規(guī)。2.專(zhuān)款專(zhuān)用原則：醫(yī)保資金必須專(zhuān)項(xiàng)用于醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付等規(guī)定用途，不得挪作他用。3.收支平衡原則：合理籌集和使用醫(yī)保資金，保持收支平衡，確保醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。4.公開(kāi)透明原則：醫(yī)保資金的管理過(guò)程和相關(guān)信息應(yīng)向社會(huì)公開(kāi)，接受公眾監(jiān)督。二、醫(yī)保資金籌集管理（一）籌資渠道1.單位繳費(fèi)：各類(lèi)用人單位按照國(guó)家和省規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。2.個(gè)人繳費(fèi)：參保人員按照規(guī)定繳納個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。3.政府補(bǔ)助：各級(jí)政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)給予相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)助。（二）繳費(fèi)基數(shù)與比例1.繳費(fèi)基數(shù)：根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，以參保單位和個(gè)人的工資收入等為繳費(fèi)基數(shù)。2.繳費(fèi)比例：按照不同的醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型，確定相應(yīng)的繳費(fèi)比例，具體比例由省醫(yī)保部門(mén)會(huì)同財(cái)政、稅務(wù)等部門(mén)根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整。（三）繳費(fèi)管理1.參保登記：用人單位和個(gè)人應(yīng)按照規(guī)定辦理參保登記手續(xù)，如實(shí)申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)等信息。2.繳費(fèi)申報(bào)與核定：參保單位應(yīng)按時(shí)向稅務(wù)部門(mén)申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)和應(yīng)繳費(fèi)額，稅務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)審核核定。3.繳費(fèi)方式：參保單位和個(gè)人可通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬、網(wǎng)上繳費(fèi)等多種方式繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。（四）基金征繳監(jiān)督1.部門(mén)協(xié)作：醫(yī)保部門(mén)、財(cái)政部門(mén)、稅務(wù)部門(mén)等應(yīng)加強(qiáng)協(xié)作，建立健全信息共享機(jī)制，共同做好醫(yī)保資金征繳工作。2.欠費(fèi)追繳：對(duì)欠費(fèi)的參保單位，稅務(wù)部門(mén)應(yīng)依法進(jìn)行追繳，并按規(guī)定加收滯納金。三、醫(yī)保資金使用管理（一）待遇支付范圍1.基本醫(yī)療待遇：包括門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用、住院醫(yī)療費(fèi)用、慢性病門(mén)診費(fèi)用等的支付。2.補(bǔ)充醫(yī)療待遇：根據(jù)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。3.其他待遇：如生育醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療救助費(fèi)用等。（二）支付標(biāo)準(zhǔn)1.藥品目錄：按照國(guó)家和省藥品目錄規(guī)定，確定醫(yī)保藥品的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)。2.診療項(xiàng)目目錄：明確醫(yī)保診療項(xiàng)目的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)部分特殊診療項(xiàng)目實(shí)行限額支付。3.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)定醫(yī)?？芍Ц兜尼t(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。（三）支付方式1.按項(xiàng)目付費(fèi)：對(duì)一些診療項(xiàng)目相對(duì)明確、費(fèi)用易于控制的，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。2.按病種付費(fèi)：選擇部分臨床路徑清晰、診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定的病種，實(shí)行按病種付費(fèi)。3.按人頭付費(fèi)：對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等，在一定時(shí)期內(nèi)按照參保人頭數(shù)支付醫(yī)保費(fèi)用。4.總額預(yù)付：根據(jù)醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)付，超支分擔(dān)、結(jié)余留用。（四）結(jié)算管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算：醫(yī)保部門(mén)定期與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)保費(fèi)用，按照規(guī)定支付醫(yī)保資金。2.異地就醫(yī)結(jié)算：建立健全異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制，方便參保人員異地就醫(yī)費(fèi)用的直接結(jié)算。（五）費(fèi)用審核與控制1.審核流程：醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核，包括病歷、醫(yī)囑、費(fèi)用清單等的審核。2.智能監(jiān)控：利用信息化技術(shù)建立醫(yī)保費(fèi)用智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)保費(fèi)用的發(fā)生情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理違規(guī)行為。3.費(fèi)用控制措施：通過(guò)制定醫(yī)保費(fèi)用控制指標(biāo)、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核等方式，控制醫(yī)保費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。四、醫(yī)保資金預(yù)算管理（一）預(yù)算編制原則1.收支平衡原則：根據(jù)醫(yī)?；鸬氖罩闆r，合理編制預(yù)算，確保收支平衡。2.統(tǒng)籌兼顧原則：統(tǒng)籌考慮各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的收支情況，合理安排資金。3.科學(xué)合理原則：運(yùn)用科學(xué)的方法和數(shù)據(jù)，準(zhǔn)確編制預(yù)算。（二）預(yù)算編制內(nèi)容1.收入預(yù)算：包括單位繳費(fèi)收入、個(gè)人繳費(fèi)收入、政府補(bǔ)助收入等。2.支出預(yù)算：包括醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出、管理費(fèi)用支出等。（三）預(yù)算編制程序1.部門(mén)申報(bào)：醫(yī)保部門(mén)、財(cái)政部門(mén)等相關(guān)部門(mén)按照職責(zé)分工，提出本部門(mén)的預(yù)算建議數(shù)。2.審核匯總：財(cái)政部門(mén)對(duì)各部門(mén)的預(yù)算建議數(shù)進(jìn)行審核匯總，提出財(cái)政總預(yù)算草案。3.審批下達(dá)：經(jīng)同級(jí)政府批準(zhǔn)后，財(cái)政部門(mén)將預(yù)算批復(fù)給醫(yī)保部門(mén)等相關(guān)部門(mén)，并下達(dá)執(zhí)行。（四）預(yù)算執(zhí)行與調(diào)整1.預(yù)算執(zhí)行：各部門(mén)應(yīng)嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的預(yù)算執(zhí)行，確保醫(yī)保資金收支合規(guī)。2.預(yù)算調(diào)整：在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中，如遇特殊情況需要調(diào)整預(yù)算的，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行調(diào)整。五、醫(yī)保資金基金管理（一）基金賬戶(hù)管理1.賬戶(hù)設(shè)置：醫(yī)?；饝?yīng)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的基金賬戶(hù)，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理。2.賬戶(hù)監(jiān)管：財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)?；鹳~戶(hù)進(jìn)行監(jiān)管，確保基金安全。（二）基金核算1.核算方法：按照國(guó)家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度進(jìn)行醫(yī)?；鸬暮怂?。2.財(cái)務(wù)報(bào)表：定期編制醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)報(bào)表，如實(shí)反映基金收支情況。（三）基金保值增值1.保值增值原則：在確?；鸢踩那疤嵯?，合理進(jìn)行基金保值增值。2.增值方式：可通過(guò)銀行定期存款、購(gòu)買(mǎi)國(guó)債等方式進(jìn)行基金增值。（四）基金風(fēng)險(xiǎn)管理1.風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估：對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行過(guò)程中可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別和評(píng)估，如政策風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)等。2.風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施：制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施，防范和化解風(fēng)險(xiǎn)。六、醫(yī)保資金監(jiān)督管理（一）監(jiān)督機(jī)制1.內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)保部門(mén)內(nèi)部應(yīng)建立健全監(jiān)督制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保資金管理各環(huán)節(jié)的監(jiān)督。2.外部監(jiān)督：接受財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門(mén)的監(jiān)督，以及社會(huì)公眾的監(jiān)督。（二）監(jiān)督內(nèi)容1.資金籌集監(jiān)督：檢查參保單位和個(gè)人是否按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)用。2.資金使用監(jiān)督：審查醫(yī)保待遇支付是否合規(guī)，費(fèi)用審核是否嚴(yán)格等。3.基金管理監(jiān)督：監(jiān)督基金賬戶(hù)管理、核算、保值增值等情況。（三）違規(guī)處理1.對(duì)參保單位和個(gè)人的違規(guī)處理：對(duì)參保單位和個(gè)人的違規(guī)行為，如虛報(bào)繳費(fèi)基數(shù)等，按照規(guī)定進(jìn)行處罰。2.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)處理：對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為，如掛床住院、分解住院等，采取拒付費(fèi)用、暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等措施。3.對(duì)相關(guān)部門(mén)和人員的違規(guī)處理：對(duì)在醫(yī)保資金管理中存在違規(guī)行為的部門(mén)和人員，依法依規(guī)追究責(zé)任。七、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.系統(tǒng)架構(gòu)：建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，涵蓋醫(yī)保資金籌集、使用、管理等各個(gè)環(huán)節(jié)。2.數(shù)據(jù)共享：實(shí)現(xiàn)醫(yī)保部門(mén)與財(cái)政、稅務(wù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門(mén)的數(shù)據(jù)共享。（二）信息安全管理1.安全制度：制定醫(yī)保信息安全管理制度，保障信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。2.安全措施：采取數(shù)據(jù)加密、訪(fǎng)問(wèn)控制、備份恢復(fù)等安全措施，防止信息泄露和丟失。（三）信息公開(kāi)1.公開(kāi)內(nèi)容：定期向