腎透明細(xì)胞肉瘤診療指南（2025年版）概述腎透明細(xì)胞肉瘤（clearcellsarcomaofthekidney，CCSK）為間葉性腫瘤，多發(fā)生于1～3歲兒童，較少發(fā)生于6個月以內(nèi)嬰兒及成人，其發(fā)病率僅次于Wilms瘤。早期缺乏典型臨床表現(xiàn)，以腹部腫塊、血尿、腹痛等表現(xiàn)多見，部分患兒有發(fā)熱、乏力等非特異性臨床表現(xiàn)。CCSK5年總生存率為73%～86%，約16%患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)患者預(yù)后不佳，5年總生存僅約26%。病因和流行病學(xué)CCSK是兒童第二大腎臟惡性腫瘤，約占兒童原發(fā)腎臟腫瘤的2%～5%，僅次于Wilms瘤。其臨床表現(xiàn)與Wilms瘤相似，最早被認(rèn)為是Wilms瘤的不良預(yù)后亞型，但因其獨特的病理特征、骨轉(zhuǎn)移傾向而明顯區(qū)別于Wilms瘤，1978年Beckwith和Palmer首次使用腎“透明細(xì)胞肉瘤”來描述此腫瘤。CCSK好發(fā)于男患兒，患兒男:女約為2:1，平均發(fā)病年齡為36個月。大多數(shù)患者診斷時為Ⅱ期（37%）及Ⅲ期（34%），患者年齡、分期、腫瘤壞死與CCSK的預(yù)后相關(guān)。CCSK的病因尚不明確，CCSK患者的基因組較為穩(wěn)定，其突變、拷貝數(shù)變異較為少見，同時目前研究發(fā)現(xiàn)CCSK不呈現(xiàn)家族遺傳性。目前較為公認(rèn)的CCSK基因變異有兩種，其一為t(10；17)(q22；p13)易位導(dǎo)致YWHAE-NUTM2B/E融合基因的產(chǎn)生，這一遺傳學(xué)異常可導(dǎo)致CyclinD1過表達(dá)，文獻(xiàn)報道CyclinD1在CCSK細(xì)胞核的彌漫強陽性表達(dá)，是相對特異的免疫標(biāo)記物，可有助于該病的診斷，但缺乏大規(guī)模臨床報道；此外85%的CCSK患兒中發(fā)現(xiàn)了X連鎖的bcl-6共抑制基因（BCOR）第15號外顯子的內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)性擴增。臨床表現(xiàn)CCSK多見于單側(cè)，尚未見明確雙側(cè)發(fā)病報道。患者早期?？蔁o特異性臨床表現(xiàn)，常見表現(xiàn)為腹部腫塊、腹痛、血尿；其他非特異性臨床表現(xiàn)包括嘔吐、納差、發(fā)熱、便秘及高血壓。由于腫塊生長迅速，患兒常伴有營養(yǎng)不良；骨轉(zhuǎn)移患者還會出現(xiàn)骨痛等表現(xiàn)，大約有5%可合并腎靜脈及下腔靜脈癌栓。多數(shù)CCSK發(fā)現(xiàn)時已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，研究表明約有29%的患者診斷時就發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其常見轉(zhuǎn)移部位為淋巴結(jié)、腦、骨、肺、肝，此外還會轉(zhuǎn)移到較為罕見的部位如頭皮、硬膜外、鼻咽、頸部、脊髓旁、腹壁、腋窩等部位。美國兒童腫瘤協(xié)作組系統(tǒng)COG分期系統(tǒng)及我國CCCG分期系統(tǒng)沿用國際腎母細(xì)胞研究（NWTS）分期基礎(chǔ)上對其改進(jìn)，分期取決于術(shù)前影像學(xué)結(jié)果、腎臟切除手術(shù)中信息以及病理結(jié)果。而國際兒科腫瘤學(xué)會分期即SIOP系統(tǒng)，根據(jù)化療后的手術(shù)評估進(jìn)行分期，分別見表1。表1不同組織對CCSK的分期分期美國兒童腫瘤協(xié)作組(COG)分期國際小兒腫瘤協(xié)會(SIOP)分期中國抗癌協(xié)會小兒腫瘤專業(yè)委員會（CCCG）分期Ⅰ期腫瘤局限于腎內(nèi)，可完整切除，腎被膜完整，術(shù)前瘤體無破裂或活檢，腎竇血管未侵犯，切緣陰性，淋巴結(jié)陰性腫瘤局限在腎臟或腎周纖維假包膜內(nèi)，未侵犯外膜，可完整切除，切緣陰性；腫瘤組織可突入腎盂系統(tǒng)，但周圍管壁未受累；腎竇血管未受累；腎內(nèi)血管可受累；腎周脂肪/腎竇可出現(xiàn)壞死；可穿刺活檢必須滿足以下所有標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤局限于腎臟，手術(shù)完整切除；②腎包膜完整；③腫瘤切除前無穿破或術(shù)前活檢；④腎竇血管無侵犯；⑤手術(shù)切緣及遠(yuǎn)端無腫瘤殘留依據(jù)Ⅱ期完整切除，切緣陰性，腫瘤局部浸潤(腎被膜、腎竇)，腎竇血管侵犯，切緣陰性，如果血管瘤栓，能隨瘤腎一并切除則考慮為Ⅱ期腫瘤延伸至腎臟或腎周纖維假包膜外，侵犯腎周脂肪，可完整切除，切緣陰性；腫瘤侵犯腎竇血管、淋巴管，可完整切除；腫瘤侵犯鄰近臟器或下腔靜脈，但可完整切除；可穿刺活檢腫瘤完全切除，手術(shù)切緣及遠(yuǎn)端無腫瘤殘存依據(jù)，但腫瘤超出腎實質(zhì)：包含下列情形之一：①腫瘤局部擴散浸潤(如腎包膜浸潤或腎竇軟組織廣泛侵犯)；②腎切除標(biāo)本內(nèi)腎實質(zhì)外浸潤，如腎實質(zhì)外血管和腎竇浸潤Ⅲ期腹盆腔淋巴結(jié)受累，腫瘤穿透腹膜表面或腹膜種植，肉眼或鏡下殘留，腫瘤侵犯重要臟器，肉眼無法完整切除，術(shù)前或術(shù)中腫瘤破裂，術(shù)前活檢，腫瘤分塊切除腫瘤無法完整切除，切緣殘留(肉眼或鏡下殘留)；腹部淋巴結(jié)受累；術(shù)前腫瘤破裂；腫瘤侵犯腹膜組織；腹膜種植轉(zhuǎn)移；血管或輸尿管切緣有瘤栓殘留，分塊切除；術(shù)前活檢手術(shù)；如果化療后淋巴結(jié)或切緣為壞死，認(rèn)定為Ⅲ期局限于腹部的非血行轉(zhuǎn)移性腫瘤，有術(shù)后腫瘤殘留依據(jù)，包括：①腹部或盆腔的淋巴結(jié)侵犯(超出腹盆部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為Ⅳ期)；②腫瘤浸潤腹膜表面；③腹膜腫瘤種植；④術(shù)后肉眼或鏡下發(fā)現(xiàn)切除邊緣腫瘤存在；⑤因腫瘤浸潤重要組織未能完全切除；⑥術(shù)前、術(shù)中腫瘤破潰；⑦所有接受術(shù)前化療者，無論化療前是否有任何形式的活檢；⑧腫瘤分次切除(如分開切除的腎上腺有腫瘤細(xì)胞、腎靜脈癌栓與腎腫瘤分開切除等)，原發(fā)腫瘤從下腔靜脈擴散到胸部下腔靜脈和心臟Ⅳ期血行轉(zhuǎn)移(肺、肝、骨、腦)，腹盆腔外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移(肺、肝、骨、腦)，腹盆腔外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移(肺、肝、骨骼、腦等)，超出腹盆腔的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅴ期診斷時雙側(cè)腎臟存在腫瘤診斷時雙側(cè)腎臟存在腫瘤診斷時雙側(cè)腎臟存在腫瘤。同時需對單側(cè)進(jìn)行以上標(biāo)準(zhǔn)分期輔助檢查1.腹部超聲多提示腎區(qū)囊實性、回聲不均勻占位性病變。彩色多普勒超聲能夠提供腫塊血供信息，通過多普勒超聲檢查腫瘤是否侵犯腎靜脈和下腔靜脈，并評估血流通暢性。2.CT可見腎區(qū)不規(guī)則混雜密度腫物影，腫瘤邊緣欠清，部分增強掃描顯示有不均勻強化，此外CT能夠明確靜脈是否受累，區(qū)域淋巴結(jié)是否增大以及腎上腺和其他器官情況。3.MRI表現(xiàn)為T1WI呈不均勻低信號，T2WI呈夾雜條索狀或斑片狀低信號的不均勻高信號，增強后腫瘤呈明顯不均勻強化。MRI能夠?qū)o脈是否受累及其程度進(jìn)行評價，對下腔靜脈癌栓靈敏度約為90%，特異度約為75%～100%。研究表明腦是CCSK轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)好發(fā)位置，約40%復(fù)發(fā)出現(xiàn)在腦，當(dāng)CCSK診斷明確時，應(yīng)進(jìn)行頭顱MRI檢查。4.全身骨掃描骨為CCSK轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的好發(fā)轉(zhuǎn)移部位之一，出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的腎腫瘤的患兒高度懷疑CCSK，推薦術(shù)前進(jìn)行全身骨掃描。5.18F-FDG-PET/CT費用較為昂貴，主要用于發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及對放化療療效的評價。診斷因CCSK與Wilms瘤臨床表現(xiàn)極為相似，術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)也較難與腎母細(xì)胞瘤區(qū)別，故術(shù)前診斷十分困難，主要靠病理診斷。此外，相當(dāng)比例腎透明細(xì)胞肉瘤在診斷時已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，因此推薦術(shù)前完善骨掃描、頭顱及肺CT或MRI等相關(guān)的檢查，有條件建議行18F-FDG-PET/CT檢查。鑒別診斷常見的需要與CCSK鑒別診斷的疾病包括：1.Wilms瘤是兒童最常見腎臟惡性腫瘤，其預(yù)后好于CCSK。早期常無明顯癥狀，可出現(xiàn)腹部包塊、腹痛、血尿，多為孤立性病變，約5%～7%為雙側(cè)病變。由于CCSK存在多種組織學(xué)變異，術(shù)前影像學(xué)檢查不能與CCSK鑒別，病理檢查為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。2.腎橫紋肌樣瘤一種高度惡性的腎臟腫瘤，最常見于2歲以下的兒童，幾乎從未見于5歲以上人群。患者就診時腫瘤常已發(fā)生轉(zhuǎn)移，累及肺、腹部、淋巴結(jié)、肝、骨和腦。3.先天性中胚層腎瘤先天性中胚層腎瘤常在1歲之前或通過產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)，可以分為經(jīng)典型和細(xì)胞型。該腫瘤伴有高血壓及血鈣和腎素濃度升高。治療及預(yù)后CCSK被歸類為小兒不良預(yù)后腎惡性腫瘤亞型，近年來其5年總生存率已提升至73%～86%，但約16%患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)且復(fù)發(fā)患者5年總生存僅約26%。其治療應(yīng)在明確診斷和分期的基礎(chǔ)上，予包括手術(shù)、化療和放療的聯(lián)合治療。1.手術(shù)治療手術(shù)不僅是治療，也是診斷和分期的重要步驟。所有能夠耐受手術(shù)的，且可切除的腫瘤均建議手術(shù)治療，推薦行開放根治性腎切除術(shù)以完整切除瘤體。部分瘤體較大或浸潤附近器官不易切除者可先行活檢確定病理類型，根據(jù)病理類型化療后再做根治手術(shù)。2.術(shù)前新輔助化療術(shù)前化療可降低腫瘤分期，使腫瘤完整切除的同時更有可能保留鄰近組織。SIOP方案推薦術(shù)前可使用長春新堿和放線菌素用于Ⅰ~Ⅲ期腫瘤，長春新堿、放線菌素聯(lián)合多柔比星用于Ⅳ期，但術(shù)前化療與直接手術(shù)患者5年無事件生存及總生存未見顯著差別。3.術(shù)后輔助化療方案NWTS推薦使用長春新堿+環(huán)磷酰胺+阿霉素與異環(huán)磷酰胺+依托泊苷交替化療方案。SIOP推薦使用的術(shù)后化療方案為：Ⅰ~Ⅲ期患者依托泊苷+卡鉑+異環(huán)磷酰胺與環(huán)磷酰胺+多柔比星交替使用；Ⅳ期患者異環(huán)磷酰胺＋卡鉑＋依托泊苷和環(huán)磷酰胺＋多柔比星或者環(huán)磷酰胺＋長春新堿交替使用。AREN0321COG臨床試驗推薦術(shù)后Ⅰ~Ⅲ期患者長春新堿、環(huán)磷酰胺、阿霉素、依托泊苷化療24周；Ⅳ期患兒在上述藥物的基礎(chǔ)上，加入卡鉑。我國WT-2015方案推薦則與AREN0321COG方案一致?？偟膩碚f，相較于腎母細(xì)胞瘤，CCSK需要更強化的化療方案。4.放療Ⅱ~Ⅳ期CCSK患者均需放療。COG方案認(rèn)為接受了嚴(yán)格的病理檢查及淋巴結(jié)取樣確認(rèn)的期Ⅰ腫瘤可以不接受放療，最新NWTS放療方案則移除了期Ⅰ患者，而對Ⅱ~Ⅳ期及轉(zhuǎn)移灶均推薦在手術(shù)及化療基礎(chǔ)上聯(lián)合放療。我國WT-2015方案中亦認(rèn)為術(shù)后10天內(nèi)需開始放療，但對CCSK患者各分期放療方案未進(jìn)一步說明。同時無論術(shù)前化療或手術(shù)治療的反應(yīng)如何，Ⅳ期CCSK患者均需對轉(zhuǎn)移部位進(jìn)行放療。對于復(fù)發(fā)的病人，目前尚無明確的最佳治療方案。有研究表明異環(huán)磷酰胺、卡鉑和依托泊苷化療有效，但療效尚不明確。并發(fā)癥監(jiān)測由于使用了多種化療藥物及放療，治療過程