婦科門診病歷書寫規(guī)范與要點演講人：日期:目錄CONTENTS01病歷基本結(jié)構(gòu)要求02病史采集要點03體格檢查記錄規(guī)范04診斷與處理意見書寫05常見病例書寫示例06病歷質(zhì)量管控01病歷基本結(jié)構(gòu)要求封面信息填寫標準病歷封面應(yīng)包含患者姓名、性別、年齡、病歷號、科別、病區(qū)、床位號、住院日期、出院日期、病歷書寫日期及病案號等基本信息。填寫要求保密要求各項信息需準確無誤，字跡清晰，不得涂改。病歷封面信息需嚴格保密，不得泄露患者隱私。123患者基本信息采集內(nèi)容基本信息包括姓名、性別、年齡、身份證號、聯(lián)系電話、工作單位、住址等。病史信息主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等。體檢信息體溫、脈搏、呼吸、血壓等一般生命體征及婦科檢查情況。診斷信息初步診斷、確定診斷、診斷日期及診斷依據(jù)等。病歷編號與歸檔規(guī)范病歷編號規(guī)則根據(jù)醫(yī)院規(guī)定制定病歷編號規(guī)則，確保病歷編號的唯一性。病歷歸檔要求病歷應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定進行歸檔，確保病歷資料的完整性和可追溯性。病歷借閱管理病歷借閱需按照醫(yī)院規(guī)定辦理借閱手續(xù)，確保病歷資料的安全性。02病史采集要點簡潔明了主訴要突出患者最痛苦或最明顯的癥狀，避免模糊不清的描述。突出重點量化描述盡可能用數(shù)字或量化指標描述癥狀，如疼痛程度、持續(xù)時間等。主訴應(yīng)簡潔明了，盡量用一句話描述患者的最主要癥狀或體征。主訴書寫規(guī)范詳細記錄癥狀的表現(xiàn)，包括部位、性質(zhì)、程度等。癥狀特點記錄與主要癥狀同時出現(xiàn)或隨后出現(xiàn)的其他癥狀。伴隨癥狀01020304記錄癥狀或體征出現(xiàn)的時間。發(fā)病時間記錄患者在本次就診前的治療情況，包括用藥、檢查等。診療經(jīng)過現(xiàn)病史記錄要素詢問患者是否曾患過與本次就診相關(guān)的疾病。既往疾病史既往史與個人史采集重點了解患者對哪些藥物過敏，以便避免使用。藥物過敏史詢問家族中是否有遺傳性疾病或相關(guān)病史。家族遺傳史了解患者的飲食、睡眠、運動等生活習(xí)慣。個人生活習(xí)慣月經(jīng)史與生育史記錄方法月經(jīng)史記錄女性患者的初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)等信息。生育史記錄患者的妊娠次數(shù)、分娩方式、末次妊娠時間等。避孕措施了解患者采取的避孕方法及其使用情況。婦科手術(shù)史記錄患者曾接受過的婦科手術(shù)及其時間、效果等。03體格檢查記錄規(guī)范一般檢查項目身高、體重、BMI指數(shù)測量并準確記錄患者的身高、體重以及BMI指數(shù)，以評估患者的整體營養(yǎng)狀況。02040301淋巴結(jié)情況檢查患者全身淋巴結(jié)的腫大情況，特別是頸部、腋窩和腹股溝淋巴結(jié)。皮膚狀況記錄患者皮膚的顏色、濕度、彈性以及有無皮疹、斑點、瘢痕等異常。心肺聽診用聽診器對患者的心肺進行聽診，記錄心音、心率、心律以及呼吸音等。外陰檢查觀察外陰發(fā)育、陰毛分布及會陰部有無潰瘍、贅生物等。婦科檢查標準流程01陰道檢查使用窺器檢查陰道和宮頸，觀察陰道黏膜、分泌物及宮頸有無異常。02宮頸刮片或TCT檢查進行宮頸癌篩查，評估宮頸細胞是否存在異常。03子宮及附件檢查通過雙合診或三合診，檢查子宮大小、形態(tài)、位置及附件區(qū)有無包塊、壓痛等。04特殊檢查結(jié)果記錄白帶常規(guī)檢查記錄白帶的顏色、性狀、清潔度以及滴蟲、霉菌等病原體的檢測結(jié)果。宮頸分泌物培養(yǎng)針對疑似宮頸感染的患者，進行宮頸分泌物培養(yǎng)，以明確病原體。激素水平測定對于月經(jīng)失調(diào)、不孕癥等患者，需測定雌激素、孕激素等激素水平。影像學(xué)檢查如B超、CT等，記錄子宮、卵巢等生殖器官的形態(tài)、大小及有無異常。息肉囊腫糜爛描述內(nèi)含液體的囊性結(jié)構(gòu)。描述組織表面出現(xiàn)的淺表性缺損或潰爛。描述組織表面突出的贅生物。結(jié)節(jié)肥大萎縮描述器官或組織較正常體積增大。描述器官或組織較正常體積縮小。描述觸及的圓形或橢圓形的小腫塊。030102060504檢查結(jié)果異常描述術(shù)語04診斷與處理意見書寫初步診斷的確定根據(jù)問診、體格檢查和實驗室檢查結(jié)果，初步確定患者的疾病名稱。診斷的書寫順序主要診斷、次要診斷、并發(fā)癥、伴發(fā)癥等，按嚴重程度排序。診斷的表述要求力求準確、簡明，避免含糊不清或過于繁瑣的表述。診斷的層次性應(yīng)明確區(qū)分主要診斷與次要診斷，突出主要矛盾。初步診斷表述規(guī)范鑒別診斷的疾病范圍列出與初步診斷相似的疾病，以便進行鑒別診斷。鑒別診斷的依據(jù)根據(jù)患者的病史、癥狀、體征及實驗室檢查結(jié)果，提出鑒別診斷的依據(jù)。鑒別診斷的排除逐一排除與初步診斷不符的疾病，確保診斷的準確性。鑒別診斷的注意事項在鑒別診斷過程中，需注意患者的個體差異和特殊病情。鑒別診斷要點處理意見書寫要求藥物治療明確藥物名稱、劑量、用法和療程，并告知患者用藥注意事項。非藥物治療如物理治療、心理治療等，需詳細說明治療方法和注意事項。進一步檢查針對患者病情，提出進一步的檢查項目和目的，以便明確診斷。飲食與生活習(xí)慣調(diào)整根據(jù)患者病情，提出合理的飲食和生活習(xí)慣調(diào)整建議。根據(jù)患者病情和治療情況，制定合理的隨訪時間間隔。隨訪時間包括病情變化、治療效果、藥物反應(yīng)等，需詳細記錄。隨訪內(nèi)容01020304明確隨訪的目的，如觀察病情變化、評估治療效果等。隨訪目的可采用門診隨訪、電話隨訪、家庭訪視等多種方式。隨訪方式隨訪計劃制定05常見病例書寫示例早孕檢查病歷范例輔助檢查B超示宮內(nèi)早孕，見胚芽及心管搏動。體格檢查子宮增大，與停經(jīng)周數(shù)相符，雙側(cè)附件區(qū)未觸及異常。既往史月經(jīng)規(guī)律，否認流產(chǎn)史及婦科疾病史?，F(xiàn)病史停經(jīng)6周，伴乳房脹痛，偶有惡心嘔吐，食欲增加。主訴停經(jīng)6周，尿妊娠試驗陽性。0102030405輔助檢查B超示子宮肌瘤，子宮內(nèi)膜增厚?，F(xiàn)病史近半年月經(jīng)周期不規(guī)律，經(jīng)期延長至10天，經(jīng)量增多，伴血塊及痛經(jīng)。體格檢查外陰無殊，陰道暢，宮頸光滑，宮體增大，質(zhì)硬，活動可。既往史有子宮肌瘤病史，否認其他慢性疾病史。主訴月經(jīng)周期不規(guī)律，經(jīng)期延長，經(jīng)量增多。月經(jīng)不調(diào)病歷范例主訴外陰瘙癢，分泌物增多，有異味。既往史否認婦科疾病史及藥物過敏史。輔助檢查分泌物涂片檢查見滴蟲或念珠菌?，F(xiàn)病史近一周外陰瘙癢，分泌物增多，呈黃色膿性，有異味，伴尿痛。體格檢查外陰潮紅，陰道暢，粘膜充血，分泌物多，呈黃色膿性。陰道炎病歷范例婦科腫瘤初診病歷近一月發(fā)現(xiàn)腹部包塊，逐漸增大，伴腹脹及腹痛，食欲下降?，F(xiàn)病史否認家族腫瘤病史及其他慢性疾病史。既往史腹部包塊，腹脹，伴腹痛。主訴腹部膨隆，可觸及腫塊，質(zhì)硬，活動度差。體格檢查B超或CT檢查示卵巢腫瘤或其他婦科腫瘤。輔助檢查06病歷質(zhì)量管控忽略患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史等重要信息。問診不全面常見書寫錯誤分析字跡潦草、隨意涂改、記錄不及時、遺漏重要信息。病歷記錄不規(guī)范缺乏必要的診斷依據(jù)或診斷結(jié)論與患者病情不符。診斷不準確缺乏針對性、不規(guī)范或不合理使用抗生素等。診療計劃不合理電子病歷系統(tǒng)使用要點熟練掌握電子病歷系統(tǒng)01正確錄入患者基本信息、病史、診斷、治療等信息。確保電子病歷數(shù)據(jù)的準確性和完整性02避免遺漏、錯誤或重復(fù)記錄。保護患者隱私03加強電子病歷的保密管理，確保患者信息的安全。便捷高效04利用電子病歷系統(tǒng)提高工作效率，減少重復(fù)勞動。確保病歷記錄的信息準確無誤，無虛假信息。準確性病歷記錄應(yīng)條理清晰，邏輯嚴密，無自相矛盾之處。邏輯性01020304確保病歷記錄完整，無遺漏。完整性病歷記錄應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定，無違規(guī)記錄。規(guī)范性病歷質(zhì)控