本土關(guān)聯(lián)病歷管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)本土關(guān)聯(lián)病歷的管理，規(guī)范病歷書寫、保存、使用等行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)涉及本土關(guān)聯(lián)病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員、管理人員以及其他相關(guān)人員。（三）定義1.本土關(guān)聯(lián)病歷：指在本地區(qū)范圍內(nèi)，與特定醫(yī)療事件、患者群體或疾病相關(guān)聯(lián)的一系列病歷資料，包括但不限于門診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告、治療記錄等。2.關(guān)聯(lián)因素：包括但不限于地理位置、疾病流行趨勢、醫(yī)療資源分布、醫(yī)保政策等與本土醫(yī)療環(huán)境相關(guān)的因素。（四）管理原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷管理工作合法合規(guī)。2.客觀真實原則：病歷記錄應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、完整地反映患者的病情及診療過程。3.保密安全原則：保護(hù)患者隱私，確保病歷信息的安全，防止泄露。4.便捷高效原則：在保證質(zhì)量的前提下，優(yōu)化病歷管理流程，提高工作效率，方便醫(yī)療服務(wù)的提供和利用。二、病歷書寫與規(guī)范（一）基本要求1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。2.病歷書寫應(yīng)字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。（二）內(nèi)容規(guī)范1.門診病歷首頁應(yīng)包含患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、就診日期等基本信息。病歷記錄應(yīng)包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查、診斷、治療意見等內(nèi)容。診斷應(yīng)明確，治療意見應(yīng)具體、合理。對于復(fù)診患者，應(yīng)記錄上次就診后的病情變化、治療效果及本次就診的新癥狀、新問題等。2.住院病歷住院病歷首頁應(yīng)按照國家規(guī)定的格式和內(nèi)容填寫完整，包括患者基本信息、入院診斷、出院診斷、住院天數(shù)、費用明細(xì)等。病程記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整，包括患者病情變化、診療措施、上級醫(yī)師查房意見、會診記錄、疑難病例討論記錄等。病程記錄應(yīng)體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度，主治醫(yī)師應(yīng)至少2天記錄一次病程，主任醫(yī)師應(yīng)至少每周記錄一次病程。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，包括手術(shù)名稱、手術(shù)過程、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況等。麻醉記錄應(yīng)與手術(shù)記錄相匹配，準(zhǔn)確記錄麻醉過程及用藥情況。護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，包括患者生命體征、病情觀察、護(hù)理措施及效果等。護(hù)理記錄應(yīng)與醫(yī)療記錄相互銜接，形成完整的患者診療信息鏈。（三）特殊情況處理1.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。2.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，全體醫(yī)師參加。討論內(nèi)容應(yīng)包括死亡原因、診斷及治療經(jīng)過、搶救措施、經(jīng)驗教訓(xùn)等。3.疑難病例討論記錄應(yīng)在患者入院后一周內(nèi)完成，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，相關(guān)科室醫(yī)師參加。討論內(nèi)容應(yīng)包括病情分析、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案及預(yù)后評估等。三、病歷保存與歸檔（一）保存期限1.門診病歷保存期限不得少于15年。2.住院病歷保存期限不得少于30年。3.涉及重大醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的病歷，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求永久保存。（二）保存方式1.病歷應(yīng)采用紙質(zhì)病歷與電子病歷相結(jié)合的方式保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式和順序裝訂成冊，妥善保管。電子病歷應(yīng)進(jìn)行備份，并存儲在安全可靠的服務(wù)器或存儲設(shè)備上，確保數(shù)據(jù)的完整性和可追溯性。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷檔案室，配備必要的檔案保管設(shè)備，如防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施，確保病歷的安全保存。（三）歸檔流程1.病歷完成后，經(jīng)上級醫(yī)師審核簽字后，由科室指定專人負(fù)責(zé)整理、裝訂，并在規(guī)定時間內(nèi)移交至病歷檔案室。2.病歷檔案室接收病歷后，應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真核對，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。核對無誤后，按照保存期限和類別進(jìn)行分類存放，并建立病歷檔案索引，便于查詢和調(diào)閱。四、病歷使用與權(quán)限（一）使用范圍1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要，可以查閱、借閱病歷。2.醫(yī)保部門、衛(wèi)生行政部門等因工作需要，可以按照規(guī)定程序查閱、復(fù)印病歷。3.患者本人或其代理人可以按照規(guī)定程序查閱、復(fù)印病歷。（二）權(quán)限管理1.醫(yī)務(wù)人員查閱、借閱病歷應(yīng)填寫相應(yīng)的申請表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可到病歷檔案室辦理查閱、借閱手續(xù)。查閱、借閱病歷應(yīng)在指定地點進(jìn)行，不得擅自將病歷帶出醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.醫(yī)保部門、衛(wèi)生行政部門等查閱、復(fù)印病歷應(yīng)出具相關(guān)證明文件，并按照規(guī)定程序辦理手續(xù)。病歷檔案室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)協(xié)助辦理，并對查閱、復(fù)印的病歷進(jìn)行登記。3.患者本人或其代理人查閱、復(fù)印病歷應(yīng)提供有效身份證件，并填寫申請表。病歷檔案室應(yīng)在收到申請后5個工作日內(nèi)提供病歷復(fù)印件，并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專用章。（三）使用規(guī)范1.醫(yī)務(wù)人員查閱、借閱病歷應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露患者隱私信息。查閱病歷后，應(yīng)及時歸還，不得轉(zhuǎn)借他人。2.醫(yī)保部門、衛(wèi)生行政部門等查閱、復(fù)印病歷應(yīng)按照規(guī)定用途使用，不得用于其他目的。未經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，不得擅自公開病歷內(nèi)容。3.患者本人或其代理人查閱、復(fù)印病歷應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、偽造病歷。如需進(jìn)一步了解病歷內(nèi)容，可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員咨詢。五、病歷質(zhì)量控制與監(jiān)督（一）質(zhì)量控制組織1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立病歷質(zhì)量控制管理委員會，由醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任委員，各臨床科室主任、護(hù)士長及相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人為成員。2.病歷質(zhì)量控制管理委員會負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，定期組織病歷質(zhì)量檢查和評估，對存在的問題提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。（二）質(zhì)量檢查方法1.定期檢查：病歷質(zhì)量控制管理委員會應(yīng)每月組織一次病歷質(zhì)量檢查，隨機(jī)抽取一定數(shù)量的病歷進(jìn)行檢查。檢查內(nèi)容包括病歷書寫規(guī)范、完整性、準(zhǔn)確性、及時性等方面。2.不定期抽查：醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理部門應(yīng)不定期對各臨床科室的病歷進(jìn)行抽查，重點檢查疑難病例、危重病例、手術(shù)病例等的病歷質(zhì)量。3.專項檢查：針對病歷書寫中存在的突出問題或薄弱環(huán)節(jié)，病歷質(zhì)量控制管理委員會應(yīng)組織專項檢查，如手術(shù)記錄規(guī)范、護(hù)理記錄質(zhì)量等，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。（三）質(zhì)量考核與反饋1.病歷質(zhì)量考核應(yīng)納入醫(yī)務(wù)人員績效考核體系，與醫(yī)務(wù)人員的職稱晉升、獎金分配等掛鉤。對病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個人，應(yīng)按照考核辦法進(jìn)行相應(yīng)的處罰。2.病歷質(zhì)量控制管理委員會應(yīng)定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)全體醫(yī)務(wù)人員反饋病歷質(zhì)量檢查結(jié)果，分析存在的問題及原因，提出改進(jìn)措施和建議。各臨床科室應(yīng)針對反饋意見，組織科室內(nèi)部討論，制定具體的整改方案，并認(rèn)真落實。（四）監(jiān)督管理1.衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理工作的監(jiān)督檢查，定期或不定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量、保存期限、使用權(quán)限等進(jìn)行檢查。對違反本辦法規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)依法予以警告、罰款等處罰。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對病歷管理工作的日常監(jiān)督檢查。對發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時進(jìn)行整改，確保病歷管理工作規(guī)范、有序進(jìn)行。六、病歷信息安全管理（一）安全制度1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷信息安全管理制度，明確病歷信息安全管理責(zé)任，制定信息安全操作規(guī)程，確保病歷信息的保密性、完整性和可用性。2.病歷信息安全管理制度應(yīng)包括人員安全管理、網(wǎng)絡(luò)安全管理、數(shù)據(jù)存儲與備份管理、信息訪問與權(quán)限管理、安全審計與監(jiān)控等內(nèi)容。（二）人員安全管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的信息安全培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的信息安全意識和技能，使其掌握病歷信息安全管理的基本知識和操作方法。2.對涉及病歷信息管理的人員應(yīng)簽訂保密協(xié)議，明確其在信息安全方面的責(zé)任和義務(wù)。對違反保密協(xié)議的人員，應(yīng)依法追究其法律責(zé)任。（三）網(wǎng)絡(luò)安全管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)體系，采取防火墻、入侵檢測、加密傳輸?shù)燃夹g(shù)手段，防止外部網(wǎng)絡(luò)攻擊和惡意軟件入侵，確保病歷信息網(wǎng)絡(luò)的安全穩(wěn)定運行。2.加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)的訪問控制，限制非授權(quán)人員對病歷信息系統(tǒng)的訪問。對網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和服務(wù)器應(yīng)定期進(jìn)行維護(hù)和檢查，及時發(fā)現(xiàn)和排除安全隱患。（四）數(shù)據(jù)存儲與備份管理1.病歷信息應(yīng)存儲在安全可靠的服務(wù)器或存儲設(shè)備上，并進(jìn)行定期備份。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在不同的物理位置，以防止數(shù)據(jù)丟失。2.建立數(shù)據(jù)備份管理制度，明確備份的時間間隔、存儲介質(zhì)、備份數(shù)據(jù)的恢復(fù)測試等要求。定期對備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)測試，確保備份數(shù)據(jù)的可用性。（五）信息訪問與權(quán)限管理1.嚴(yán)格按照病歷使用權(quán)限管理規(guī)定，對醫(yī)務(wù)人員的信息訪問權(quán)限進(jìn)行分級授權(quán)，確保只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問和使用相應(yīng)的病歷信息。2.建立信息訪問審計機(jī)制，對病歷信息的訪問行為進(jìn)行記錄和審計。審計記錄應(yīng)至少保存一年，以便在需要時進(jìn)行查詢和追溯。（六）安全審計與監(jiān)控1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷信