市醫(yī)保基金管理辦法一、總則（一）目的為加強本市醫(yī)療保險基金（以下簡稱“醫(yī)?；稹保┑墓芾?，保障醫(yī)?；鸬陌踩?、有效使用，維護參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和本市實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鸬幕I集、使用、管理和監(jiān)督。（三）基本原則醫(yī)保基金管理遵循以下原則：1.收支平衡原則：確保醫(yī)?；鹗杖肱c支出相適應(yīng)，維持基金的可持續(xù)運行。2.?？顚Ｓ迷瓌t：醫(yī)?；鹬荒苡糜谝?guī)定的醫(yī)療保障支出，不得挪作他用。3.公開透明原則：醫(yī)?；鸬氖罩А⒐芾淼刃畔?yīng)向社會公開，接受公眾監(jiān)督。4.安全高效原則：保障醫(yī)?；鸬陌踩?，提高基金使用效率，確?；鸢l(fā)揮最大效益。二、醫(yī)?；鸹I集（一）籌資渠道醫(yī)保基金由以下部分構(gòu)成：1.參保單位繳費：本市各類用人單位按照國家和本市規(guī)定的繳費基數(shù)和比例繳納的醫(yī)療保險費。2.參保人員個人繳費：參保人員按照規(guī)定繳納的醫(yī)療保險費。3.政府補助：政府對醫(yī)?；鸬呢斦a助資金。4.基金利息收入：醫(yī)保基金存入銀行等金融機構(gòu)產(chǎn)生的利息收入。5.其他收入：依法納入醫(yī)?；鸬钠渌杖?。（二）繳費基數(shù)與比例1.繳費基數(shù)：參保單位和參保人員的繳費基數(shù)按照國家和本市有關(guān)規(guī)定確定。一般以參保人員上一年度月平均工資為繳費基數(shù)，工資收入低于本市規(guī)定的最低繳費基數(shù)的，按照最低繳費基數(shù)繳納；高于本市規(guī)定的最高繳費基數(shù)的，按照最高繳費基數(shù)繳納。2.繳費比例：參保單位繳費比例根據(jù)不同行業(yè)和險種確定，具體比例按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參保人員個人繳費比例一般為繳費基數(shù)的一定比例，具體比例按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（三）繳費方式1.參保單位繳費：參保單位應(yīng)按月向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費，并按時足額繳納。繳費方式可采用銀行托收、網(wǎng)上申報繳費等方式。2.參保人員個人繳費：參保人員個人繳費可通過銀行代扣、現(xiàn)金繳納、網(wǎng)上繳費等方式進行。（四）基金籌集管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立健全基金籌集管理制度：準(zhǔn)確記錄參保單位和參保人員的繳費情況，及時催繳欠費。2.財政部門應(yīng)加強對醫(yī)?；鹭斦a助資金的管理：確保補助資金及時足額到位，并納入醫(yī)保基金財政專戶管理。3.審計部門應(yīng)定期對醫(yī)保基金籌集情況進行審計監(jiān)督：檢查基金籌集的合規(guī)性，防止基金流失。三、醫(yī)?；鹗褂茫ㄒ唬┲Ц斗秶t(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T符合本市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱“三個目錄”）規(guī)定的醫(yī)療費用。具體支付范圍按照本市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行。（二）支付標(biāo)準(zhǔn)1.藥品費用支付標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)?；鸢凑铡叭齻€目錄”規(guī)定的藥品品種、劑型、規(guī)格和支付限定支付藥品費用。屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶乃幤?，按照規(guī)定的支付比例支付。2.診療項目費用支付標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)?；鸢凑铡叭齻€目錄”規(guī)定的診療項目名稱、編碼、分類和支付限定支付診療項目費用。屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶脑\療項目，按照規(guī)定的支付比例支付。3.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用支付標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)保基金按照“三個目錄”規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目名稱、編碼、分類和支付限定支付醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用。屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療服務(wù)設(shè)施，按照規(guī)定的支付比例支付。（三）支付方式1.按項目付費：對能夠明確收費項目和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)?；鸢凑諏嶋H發(fā)生的費用進行支付。2.按病種付費：對部分診斷明確、治療方法相對固定的病種，醫(yī)保基金按照預(yù)先確定的付費標(biāo)準(zhǔn)進行支付。3.按床日付費：對長期住院患者，醫(yī)?；鸢凑兆≡禾鞌?shù)和規(guī)定的床日付費標(biāo)準(zhǔn)進行支付。4.總額預(yù)付：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)量、歷史費用等因素，預(yù)先確定醫(yī)?；鸬哪甓戎Ц犊傤~，定點醫(yī)療機構(gòu)在總額范圍內(nèi)合理使用醫(yī)?；?。（四）結(jié)算辦法1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算，結(jié)算周期按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。結(jié)算時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式，對定點醫(yī)療機構(gòu)申報的醫(yī)療費用進行審核結(jié)算。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與參保人員的結(jié)算：參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；參保人員個人負(fù)擔(dān)的部分，由參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。（五）基金使用管理1.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)?；鹗褂霉芾碇贫龋簢?yán)格執(zhí)行“三個目錄”規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理控制醫(yī)療費用，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?。2.定點零售藥店應(yīng)建立健全醫(yī)保基金使用管理制度：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品銷售管理規(guī)定，確保醫(yī)保基金用于支付參保人員購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的費用。3.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對醫(yī)保基金使用的日常監(jiān)管：定期對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的醫(yī)保基金使用情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。4.參保人員應(yīng)遵守醫(yī)保政策規(guī)定：合理使用醫(yī)?；穑坏锰兹　Ⅱ_取醫(yī)?；稹Ｋ?、醫(yī)?；鸸芾恚ㄒ唬┗鹳~戶管理1.醫(yī)保基金實行財政專戶管理：醫(yī)?；饝?yīng)全部納入財政專戶，實行收支兩條線管理。財政專戶應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定開設(shè)，確?；鸢踩?。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在銀行開設(shè)基金支出戶：用于辦理醫(yī)?；鸬闹Ц稑I(yè)務(wù)?；鹬С鰬魬?yīng)按照規(guī)定的用途使用，不得與其他賬戶混用。3.醫(yī)?；鹳~戶應(yīng)定期進行核對：確?；鹳~目清晰，賬實相符。（二）基金財務(wù)管理1.醫(yī)?；饝?yīng)按照國家統(tǒng)一的會計制度進行核算：編制財務(wù)報表，真實、準(zhǔn)確、完整地反映基金的收支和結(jié)余情況。2.醫(yī)保基金的財務(wù)收支應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的程序辦理：加強財務(wù)審批和內(nèi)部控制，防止基金流失。3.醫(yī)保基金應(yīng)定期進行財務(wù)審計：確?；鹭攧?wù)管理規(guī)范、透明。（三）基金信息管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)保基金信息管理系統(tǒng)：實現(xiàn)基金籌集、使用、管理等信息的實時監(jiān)控和動態(tài)管理。2.醫(yī)?；鹦畔?yīng)及時、準(zhǔn)確、完整地錄入信息管理系統(tǒng)：并向社會公開，接受公眾查詢和監(jiān)督。3.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對醫(yī)?；鹦畔⑾到y(tǒng)的安全管理：防止信息泄露和系統(tǒng)故障，確?；鹦畔踩?。五、醫(yī)?；鸨O(jiān)督（一）監(jiān)督機構(gòu)1.成立市醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理委員會：由市政府有關(guān)部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保人員代表等組成，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)本市醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理工作。2.市醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理工作：依法查處醫(yī)?；鹗褂弥械倪`法違規(guī)行為。3.市財政部門負(fù)責(zé)對醫(yī)?；鹭斦舻墓芾砗捅O(jiān)督：確?；鹭斦Y金的安全。4.市審計部門負(fù)責(zé)對醫(yī)?；鸬膶徲嫳O(jiān)督：定期對醫(yī)?；鸬氖罩?、管理等情況進行審計。（二）監(jiān)督內(nèi)容1.醫(yī)?；鸹I集情況：檢查參保單位和參保人員是否按時足額繳納醫(yī)?；?，基金籌集是否合規(guī)。2.醫(yī)?；鹗褂们闆r：檢查定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店是否嚴(yán)格執(zhí)行“三個目錄”規(guī)定，合理使用醫(yī)?；穑袩o套取、騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為。3.醫(yī)?；鸸芾砬闆r：檢查醫(yī)保基金賬戶管理、財務(wù)管理、信息管理等是否規(guī)范，有無基金流失等問題。（三）監(jiān)督方式1.日常檢查：醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的醫(yī)?；鹗褂们闆r進行檢查。2.專項檢查：針對醫(yī)?；鹗褂弥械耐怀鰡栴}，開展專項檢查，重點查處違法違規(guī)行為。3.社會監(jiān)督：鼓勵參保人員、社會各界對醫(yī)?；鹗褂们闆r進行監(jiān)督，設(shè)立舉報電話和舉報信箱，對舉報屬實的給予獎勵。4.智能監(jiān)控：利用醫(yī)?；鹦畔⒐芾硐到y(tǒng)，對醫(yī)保基金使用情況進行實時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。（四）違法違規(guī)處理1.對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的違法違規(guī)行為：醫(yī)保行政部門將視情節(jié)輕重，采取警告、限期整改、暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等措施，并依法追回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?，處違法違規(guī)金額一定比例的罰款。對相關(guān)責(zé)任人員，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。2.對參保人員的違法違規(guī)行為：醫(yī)保行政部門將追回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?，并處違法違規(guī)金額一定比例的罰款；情節(jié)嚴(yán)