門診特藥管理辦法總則目的為進一步完善醫(yī)療保險制度，提高參保人員的醫(yī)療保障水平，規(guī)范門診特定藥品（以下簡稱“門診特藥”）的管理，切實減輕參保人員治療重大疾病、罕見病等特殊疾病的醫(yī)療費用負擔，根據(jù)國家和地方相關法律法規(guī)、醫(yī)保政策及行業(yè)標準，結合本地區(qū)實際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于參加本地區(qū)社會醫(yī)療保險的參保人員在門診使用特藥的管理，以及為參保人員提供門診特藥服務的醫(yī)療機構、零售藥店、醫(yī)藥企業(yè)等相關機構和單位。定義本辦法所稱門診特藥，是指臨床必需、療效確切、價格昂貴，且納入本地區(qū)社會醫(yī)療保險門診特定藥品目錄管理的藥品。這些藥品主要用于治療重大疾病、罕見病等特殊疾病，通常需要長期使用且費用較高。門診特藥目錄管理目錄制定原則門診特藥目錄的制定遵循臨床必需、安全有效、價格合理、醫(yī)保可承受的原則，綜合考慮藥品的療效、安全性、經(jīng)濟性以及本地區(qū)疾病譜、參保人員需求等因素。目錄制定程序由醫(yī)保部門組織醫(yī)學、藥學、衛(wèi)生經(jīng)濟學等領域的專家，根據(jù)國家和地方相關政策要求，結合本地區(qū)實際情況，對藥品進行評估和遴選，確定門診特藥目錄。目錄實行動態(tài)管理，根據(jù)藥品上市情況、臨床使用反饋、醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ纫蛩剡m時調整。目錄調整機制建立門診特藥目錄動態(tài)調整機制，每年定期對目錄進行評估和調整。調整過程中充分征求醫(yī)療機構、專家、參保人員、醫(yī)藥企業(yè)等各方意見，確保目錄的科學性、合理性和公正性。門診特藥使用管理適用人群參保人員患有本地區(qū)規(guī)定的可使用門診特藥治療的疾病，且符合相應的病種準入標準，經(jīng)指定醫(yī)療機構的責任醫(yī)師評估后，可申請使用門診特藥。申請流程參保人員或其家屬向指定醫(yī)療機構的責任醫(yī)師提出門診特藥使用申請，責任醫(yī)師根據(jù)患者病情進行評估，填寫《門診特藥使用申請表》，并提供相關病歷資料。醫(yī)療機構醫(yī)保管理部門對申請進行審核，審核通過后報醫(yī)保部門備案。用藥管理參保人員使用門診特藥必須在指定醫(yī)療機構或零售藥店購買，并嚴格按照責任醫(yī)師開具的處方用藥。責任醫(yī)師應根據(jù)患者病情合理開具處方，控制用藥劑量和療程，避免過度用藥和濫用藥物。費用結算參保人員使用門診特藥發(fā)生的費用，按照本地區(qū)社會醫(yī)療保險政策規(guī)定進行結算。屬于醫(yī)保支付范圍的費用，由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付；屬于個人負擔的費用，由參保人員自行支付。門診特藥供應管理供應渠道門診特藥通過指定醫(yī)療機構和零售藥店供應。醫(yī)保部門會同衛(wèi)生健康部門、藥品監(jiān)管部門等相關部門，確定門診特藥的供應渠道和配送方式，確保藥品供應的及時性和安全性。藥品儲備指定醫(yī)療機構和零售藥店應根據(jù)臨床需求，合理儲備門診特藥，確保藥品不斷供。醫(yī)藥企業(yè)應與指定醫(yī)療機構和零售藥店建立穩(wěn)定的藥品供應關系，保障藥品的及時供應。質量監(jiān)管藥品監(jiān)管部門加強對門診特藥的質量監(jiān)管，確保藥品質量安全。指定醫(yī)療機構和零售藥店應嚴格執(zhí)行藥品采購、儲存、配送等管理制度，保證藥品質量。門診特藥定點機構管理定點醫(yī)療機構醫(yī)保部門根據(jù)本地區(qū)醫(yī)療資源分布情況和參保人員需求，確定提供門診特藥服務的定點醫(yī)療機構。定點醫(yī)療機構應具備相應的診療條件和專業(yè)技術人員，能夠為參保人員提供規(guī)范、優(yōu)質的門診特藥服務。定點零售藥店醫(yī)保部門會同藥品監(jiān)管部門等相關部門，確定提供門診特藥服務的定點零售藥店。定點零售藥店應具備完善的藥品采購、儲存、銷售等管理制度，能夠保證藥品質量和供應安全。服務協(xié)議管理醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店簽訂服務協(xié)議，明確雙方的權利和義務。服務協(xié)議應包括服務內容、服務質量、費用結算、違約責任等條款，加強對定點機構的管理和監(jiān)督。門診特藥監(jiān)督管理醫(yī)保部門監(jiān)督醫(yī)保部門加強對門診特藥使用、供應、費用結算等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，建立健全監(jiān)督檢查機制，定期對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店進行檢查和考核。醫(yī)療機構內部監(jiān)督醫(yī)療機構應加強內部管理，建立健全門診特藥管理制度，加強對責任醫(yī)師的培訓和管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，確保門診特藥合理使用。社會監(jiān)督建立社會監(jiān)督機制，鼓勵參保人員、社會各界對門診特藥管理工作進行監(jiān)督。醫(yī)保部門設立舉報投訴電話和郵箱，及時受理和處理群眾舉報投訴，對違規(guī)行為依法依規(guī)進行處理。信息管理信息系統(tǒng)建設建立門診特藥信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)參保人員信息、門診特藥使用信息、費用結算信息等的實時共享和動態(tài)管理。信息安全保障加強門診特藥信息安全保障，采取必要的技術手段和管理措施，確保信息的保密性、完整性和可用性。信息統(tǒng)計分析利用門診特藥信息管理系統(tǒng)，定期對門診特藥使用情況、費用支出情況等進行統(tǒng)計分析，為政策調整和管理決策提供依據(jù)。法律責任參保人員違規(guī)責任參保人員存在騙取門診特藥醫(yī)保基金等違規(guī)行為的，醫(yī)保部門依法追回違規(guī)費用，并按照相關法律法規(guī)進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。醫(yī)療機構和醫(yī)師違規(guī)責任定點醫(yī)療機構和責任醫(yī)師存在違規(guī)開具處方、提供虛假證明材料、騙取醫(yī)?；鸬刃袨榈?，醫(yī)保部門依法追回違規(guī)費用，取消其定點資格和責任醫(yī)師資格，并按照相關法律法規(guī)進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。零售藥店違規(guī)責任定點零售藥店存在違規(guī)銷售藥品、騙取醫(yī)?；鸬刃袨榈模t(yī)保部門依法追回違規(guī)費用，取消其定點資格，并按照相關法律法規(guī)進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。醫(yī)藥企業(yè)違規(guī)責任醫(yī)藥企業(yè)存在提供虛假藥品信息、哄抬藥