臨床藥物治療學(xué)總結(jié)歸納

第一節(jié)藥物治療H勺一般原則

藥物治療的一?般原則：有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性、規(guī)范性。

第二節(jié)藥物治療H勺基本過程

一、治療藥物選擇的基本原則

1.安全性：用藥安全是藥物治療口勺前提。2.有效性：是選擇藥物R勺首要原則。3.經(jīng)濟(jì)性：治療總成本，而不是單一的藥費。

4.以便性：也許影響患者對治療的依從性。

二、給藥方案制定和調(diào)整H勺基本原則及措施

（-）制定藥物治療方案H勺原則一一使患者獲得適度、有效、經(jīng)濟(jì)、規(guī)范的藥物治療。

需考慮如下方面：

1.為藥物治療發(fā)明條件，改善環(huán)境、改善生活方式。2.確定治療目口勺，選擇合適藥物3.選擇合適的用藥時機(jī)，強(qiáng)調(diào)早治療。

4.選擇合適的劑型和給藥方案。5.選擇合理配伍用藥。6.確定合適的療程。

7.藥物與非藥物療法的結(jié)合。

（二）制定給藥方案日勺措施

1.制定給藥方案的一般方略

（1）獲取患者H勺個體數(shù)據(jù)（體重、煙酒嗜好、肝腎疾病史等）；

（2）按群體參數(shù)計算初始劑量方案，并用此方案進(jìn)行治療：

（3）患者評估：個體藥效學(xué)（療效、不良反應(yīng)）和藥動學(xué)（血藥濃度）；

（4）必要時，按個體數(shù)據(jù)重新計算劑量方案。

2.根據(jù)半衰期制定給藥方案

（1）半衰期不不小于30分鐘：治療指數(shù)低的藥物一般要靜脈滴注給藥；治療指數(shù)高的藥物也可分次給藥，但維持量要隨給

藥間隔時間的延長而增大，這樣才能保證血藥濃度一直高于最低有效濃度。

（2）半衰期在30分鐘?8小時：治療指數(shù)低的藥物，每個半衰期給藥1次，也可.靜脈滴注給藥；治療指數(shù)高的藥物可每1?

3個半衰期給藥1次。

（3）半衰期在8?24小時：每個半衰期給藥1次，假如需要立即到達(dá)穩(wěn)態(tài)，可首劑加倍。

（4）半衰期不小于24小時：每天給藥1次較為以便，可提高患者對醫(yī)囑的依從性。假如需要立即到達(dá)治療濃度，訶首劑加

倍。

3.根據(jù)平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度制定治療方案

通過調(diào)整給藥劑量或給藥間隔時間，到達(dá)所需平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度。

（K消除速率常數(shù)，Vd表觀分布容積，CI清除率，F(xiàn)生物運用度，D給弱劑量，T給藥間隔時間）

記住一句話：給藥次數(shù)越頻繁，血藥濃度波動越??；給藥間隔越大，藥物的波動越大。

（三）調(diào)整給藥方案日勺措施：變化每日劑量、變化給藥次數(shù)，或兩者同步變化。

1.每口劑量決定藥時曲線水平位置的高下

2.給藥次數(shù)影響藥時曲線上下波動的程度

第三節(jié)藥物不良反應(yīng)

一、基本知識（?？純?nèi)容）

（―）不良反應(yīng)（ADR）的定義及分型

1.定義：正常劑量的合格藥物時出現(xiàn)的任何有傷害的和與用藥目口勺無關(guān)的反應(yīng)。

2.不良反應(yīng)的分類：（病因?qū)W）

（1）A型（最變性異常）：由藥物自身或其代謝物所引起，為固有藥理作用增強(qiáng)和持續(xù)所致。

A型不良反應(yīng)特點：

①與藥物的常規(guī)藥理作用親密有關(guān)；

②劑量有關(guān)；

③具有可預(yù)見性；

④發(fā)生率高，死亡率低；

⑤時間關(guān)系較明確，可反復(fù)。

A類不良反應(yīng)分類：（需要記?。?/p>

☆副作用☆毒性反應(yīng)☆后遺效應(yīng)☆首劑效應(yīng)☆繼發(fā)反應(yīng)☆停藥綜合征

（2）B類（質(zhì)變型異常）：與用藥者體質(zhì)有關(guān)，

B型不良反應(yīng)特點：

①常規(guī)的藥理作用無關(guān)，用常規(guī)毒理學(xué)措施不能發(fā)現(xiàn)，難以預(yù)測；

②與劑量無關(guān)；③發(fā)生率低，死亡率高；④非預(yù)期；⑤時間關(guān)系明確。

B類不良反應(yīng)包括：（需要記?。?/p>

☆變態(tài)反應(yīng)☆特異質(zhì)反應(yīng)

（3）C型：一般在長期用藥后出現(xiàn)，潛伏期較長，沒有明確的時間關(guān)系，難以預(yù)測。

C型不良反應(yīng)特點：背景發(fā)生率高；非特異性（指藥物）；沒有明確的時間關(guān)系；潛伏期較長：不可重現(xiàn)；機(jī)制不清。例如婦

女妊娠期服川己烯雌酚，子代女嬰至青春期后患陰道腺癌。

（-）不良反應(yīng)的原因及臨床特性：

①副作用：藥物自身固有的I，在治療劑量下出現(xiàn)的與治療目的無關(guān)口勺反應(yīng)。

?特點：治療作用與副作用是相對於I;取決于藥物的選擇性。

②毒性反應(yīng)：藥物劑量過大或用藥時間過長所引起日勺機(jī)體損傷性反應(yīng)。

?急性毒性：用藥后立即出現(xiàn)。多損害循環(huán)、呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)。

?慢性毒性：長期用藥后出現(xiàn)。多損害肝、腎、骨髓、內(nèi)分泌。

?特殊毒性：包括“三致”，致癌、致畸、致突變

③后遺效應(yīng)：停藥后，血藥濃度降到閾濃度如下時殘存的效應(yīng)。例：鎮(zhèn)靜催眠藥引起口勺“宿醉”。

④變態(tài)反應(yīng)：少數(shù)免疫反應(yīng)異?；颊撸苣承┧幋碳ず蟀l(fā)生的免疫異常反應(yīng)。

與毒性反應(yīng)的區(qū)別：與劑量和療程無關(guān)；與藥理作用無關(guān)；不可預(yù)知。

特點：

L過敏體質(zhì)輕易發(fā)生；2.初次用藥很少發(fā)生：3.過敏性終身不退；4.構(gòu)造相似藥物有交叉過敏。

⑤特異質(zhì)反應(yīng)：是一類先天遺傳異常所致內(nèi)反應(yīng)。例：蠶豆病。

⑥繼發(fā)作用：藥物治療作用所引起的不良后果。例：廣譜抗生素引起的二重感染。

⑦停藥反應(yīng)：指長期用藥忽然停藥后原有疾病重新出現(xiàn)或加劇，又稱停藥癥狀或反跳現(xiàn)象。

如:長期使用糖皮質(zhì)激素、可樂樂或普萊洛爾忽然停藥，都可引起反跳現(xiàn)象。

⑧首劑效應(yīng)：某些藥物在開始應(yīng)用時，由于機(jī)體對藥物的作用尚未適應(yīng)，而引起較強(qiáng)烈日勺反應(yīng)

如：哌嘎嗪等降壓藥初次應(yīng)用治療高血壓可導(dǎo)致血壓驟降。

可致停藥反應(yīng)依J藥物：（擴(kuò)展內(nèi)容）

鎮(zhèn)靜催眠藥（停用引起興奮亢進(jìn)）；血管擴(kuò)張藥（停用引起血管收縮）;

抗高血壓藥（停用引起血壓驟升）；抗心絞痛藥（停用引起心絞痛發(fā)作）；

平喘藥（停用引起哮喘發(fā)作加?。?；糖皮質(zhì)激素（停用引起腎上腺功能局限性癥狀）;

（三）不良反應(yīng)的誘發(fā)原因

1.藥物原因

（1）藥物自身打勺藥理作用引起不良反應(yīng)

①以治療作用為基礎(chǔ)，藥物自身藥理作用引起的不良反應(yīng)：

如：抗腫瘤的細(xì)胞毒性藥可干擾細(xì)胞增殖，該作用可累及正常增殖組織。

②由于治療.目的不一樣而引起日勺不良反應(yīng)：如：阿托品

③藥物自身獨有的不良反應(yīng)：如：氨基糖膏類日勺耳、腎毒性，磺胺藥日勺昌腸道刺激作用等。

（2）藥物互相作用：聯(lián)合用藥過程中由于藥物互相作用帶來的不良反應(yīng)也常有發(fā)生。

如抗焦急藥地西泮和催眠藥水合氯醛合用可致過度克制；減少血小板匯集的藥物如阿司匹林與華法林合用可增長出血的

傾向；氨基糖甘類與強(qiáng)利尿劑合用導(dǎo)致仔功能損害發(fā)生率增長；他汀類藥物與貝特類藥物合用導(dǎo)致橫紋肌溶解癥。

（3）與制劑有關(guān)的不良反應(yīng)

1）藥物H勺理化性質(zhì)、副產(chǎn)物、分解產(chǎn)物、代謝產(chǎn)物的作用，例如青霉素類分解產(chǎn)生青霉烯酸可導(dǎo)致過敏。

2）藥物賦形劑、溶劑、染色劑等均有也許成為誘發(fā)不良反應(yīng)的原因。

3）藥物雜質(zhì)日勺影響：如膠囊染料會引起固定性藥物疹。

（4）給藥措施H勺影響

1）給藥途徑H勺影響：”能口服不肌注，能肌注不輸液”。

2）給藥間隔和時辰的影響：給藥間隔和給藥時辰不妥。如時間依賴性抗菌藥物應(yīng)一FI多次給藥。

3）給藥劑量和持續(xù)時間的影響：給藥劑量過大或過小。

4）藥物配伍不妥或給藥速度不對日勺。

5）減藥或停藥日勺影響：激素、降壓藥忽然停藥發(fā)生H勺反跳現(xiàn)象。

2.機(jī)體原因

1）年齡2）性別3）遺傳和種族4）生理狀態(tài)：孕婦用藥、哺乳期婦女用藥5）病理狀態(tài)

3.外在原因

1）環(huán)境2）生活、飲食習(xí)慣：①高脂飲食②飲酒③飲茶④吸煙3）食物、營養(yǎng)狀態(tài)

（四）防止

1.A類不良反應(yīng)的防止

（1）藥物選擇：選擇合適的藥物，注意特殊人群用藥，掌握所用藥物口勺禁忌證、慎用、注意事項。問詢藥物不良反應(yīng)史。

（2）使用方法用量：減少劑量可防止或減輕ADR,對口勺選擇給藥途徑。

（3）藥物互相作用：防止不合理聯(lián)合用藥。

2.B類變態(tài)反應(yīng)口勺防止過敏反應(yīng)）

（1）一般不能用減少劑量防止過敏反應(yīng)的發(fā)生；（2）問詢藥物過敏史；（3）注意交叉過敏；（4）皮試。

二、監(jiān)測:指藥物不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)、匯報、評價和控制H勺過程。

（一）監(jiān)測H勺目附和意義

（二）監(jiān)測的措施:目前常用的檢測措施有自愿呈報系統(tǒng)、集中監(jiān)測系統(tǒng)、記錄聯(lián)結(jié)系統(tǒng)等

1.自愿呈報系統(tǒng)（又稱黃卡制度）2.集中監(jiān)測系統(tǒng)3.記錄聯(lián)結(jié)系統(tǒng)

（三）程度分級原則

輕度：指輕微的反應(yīng)或疾病，癥狀不發(fā)展，一般無需治療。

中度：指不良反應(yīng)癥狀明顯，重要器官或系統(tǒng)功能有中度損害。

重度：

①危及生命：致癌、致畸、致出生缺陷

②導(dǎo)致明顯的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷

③導(dǎo)致住院或者住院時間延長

④導(dǎo)致其他重要醫(yī)學(xué)事件

（四）因果關(guān)系評價原則（理解）

L根據(jù)KarehLasagna評估措施:我國評價等級分為肯定、很也許、也許、也許無關(guān)、待評價和無法評價六個等級。

2.計分推算法評估因果關(guān)系

（五）匯報范圍

新藥監(jiān)測期內(nèi)的國產(chǎn)藥物應(yīng)當(dāng)匯報該藥物內(nèi)所有不良反應(yīng)；其他國產(chǎn)藥物，匯報新H勺和嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

進(jìn)口藥物自初次獲準(zhǔn)進(jìn)口之日起5年內(nèi)，匯報該進(jìn)口藥物的所有不良反應(yīng)；滿5年H勺，匯報新歐I和嚴(yán)重H勺不良反應(yīng)。

（六）不良反應(yīng)的通報和藥物警戒信號（咯）

三、信息

1.來源

2.種類

四、藥源性疾病

（一）藥源性疾病的概念：指因藥物使用而引致機(jī)體組織或器官發(fā)生功能性或器質(zhì)性損害。

（二）常見藥源性疾病發(fā)生原因

1.患者H勺原因：年齡原因、性別原因、遺傳原因、基礎(chǔ)疾病原因、過敏反應(yīng)、不良生活方式。

2.藥物原因

（1）與藥理作用有關(guān)的原因:其中包括藥物的副作用;藥物自身的作用;藥物的毒性反應(yīng);藥物的維發(fā)反應(yīng)；藥物的后遺

效應(yīng)：藥物的致癌作用：藥物的致畸作用及藥物的致突變作用等，都可引起藥源性疾病。

（2）藥物互相作用原因：包括藥物配伍變化；藥動學(xué)的互相作用及藥效學(xué)的互相作用，其中藥動學(xué)的互相作用又從影響藥

物吸取，影響藥物分布；影響藥物的代謝及影響藥物的排泄四個方面，都可引起藥源性的疾病。

（3）藥物制劑原因：包括藥物賦形劑、溶劑、穩(wěn)定劑或染色劑等原因?qū)е碌乃幵葱约膊。凰幬锓纸猱a(chǎn)物所致的藥源性疾病

及污染物、異物所致歐I藥源性疾病。

（4）藥物使用原因：

（三）臨床特點：與病理性疾病的臨床體現(xiàn)基本一致，其中最多見的I是過敏反應(yīng)

（四）防止藥源性疾病的I原則

提高臨床安全用藥水平：

（1）用藥要有明確MJ指征，對癥用藥，切忌隨便用藥。

（2）選用藥物時要權(quán)衡利弊，盡量做到個體化給藥，并要注意使用方法與用量。

（3）用藥物種應(yīng)合理，應(yīng)防止不必要的聯(lián)合用藥，還應(yīng)理解患者自用藥物H勺狀況，以免發(fā)生藥物不良的互相作用。

（4）理解患者H勺過敏史或藥物不良反應(yīng)史，這對有過敏傾向和特異體質(zhì)H勺患者十分重要。

（5）老年人病多，用藥物種也較多，醫(yī)師應(yīng)提醒患者也許出現(xiàn)的不良反應(yīng)，至于小兒，尤其是新生兒，對藥物的反應(yīng)不一

樣于成人，其劑量應(yīng)按體重或體表面積計算，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀測。

（6）孕婦用藥應(yīng)尤其謹(jǐn)慎，尤其是妊娠初期的3個月內(nèi)應(yīng)盡量防止使用藥物，若用藥不妥有也許使胎兒致畸形。

（7）肝病和腎病患者，除選用對肝腎功能無不良影響U勺藥物外，還應(yīng)合適減少劑量。

（8）應(yīng)用對器官功能有損害的藥物時，須按規(guī)定進(jìn)行有關(guān)器官口勺檢查，如應(yīng)用利福平、異煙明時檢查肝功能，應(yīng)用氨基糖

甘類抗生素時檢查聽力、腎功能，應(yīng)用氯毒素時檢查血象。

（9）用藥過程中，應(yīng)注意觀測藥物不良反應(yīng)的初期癥狀或遲發(fā)反應(yīng)，以便及時停藥和處理。

（10）加強(qiáng)臨床藥師對臨床H勺藥學(xué)服務(wù)，臨床藥師要深入臨床工作，及時為臨床醫(yī)師、護(hù)理部門及患者提供對的的藥學(xué)信息,

協(xié)助制定合理的給藥方案，實行全面的藥學(xué)監(jiān).護(hù)。

五、藥物流行病學(xué)

（-）基本暇念

運用流行病學(xué)的原理、措施，研究藥物在人群中的應(yīng)用及效應(yīng)H勺學(xué)科。

重要對藥物上市后進(jìn)行監(jiān)測、對廣大的用藥人群進(jìn)行研究。

（二）研究造施

1.描述性研究措施

2.分析性研究措施

（1）病例對照研究（2）前瞻性隊列研究（3）試驗性研究

第四節(jié)藥物互相作用

一、藥物互相作用概述

二、藥動學(xué)方面的J互相作用

L吸取過程向藥物互相作用

藥物在胃腸道吸取時互相影響日勺原因有：

（1）胃腸道pHFI勺影響

1）對藥物溶解度H勺影響：

某些抗真菌藥物如酮康陛和伊曲康哇要在胃內(nèi)H勺酸性環(huán)境中充足溶解，進(jìn)而在小腸中吸取。

若合川升高胄內(nèi)pHII勺藥物，如質(zhì)子泵克制劑、H2受體阻斷劑和抗酸藥，可明顯減少這些藥物的吸取，減少血藥濃度。此時

宜改用氟康建，因其吸取不受pH影響。

2）對藥物解離度的影響：“酸酸堿堿促吸?。凰釅A堿酸促排泄”

影響弱酸性藥物吸取日勺藥物一一拓展內(nèi)容

①堿性藥物（碳酸氫鈉）；

②克制胃酸分泌的藥物：抗膽堿藥、H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵克制劑；

弱酸性藥物包括：阿司匹林、保泰松、四環(huán)素類、哇諾酮類、康理類。

影響弱堿性藥物吸取的藥物一一拓展內(nèi)容

①酸性藥物；

②碳酸氫鈉能增長弱堿性藥物的吸?。?/p>

弱堿性藥物包括：氨茶堿、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。

（2）胃腸道動力變化對藥物吸取U勺影響：（小腸:重要吸取部位）

促胃動力藥可使藥物提前進(jìn)入腸道一一如：甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利；

克制胃排空可使藥物延遲進(jìn)入腸道一一如：抗酸藥、抗膽堿藥、止瀉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥；

瀉藥明顯加緊腸蠕動，可減少藥物的吸取。

（3）絡(luò)合作用

含二價或三分金屬離子的化合物包括：鈣鹽、鐵劑、氫氧化鋁、枸椽酸鋼鉀；

輕易發(fā)生螯合作用的藥物：四環(huán)素，喳諾胴類等。

鈣鹽可與四環(huán)素類形成難吸取的絡(luò)合物；

鐵劑可減少四環(huán)素及青霉胺的吸取；

氫氧化鋁凝膠影響乙胺丁醇、地高辛的吸??；

硫糖鋁減少苯妥英鈉、嚏諾酮類、甲狀腺素的吸??；

（4）吸附作用

①白陶土可減少林可霉素日勺吸??；

②活性碳影響對乙酰氨基酚曰勺吸??；

③考來烯胺可吸附陰離子型及弱酸類藥物，如阿司匹林、保泰松、甲狀腺素、華法林以及地高辛等。

（5）食物對藥物吸取的影響

①多數(shù)狀況食物減少藥物吸??；

②舊時食物贈長藥物吸?。郝輧?nèi)酯、青霉素類、頭抱菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類；

③食物中脂肪可增長脂溶性藥物的吸?。褐苄詮?qiáng)的藥物（抗生素H勺酯化物、灰黃霉素、地高辛、維生素B2等）。

（6）腸的吸取功能的影響

細(xì)胞毒類抗腫瘤藥如甲級蝶吟、卡莫司汀、長春堿等能破壞腸壁黏膜，從而阻礙其他藥物的吸取。接受這些化療藥物的

患者，其合用的苯妥英鈉或維拉帕米的吸取可減少20%-35%,并導(dǎo)致這二藥的療效下降。

（7）腸道菌群變化的影響：

口服地高辛后，約在10%的患者腸道中，地高辛能被腸道菌群大最代謝滅活。紅霉素、四環(huán)素和其他廣譜抗生素能克制這些

腸道菌群，可使地高辛血藥濃度增長一倍。

口服廣譜抗生素克制腸道菌群后，使維生素K合成減少，可加強(qiáng)香豆素類抗凝藥H勺作用，應(yīng)合適減少抗凝藥的劑量.

（8）其他

①維生素C具有強(qiáng)還原性，不適宜與堿性藥物、氧化劑、核黃素等合用等：

②三環(huán)炎抗抑郁藥及阿托品的抗膽堿作用引起口干，可使硝酸甘油舌下含片的吸取減慢：

③局麻藥加入縮血管藥，可以減少局麻藥吸取，延長麻醉效果。

2.分布過程的藥物互相作用

（1）競爭蛋白結(jié)合部位：

藥物與血漿蛋白尤其是白蛋白結(jié)合，結(jié)合力高的可將結(jié)合力低日勺置換，導(dǎo)致被置換H勺藥物游離型增多，藥效加強(qiáng);

藥物在蛋白結(jié)合部位的置換作用

置換藥被置換藥（血藥濃度升高）臨床后果

水楊酸類、取泰松、磺胺藥甲苯磺丁胭等磺酰腺類口服降糖藥低血糖

水楊酸類、唉塞米、磺胺藥甲氨蝶吟白細(xì)胞減少癥

水楊酸類、氯貝丁酯、水合氯醛華法林出血

磺胺藥硫噴妥鈉麻醉延長

磺胺藥膽紅素新生兒核黃疸

吠塞米水合氯醛出汗、,臉潮紅、血壓升高

維拉帕米卡馬西平、苯妥英鈉兩藥毒性增強(qiáng)

（2）影響藥物與組織結(jié)合

①變化組織血流量：

去甲腎上腺素減少肝臟血流量，使利多卡因H勺代謝速度下降，血藥濃度增長價；異丙腎上腺素增長肝血流量。

②組織結(jié)合位點的競爭置換：

奎尼丁將地高辛從骨骼肌的結(jié)合位點上置換下來，使地高辛的血藥濃度增高。

3.代謝過程的藥物互相作用：約占藥動學(xué)互相作用的40%

肝藥酶誘導(dǎo)劑與肝藥酶克制劑對其他藥物內(nèi)影響一一“提高毅力、抵制誘惑”

重要細(xì)胞色素P450口勺常見底物、克制劑、誘導(dǎo)劑

CYP酸底物誘導(dǎo)劑I克制劑t

1A2咖啡因、茶堿、丙米嗪、美西律、非那西丁奧美拉跳、蘭索拉映、利福平、苯巴比妥、煙熏食物瞳諾酮

類、環(huán)苯貝特、氟伏少明

2A6香豆素地塞米松香豆素

2B6環(huán)磷酰胺苯巴比妥

2C8紫杉醇利福平磺胺苯哦噗

2C9甲苯磺丁服、苯妥英利福平、巴比妥類磺胺苯此喋、氟康噗、苯妥英、華法林

2C19S一美芬妥英、奧美拉喋利福平、巴比妥類氟伏少明、甲苯磺丁胭

2D6氟西汀、普羅帕酮、美托洛爾、普蔡洛爾、丙米嗪氟丁汀、帕羅西汀、去甲替林、奎尼丁

2E1氯11坐少宗、乙醉、對乙酰氨本酚、氟烷異煙腫、乙醇紅霉素、環(huán)抱素、雙硫侖

3A4環(huán)抱素、特非那定、硝苯地平、胺碘酮糖皮質(zhì)激素類、卡馬西平、利福平、苯妥英酮康喋、

紅霉素、西咪替丁、西柚汁

（1）酶誘導(dǎo)作用一一使其他藥物活性代謝加緊，藥效減弱。

由酶誘導(dǎo)而引起的藥物互相作用的實例

目日勺藥酶誘導(dǎo)劑臨床后果

口服抗凝藥苯巴比妥抗凝作用減弱，凝血酶原時間縮短

多西環(huán)素苯巴比妥抗菌作用減弱

口服避孕藥利福平、利福布汀、由格列酮可引起意外懷孕或突破性出血

環(huán)泡素苯妥英鈉、卡馬西平環(huán)抱素濃度減少，導(dǎo)致移植物排斥

糖皮質(zhì)激素苯妥英鈉、利福平代謝增強(qiáng)也許導(dǎo)致治療失敗

美沙酮苯妥英鈉催促戒斷癥狀出現(xiàn)

環(huán)磷酰胺苯馬比妥環(huán)磷酰胺為前體藥物，在體內(nèi)代謝為醛磷酰胺而作用，加速代謝可加強(qiáng)細(xì)胞毒性

卡馬西平拉莫三嗪增長環(huán)氧化代謝物的濃度導(dǎo)致毒性

對乙酰氨基酚長期嗜酒低劑量時也產(chǎn)生肝毒性

導(dǎo)煙冊利福平增長肝類中間產(chǎn)物的濃度，提高藥物性肝炎的發(fā)生率

（2）酶克制作用一一使其他藥物代謝減慢，藥效增強(qiáng)。

由酶克制而引起的藥物互相作用的J例子

目日勺藥酶克制劑臨床后果

雙香豆素類氯霉素代謝受阻，可引起出血

茶堿環(huán)丙沙星、紅霉素茶堿代謝受阻，血藥濃度升高，出現(xiàn)不良反應(yīng)，甚至可致死

麻黃堿、間羥胺啖喃喋酮血藥濃度上升，血壓異常升高

筑噪聆、硫喋喋吟別喋醇別噪醇克制黃喋吟氧化酶，使疏喋吟、硫噗噪吟的代謝受阻，效應(yīng)增強(qiáng)，有危險

性

他克莫司紅霉素、克拉霉素、酮康嗖蓄積中毒，體現(xiàn)QT間期延長，心律失常、嚴(yán)重者導(dǎo)致室顫和猝死

甲苯磺丁麻氯霉素低血糖休克

酶克制能否引起有臨床意義打勺藥物互相作用取決于如下幾種原因：

①目的藥的毒性及治療窗的大小。

②與否存在其他代謝途徑。

③細(xì)胞色素P450酶口勺遺傳多態(tài)性。

4.排泄過程的藥物互相作用

影響藥物腎排泄的互相作用重:要表目前：

①變化尿液的PH值；“酸酸堿堿促吸取、酸堿堿酸促排泄”

例如，苯巴比妥、水楊酸類中毒時，予以碳酸氫鈉堿化尿液使藥物解離度增大，重吸取減少，增長排泄。

尿液酸堿性對藥物排泄的影響

尿液性質(zhì)使排泄增多的藥物

堿性巴比妥類、吠喃妥因、保泰松、磺胺類、香豆素類、對皴水楊酸、水楊酸類、蔡噬酸、鏈霉素

酸性嗎啡、哌替咤、抗組胺藥、美加明、氨茶堿、氯喳、奎尼丁、阿米替林

②干擾腎小管分泌；“競爭性克制”

例如：丙橫舒和青霉素競爭腎小管上的酸性轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，可延緩青密素日勺排泄；吠塞米和依他尼酸均能阻礙尿酸的I排泄；阿司

匹林可減少甲氨蝶吟的排泄而加劇其毒性反應(yīng)。

某些由腎小管積極分泌排泄的弱酸性和弱堿性藥物

弱酸性藥物弱堿性藥物弱酸性藥物弱堿性藥物

乙酰哩胺阿米洛利甲氨蝶吟哌替咤

阿司匹林多巴胺青霉素季胺類藥

頭抱哩咤組胺丙磺舒奎寧

吠塞米阿的平水楊酸妥拉蘇林

叫口朵美辛嗎啡磺毗酮氨苯蝶咤

③影響腎血流：

干擾藥物腎排泄的藥物

受影響藥物（A）干擾藥物成果

青霉素類、頭抱菌素類丙磺舒A的血藥濃度升高，某些藥物可出現(xiàn)毒性

氨苯磯、蔡咤酸PAS、吧味美辛、甲氨蝶吟、水楊酸鹽及某些其他NSAIDA的J血藥濃度升高可出現(xiàn)嚴(yán)重毒性

格列本服保秦松、醋酸已麻、甲苯磺丁腺降糖作用加強(qiáng)并延長

三、藥效學(xué)方面的互相作用

藥物效應(yīng)H勺辦同作用

互相作用H勺藥物互相作用的成果

非搟體抗炎藥和華法林增長出血肉風(fēng)險

氨基糖昔類和吠塞米增長耳、腎毒性

氨基糖甘類和神經(jīng)肌肉阻斷劑增肌神經(jīng)肌肉阻斷作用

氨基糖甘類和頭抱噬吩增長腎毒性

利福平和異煙股增長肝毒性

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑和保鉀利尿劑增長高血鉀的危險

B受體阻斷劑和鈣離子通道阻斷劑心動過緩和停搏

氯氮平和復(fù)方磺胺甲惡畔增長骨鐲克制的風(fēng)險

抗高血壓藥和硝酸甘油增長降壓作用，甚至發(fā)生體位性低血壓

乙醇和鎮(zhèn)靜催眠藥增長鎮(zhèn)靜作用

1.作用于同一部位或受體的協(xié)同作用和拮抗作用

（1）氨基糖甘類一硫酸鎂、筒箭毒堿、安定合用，加強(qiáng)呼吸肌麻痹作用；

（2）B?受體阻滯劑一硝酸酯類，抗心肌缺血作用增強(qiáng)，常用r心絞痛治療；

（3）異丙嗪一杜冷丁，鎮(zhèn)痛作用增強(qiáng)；

（4）鋰制劑一甲基多巴、氟哌嗯醇，引起嚴(yán)重的帕金森氏綜合征和精神失常；

（5）利福平一一異煙脫，肝毒性增強(qiáng)。

（6）納洛酮急救嗎啡過量中毒；新斯的明對抗筒箭毒堿所導(dǎo)致的呼吸肌麻痹。

2.作用于不一樣部位的協(xié)同作用和拮抗作用

（1）協(xié)同作用：例如合用甲氧羊噬與磺胺藥。

（2）拮抗作用：例如左旋多巴不適宜與維生素B6合用。

3.對作用部位的J增敏作用

例如排鉀利尿藥可減少血鉀濃度，使心臟對強(qiáng)心甘藥物的敏感性增強(qiáng)，輕易發(fā)生心律失常。

長期服用胭乙咤后使腎上腺素受體的敏感性增強(qiáng)，可使去甲腎上腺素或腎上腺素升壓作用增強(qiáng)。

通過影響電解質(zhì)平衡產(chǎn)生藥物互相作用的藥物：

排鉀性利尿劑：氫氯嚓嗪、吠塞米，使體內(nèi)K+、Na+減少，與下列藥物合用時：

（1）氨基糖昔類：加重耳毒性；（2）奎尼?。褐匚≡鲩L，出現(xiàn)毒性；（3）地面辛：毒性增強(qiáng)。

藥物拮抗互相作用

A藥B藥互相作用成果

口服抗凝藥維生素K抗凝作用減弱

甘珀酸螺內(nèi)酯甘珀酸的潰瘍愈合作用抵消

降糖藥皮質(zhì)激素降糖作用被拆消

氯丙嗪苯海索B藥可解除A藥的錐體外系反應(yīng)；兩藥的抗膽堿作用相加

鎮(zhèn)靜藥咖啡因作用抵消

注：本節(jié)為大家總結(jié)了許多藥物實例，是考試中?？純?nèi)容，提議大家認(rèn)真掌握！

第五節(jié)特殊人群用藥

一、妊娠期婦女用藥

（-）妊娠期藥動學(xué)特點：

吸?。嚎诜p慢吸入多分布：血藥濃度會減少結(jié)合：游離增長藥效強(qiáng)代謝：廓清減慢易蓄積排泄：側(cè)臥促排清除快

1.藥物H勺吸?。?/p>

口服減慢，（胃酸少、胃腸運動慢一達(dá)峰推遲、生物運用低：早孕嘔吐）；吸入多（心輸出高，肺通氣大，肺容量加）。

2.藥物日勺分布：血藥濃度會減少一一藥物分布容積增長，易向胎兒擴(kuò)散；妊娠期白蛋白減少，使藥物分布容積增大。

3.藥物的代謝：廓清減慢易蓄積

4.藥物H勺排泄：側(cè)臥促排清除快一一增長腎血流量、濾過率增長

仔排出的藥物需加量：注射用硫酸鎂、地高辛及碳酸鋰

（二）藥物通過胎盤的影響原因：

（1）胎盤原因：

①胎盤的發(fā)育程度②胎盤的藥物代謝③胎盤II勺血流量④胎盤屏障

（2）母體原因：藥物通過胎盤轉(zhuǎn)運口勺程度和速度與孕婦體內(nèi)的藥物動力學(xué)過程有親密的關(guān)系，受其影響和支配。

（3）藥物原因：

①藥物口勺脂溶性：高脂溶性易過胎盤；

②藥物分子時大?。悍肿幼钚。?50-500）易過胎盤，大分子量的（1000以上）難通過；

③藥物H勺離解程度：離子化低易過胎盤；

④與蛋白H勺結(jié)合力：（蛋白）結(jié)合力差易過胎盤。

（三）藥物對妊娠期不一樣階段胎兒的影響:

頭一兩周毒最大3到12周易致畸之后仍然有風(fēng)險產(chǎn)前用藥影響遠(yuǎn)

（1）奸娘前期：

（2）著床前期（受精后2周內(nèi)）一一全或無

（3）晚期囊胚著床后至12周左右一一致畸期

（4）妊娠12周至分娩---致畸性弱

（5）分娩期一一藥物殘留

（四）藥物妊娠毒性分級

A級：對孕婦安全；B級：對孕婦相對安全；C級：對孕婦權(quán)衡利弊后慎用；

D級：是在萬不得已時才可使用；X級：絕對嚴(yán)禁使用；

妊娠期藥物安全性索引總結(jié)記憶：

1.青霉素類、頭抱菌素類、B-內(nèi)酰胺克制劑（克拉維酸、美羅培南、氨曲南）：B類,

不過亞胺培南-西司他?。ㄌ┠埽┦荂類；

2.氨基糖苗類均為C/D類；

3.四環(huán)素所有品種屬于D類；

4.磺胺類和哇諾酮類：C類；

5.絕大部分抗結(jié)核藥屬于C類，不過乙胺丁醇屬于B類；

6.絕大部分抗腫瘤藥屬D類，甲氨蝶吟屬X類；

7.抗病毒藥大部分屬（:級，阿昔洛韋、泛昔洛韋屬B級,利巴韋林屬X級。

8.消化系統(tǒng)藥物B級（抗酸藥），硫糖鋁、氫氧化鎂、碳酸鎂

9.擬腎上腺素藥B級，多巴酚丁胺

10.C級的降壓藥，甲基多巴、米諾地爾

11.B級日勺降壓藥，乙酰噗胺、甘露醉

12.D級的降壓藥，硝普鈉、西拉普利

（五）妊娠期用藥原則

單藥有效不聯(lián)合,小量有效不大量;

能用老藥不用新,初期不用C類藥:

選藥?定要安全,治療方案個體化;

血藥濃度要監(jiān)測,療效不定不可用;

神經(jīng)垂體縮宮索,麥角胺類都不用;

抗菌治療要謹(jǐn)慎,病人胎兒都要看;

氨基糖苜奎:若酮,各有風(fēng)險不可用;

B內(nèi)酰胺可首選;厭氧感染甲硝喋。

二、哺乳期婦女用藥

(-)藥物的乳汁分泌

只有紅霉素、磺胺甲惡哇、卡馬西平、地西泮等分子量較小或脂溶性較高藥物，從乳汁排出量較大。

易進(jìn)入乳汁藥物的特點：

V脂溶性高：乳汁中日勺脂肪含量高于血漿；

V分子量小的(<200D)：分子越小，越輕易轉(zhuǎn)運；

V游離程度越高H勺：藥物分子向低濃度區(qū)域依J被動擴(kuò)散就越輕易；

V呈弱堿性的：正常乳汁的pH低于血漿；

V乳母服藥劑量大小和療程長短，直接關(guān)系到乳汁中口勺藥物濃度。

(二)哺乳期合理用藥原則

1.哺乳期間盡量不用藥，或者說用藥期間盡量不哺乳或少哺乳；

2.服藥時間應(yīng)當(dāng)在哺乳后30min至下一次哺乳前3?4h：

3.哺乳期禁用抗甲狀腺藥。

哺乳期可選擇的藥物：

?抗生素：青霉素類，頭泡菌素類，纖霉素類；

?氨基糖昔類(只限口服,注射則禁用);

?抗癲癇藥：苯妥英鈉，卡馬西平，丙戊酸鈉；

?解熱鎮(zhèn)痛藥：對乙酰氨基酚：

?心血管系統(tǒng)藥物：B受體阻滯藥，甲基多巴，明屈嗪：

?呼吸系統(tǒng)藥物：茶堿，沙丁胺醇（吸入），潑尼松龍；

?抗凝血藥：華法林，肝素；

?抗精神病藥：三環(huán)類抗抑郁藥，氯閃嗪。

哺乳期禁用藥物-抗生素：

?氯霉素（也許克制骨髓，引起拒食、嘔吐）

?四環(huán)素類（影響骨骼、牙齒發(fā)育）

?噪諾酮類（影響骨骼發(fā)育）

?磺胺類（增長核黃疸的危險）

?異煙腓（引起維生素B6缺乏和神經(jīng)損害）

?甲硝哇（危害中樞和造血系統(tǒng)）

?抗病毒藥：多數(shù)抗病毒藥（包括金岡!烷胺、利巴韋林等）

?抗凝血藥：苯葫二酮（進(jìn)入乳汁較多）

?阿片類：嗎啡，美散痛，可待因等

?解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥：母味美辛（致嬰兒驚厥）

?鋰鹽：碳酸鋰（引起中樞和心血管系統(tǒng)隙礙）

?抗甲狀腺藥：可引起甲狀腺功能低下、智力遲鈍等

?降血糖藥：甲苯磺丁胭等（引起黃疸）

?苯二氮（升卓）類：地西泮（安定），氯氮平等（可在嬰兒體內(nèi)蓄積，引起過度鎮(zhèn)靜并成癮）

哺乳期禁用藥物--其他：

?西咪替（導(dǎo)致胃酸分泌減少，中樞興奮）

?澳化物（引起潮紅、衰弱）

?麥角胺（引起嘔吐、腹瀉、驚厥）

?煙酸（大量可致不安、休克）

?水楊酸類（大量長期服用可致代謝性酸血癥、潮紅）

?抗腫瘤藥及抗代謝藥（克制骨髓及多種器官正常發(fā)育）

三、新生兒用藥

（一）新生兒藥動學(xué)

（1）藥物H勺吸?。?/p>

①藥物透皮吸取快：V硼酸、水楊酸、蔡甲理咻易中毒。

②口服劑量難估計：V氯霉素吸取慢而無規(guī)律；V磺胺藥可所有吸取

③直腸給藥更以便：以便，避過肝臟首過作用，但作用有限；

④危重患兒須靜脈：V靜脈炎、藥物滲出導(dǎo)致組織損傷或顱內(nèi)出血J注射劑中II勺不溶性細(xì)小微粒蓄積導(dǎo)致臟器損害

⑤不要肌肉或皮下：V地西泮、戊巴比妥引起急性中毒：J普奈洛爾、維拉帕米更易引起危險。

（2）藥物日勺分布：

①小兒體液比重大，排出慢：V卡那霉素（氨基糖苜類）中毒，對聽神經(jīng)和腎功能導(dǎo)致影響。

②血漿蛋白濃度低，結(jié)合差：J苯巴比妥、水楊酸類、磺胺類、吠塞米和維生素K3

③脂肪含量相對少，游離多：J脂溶性藥物（如地高辛）。

④血腦屏障不完善，易致核黃疸：J磺胺藥、阿味美辛、苯妥英鈉、水楊酸鹽、維生素K、毛花甘丙等與血膽紅素競爭血漿

蛋白，增長游離膽紅素，嚴(yán)重者死亡。

（3）藥物的代謝：代謝慢，半衰期長，易蓄積中毒!

（4）藥物的排泄：J清除能力低，重要從腎臟排泄的藥物，如地高辛、抗生素等輕易發(fā)生蓄積中毒;

（二）藥物對新生兒H勺不良反應(yīng)

（1）對藥物有超敏反應(yīng)：

用嗎啡可引起呼吸克制；

常規(guī)劑量的洋地黃即可出現(xiàn)中毒;

對酸、減和水、電解質(zhì)平衡的調(diào)整能力差，過量的水楊酸可致酸中毒；

應(yīng)用氯丙嗪易誘發(fā)麻痹性腸梗阻：使用糖皮質(zhì)激素時間長即可i秀發(fā)胰腺炎。

（2）溶血、黃疸和核黃疸：

磺胺藥，地西泮、阿司匹林和合成的維生素K等可將已與血漿蛋白結(jié)合的膽紅素競爭性置換出來，增長口勺游離型膽紅素

可透過血腦屏障引起腦核黃疸，故出生一周內(nèi)口勺新生兒應(yīng)禁用上述藥物。

利福平競爭肝細(xì)胞膜特異受體，新生霉素有克制葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移陋時作用，兩者均可使游離膽紅素增高

（3）高鐵血紅蛋白血癥：

如對氨基水楊酸、氯丙嗪、非那西丁、長期有效磺胺、亞甲藍(lán)、苯佐卡因、硝基化合物、硝酸鹽、次硝酸鈕、苯胺或氯苯胺

化合物（經(jīng)皮吸?。┑?。

（4）出血：

如服用阿司匹林等非備體抗炎藥、（華法林）抗凝血藥等可引起消化道出血，甚至靜脈輸注高滲溶液均有也許導(dǎo)致顱內(nèi)出血、

出血性壞死性腸炎。

（5）神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)：

如嗎啡類對■新生兒、嬰幼兒呼吸中樞的克制作用尤其明顯；抗組胺藥、苯丙胺、氨茶堿、阿托品可致昏迷或驚厥；皮

質(zhì)激素易引起手足抽搐；卡那霉索、慶大霉素等氨基糖杏類藥物易致聽神經(jīng)損害；吠喃妥因不僅引起前額疼痛并且也許引起

多發(fā)性神經(jīng)根炎；四環(huán)類、喳諾酮類致顱壓增高，鹵門隆起。

（6）灰嬰綜合征：服用氯霉素，稱為“灰嬰綜合征”

（三）新生兒合理用藥原則：按照不一樣日齡H勺藥代動力學(xué)參數(shù)調(diào)整用藥劑量和給藥間隔。

新生兒禁用的抗生素：

?四環(huán)素類、磺胺類（復(fù)方磺胺甲嗯睫例外）、氟哇諾酮類；

-耳毒性較大的氨基糖甘類；

?新生霉素、硝基吠喃類、多粘菌素類、桿菌肽、乙胺丁醇等。

（四）劑量計算

1.計算藥物劑量的基本公式為：D=ACXVd

2.負(fù)荷量和維持量的計算措施

（1）初次位荷量計算公式為：D=CXVd

（2）維持量和輸注速度計算公式為：KO=KXCSS

四、小朋友用藥

一、小朋友藥效學(xué)方面H勺變化

（一）藥酶活性局限性引起口勺藥效學(xué)變化：☆氯霉素引起“灰嬰綜合征”。（葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移能局限性）

（二）應(yīng)防止使用與膽紅素競爭力強(qiáng)的藥物：

☆維生素K1、維生素K4（水溶性）、引噪美辛、安定、新霉素、磺胺類，導(dǎo)致高膽紅素血癥。

（三）血紅蛋白不成熟引起H勺變化：具有強(qiáng)氧化性藥物不可使用

☆硝基化合物；對氨基水楊酸；非那西?。ㄈネ雌宦缺?；磺胺類。

（四）神經(jīng)系統(tǒng)特點對藥效口勺影響：

小朋友對各類藥物體現(xiàn)出的不-一樣反應(yīng)：

☆嗎啡類：對新生兒、嬰幼兒呼吸中樞的克制作用尤其明顯；

☆氨基糖汁類抗生素：能使嬰幼兒聽神經(jīng)受損而成聾啞兒；

☆大劑量青霉索：靜滴治療“腦炎”也許引起和腦炎癥狀相似日勺“青霉素腦病”

☆喳諾酮類藥：可致顱內(nèi)壓增長。對骨骼影響H勺也許性。

（五）小兒消化道特點與用藥：☆如皮質(zhì)激素、水楊酸；☆小兒腹瀉不適宜過早使用止瀉劑；

（六）泌尿系統(tǒng)對藥物作用H勺影響：☆氨基糖甘類、頭抱曝咤、多黏菌素；

（七）藥物對小兒生長發(fā)育的影響：

☆長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素和苯妥英鈉可使骨骼脫鈣和生長障礙；

☆含鐵食物可使小兒牙齒黑染；

☆含激素營養(yǎng)補劑如蜂皇漿長期使用也許引起性早熟；

☆性激素限制了小兒身體增高；

☆缺鈣可引起佝僂病。

(A)其他

小朋友用藥?？键c：

1.不適宜與新生兒血漿蛋白結(jié)合的J藥物是：地高辛

2.新生兒陋系統(tǒng)不成熟能引起灰嬰綜合癥的藥物是：氯醬素

3.也許對小朋友關(guān)節(jié)軟骨有影響日勺是：奎諾酮

4.適合小兒使用的抗生素是：青霉素、頭狗菌素

5.對第八對腦神經(jīng)有毒害作用，可引起耳毒性H勺藥物是：鏈霉素

6.可引起牙和質(zhì)發(fā)育不良和牙齒著色變黃的是：四環(huán)素

7.嬰兒注射可引起急性致死H勺是：戊巴比妥、安定、水楊酸

8.引起新生兒黃疸和核黃疸的是：安鈉咖、吠喃坦喔、維生素K、新生霉素

9.外敷于嬰兒皮膚可引起中毒的J藥物：硼酸

二、小朋友藥動學(xué)方面的變化

吸取：胃酸較低排空快：臀肌軟弱吸取差；皮下注射容量低；

分布：間質(zhì)液多體液大，分布廣泛清除慢，首劑量高間隔長；

結(jié)合：蛋白少、結(jié)合差、血pH也偏低；

代謝：藥陋乂少乂低下，藥物代謝慢且差；

排泄：年齡小，沒長好，排泄慢，易蓄積

三、小朋友用藥的一般原則

1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，精心挑選藥物：尤其是對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝、腎功能有損害的藥物盡量少用或不用。

V4歲以內(nèi)的幼兒用藥應(yīng)謹(jǐn)慎，諸多藥物闡明書以2?4歲為界線。

V防止使用對嬰幼兒生長發(fā)育有不良影響的藥物，例如噬諾酮類影響軟骨發(fā)育，因此小朋友禁用。

J慎用或禁用有明顯毒性的藥物。

2.根據(jù)小朋友特點，選擇給藥途徑：

☆口服給藥為首選，但要注意牛奶、果汁等食物口勺影響，并且要防止嘔吐，切不能硬灌；不能口服歐I患兒可選擇鼻飼;

☆肌注給藥要充足考慮注射部位的吸取狀況，防止局部結(jié)塊、壞死：

☆靜脈注射雖然吸取完全，但易給患兒帶來痛苦和不安全原因：

☆栓劑和灌腸劑對小朋友不失為?種較安全的I劑型，但目前品種較少；

☆小朋友皮膚吸取很好，然而敏感性較高，不適宜使用具有刺激性較大時品種。

劑型選擇口勺根據(jù)：

V盡量選擇有小兒劑型的藥物，防止由劑量分割導(dǎo)致日勺不變或不良后果；

V盡量選擇小兒易于接受的顆粒劑、糖漿劑、滴劑、口服液等，減少喂藥困難；

V對于沒有小兒劑型H勺藥物，需要嚴(yán)格按照小朋友用量進(jìn)行精確分割，防止藥物過量導(dǎo)致的毒性反應(yīng)；

V對于同步存在成人劑型和小兒劑型H勺藥物，選擇時盡量使用小兒劑型，防止藥物揮霍，加重患者經(jīng)濟(jì)承擔(dān)。

3.根據(jù)小朋友不一樣階段，嚴(yán)格掌握用藥劑量

4.嚴(yán)密觀測小朋友用藥反應(yīng)，防止產(chǎn)生不良反應(yīng)

四、劑量計算措施（掌握公式，會計算）

1.按體重計算

1）根據(jù)成人劑量按小兒體重計算：小兒劑量=成人劑量（已知）X小兒體重"0kg

2）根據(jù)推薦的小兒劑量按小兒口勺體重：每次（日）劑量=小兒體重X每次（日）藥量/kg

2.根據(jù)小兒年齡一一不實用

（1）Fried's公式：嬰兒量=月齡X成人量/150

（2）Youngs公式：小朋友量=年齡X成人量/（年齡+12）

（3）其他：

1歲以內(nèi)用量=0.01X（月齡+3）義成人劑量；

1歲以二用量=0.05義（年齡+2）X成人劑量。

3.根據(jù)體表面枳：

小兒劑量=成人劑量X小兒體表面枳（M）/1.73m2；

體表面積=（體重X0.035）+0.1（合用于30公斤如下兩小兒）;

超過30kg,每增長體重5kg,增長體表面積0.1m2；

超過50kg,每增長體重10kg,增長體表面積

臨床實際計算措施：小朋友用藥量“、朋友體重（kg）X給定小朋友劑量mg/（kg-d）

4.據(jù)成人劑量折算：

小兒用藥劑量計算表

小兒年齡相稱于成人口勺比例小兒年齡相稱于成人的比例

出生?1月1/18?1/142?4歲皿?必

1?6月1/14?1/74?6歲啰?仍

6月?1歲1/7?S6?9歲羽?1/2

1?2歲1/5-1/49?14歲1/2?羽

5.按動力學(xué)參數(shù)計算

五、老年人用藥

（一）老年人藥效學(xué)方面H勺變化

1.老年人對藥物反應(yīng)性的變化：

（1）靶器官對藥物的敏感性增長，提高療效：中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物、抗凝藥、利尿劑、降壓藥;

（2）靶器官對少數(shù)藥物的敏感性下降，療效減少：B受體激動劑與阻斷劑；

1）對中樞克制藥H勺敏感性加強(qiáng)：

?用巴比妥類和安定后，老年人易出現(xiàn)精神錯亂和共濟(jì)失調(diào)，易發(fā)生跌跤甚至骨折。

?老年人對具有耳毒性的藥物如氨基成類抗生素，利尿酸等更敏感，易致聽力損害。

2）對抗凝血藥H勺敏感性增長：

3）對B受體激動藥與阻斷藥的敏感性下降：

對異丙腎上腺素R勺正性變頻作用和普奈洛爾口勺負(fù)性頻率作用敏感性減少；

（2）老年人用藥個體差異大的I原因是：

①遺傳原因和老化進(jìn)程有很大差異;

②各組織器官老化變化不i樣；

③過去所患疾病及其影響不i樣：

④多種疾病多種藥物聯(lián)合使用的互相作用：

⑤環(huán)境、心理素質(zhì)等。

（二）老年人藥動學(xué)方面口勺變化

1.吸?。?/p>

如：茶巴比妥、地高辛吸取速率減慢；地西泮吸取減少（在胃酸中轉(zhuǎn)化成N-去甲基地西泮）；

被動運送（無影響）：阿司匹林、對乙酰氨基酚、保泰松、復(fù)方磺胺甲嗯哩等；

積極運送（有影響）：維生素B1、維生素B6、維生素B12、維生素C、鐵劑、鈣劑等。

2.分布：水溶低、脂溶高、高結(jié)合藥物多游離；

水溶性藥物分布容積減少，血藥濃度增長，如地高辛、普萊洛爾和哌替啜等；

脂溶性藥物分布容積增長，血藥濃度減少，更易在體內(nèi)蓄積而出現(xiàn)中毒反應(yīng)，如巴比妥類、地西泮類藥物;

老年人血漿蛋白約減少20%左右，使用蛋白結(jié)合率高H勺藥物必須減少劑量：如安定、地高辛、華法林等。

3.代謝--慢：

老年人應(yīng)用肝攝取率高的藥物應(yīng)尤其謹(jǐn)慎，如：異丙腎上腺素、硝酸甘油；

4.排泄一一慢：腎排泄藥物能力下降是老年人輕易發(fā)生藥物中毒的重:要原因。

重要經(jīng)仔排泄的藥物：

氨基糖甘類抗生素、萬古霉素、磺胺口密咤、利尿藥；

青霉素類抗生素、四環(huán)素、氯噪；

頭電菌素類抗生素、包鹽、乙胺丁醇、西米替?。?/p>

新斯的明、北高辛。

（三）老年人用藥的一般原則

（1）藥物的選擇：

對老年人可致嚴(yán)重或罕見副作用/、J藥物

藥物副作用藥物副作用

苯海索（安;0.）幻視、幻聽甲基多巴倦睡、中樞克制

氯丙嗪體立性低血壓、低溫丙毗胺尿潴留

依他尼酸（利尿酸）耳聾異煙朋肝毒性

甲芬那酸（甲滅酸）腹瀉

（2）劑量的選擇：小劑量；短療程；重監(jiān)測；個體化。

（3）給藥措施H勺選擇：簡化治療方案，使老年患者易于領(lǐng)會與接受。

第六節(jié)疾病對藥物作用的影響

一、肝臟疾病對藥物作用H勺影響

（一）藥動學(xué)的影響：

1.對藥物吸取的影響：首過作用減少一生物運用度提高一血藥濃度升高一不良反應(yīng)升高：

2.對藥物分布的影響：蛋白合成減少一血中蛋白減少一游離藥物增長一不良反應(yīng)升高：

―血藥濃度卜降一不能滿足菌血癥和敗血癥口勺治療規(guī)定。

3.對藥物代謝的影響：

V藥物的代謝速度、程度減少，tl/2延長，血藥濃度增高，引起蓄積性中毒；如：阿司匹林、普蔡洛爾血藥濃度升高；

J前體藥：可待因、依那普利、環(huán)磷酰胺藥效減少。

4.對藥物排泄的影響：阻礙藥物經(jīng)膽汁排泄，如：利福平、紅霉素、四環(huán)素、地高辛、螺內(nèi)酯、儲體激素等；

（二）藥效學(xué)的影響：

?由肝滅活的藥物作用會加強(qiáng)一一

如利多卡因、哌替噬、普萊洛爾、地西泮、苯巴比妥、氨茶堿、氫化可的松、潑尼松龍、甲苯磺丁腺、氨節(jié)西林、氯霉素、

林可霉素、異煙腫和利福平等。

?需通過肝代謝為活性形式才能發(fā)揮作用的藥物藥效減少一一如可口勺松、潑尼松和維生素D3等。

（三）肝病患者的藥物應(yīng)用

1.謹(jǐn)慎選擇藥物:

常見的引起藥物性肝病的藥物：

①抗生素：克林霉素、紅霉素、鉀霉素等：

②抗腫痛藥物：環(huán)磷酰胺、伊馬替尼等；

③抗結(jié)核藥：利福平、異煙朋、毗嗪酰胺；

④解熱鎮(zhèn)痛藥。

2.注意給藥方式：減少劑量，延長給藥時間

肝病患者控制使用的藥物

肝臟損傷狀況藥物控制狀況調(diào)整方案

肝病口服降糖藥（甲苯磺丁腺、氯磺丙胭、苯乙雙胭）；甲基多巴；雙醋酚??；口服避孕藥（有妊娠膽汁淤積史者

禁用）；乙酰哇胺：口服抗凝藥慎用

慢性肝病

晚期肝腹水保泰松：甘珀酸及其他含鈉藥物；噬嗪類利尿藥：啖塞米：氯噬酮；依他尼酸鈉慎用利

尿藥劑量不適宜過大，宜用保鉀利尿藥，缺鉀者使用KCI補鉀

嚴(yán)重肝病四環(huán)素；依托紅霉素；利福霉素；兩性霉素B；灰黃霉素：新生霉素；異煙腓；對氨基水楊酸：磺胺類；

對乙酰氨基酚；阿司匹林；放線菌素D；氟尼喀咤等抗癌藥禁用

嚴(yán)重肝病且有感性腦病先兆克制大腦和呼吸中樞，導(dǎo)致缺氧的可誘發(fā)肝性腦病一一如地西泮；氯氮什卓；巴比妥類;

水合氯醛；親神經(jīng)安定；麻醉劑；鎮(zhèn)痛藥（嗎啡、派替喔、芬太尼；可待因）；乙醇；乙醛；氟烷類；氯丙嗪；異丙嗪；甲

喳酮；單胺氧化酶克制劑（苯乙脫、異卡波朗）；氯霉素；紅霉素；新霉素（口服）；卡那霉素；慶大霉素；竣節(jié)西林；頭也

菌素族禁用選用奧沙西泮或勞拉西泮并從小劑量開始謹(jǐn)慎給藥

可試用氯苯那敏等抗組按藥

使用小劑量非鎮(zhèn)靜的三環(huán)類藥物，如普羅替林

二、腎臟疾病對藥物作用口勺影響

（一）影響藥物腎臟排出量H勺原因

1.腎小球濾過率（GFR）時變化

2.腎小管分泌功能的變化

3.腎小管重吸取功能的變化

（-.）腎病時給藥方案的）調(diào)整

1.選藥H勺注意事項：

禁用或慎用的腎毒性藥物一一應(yīng)選用半衰期短口勺藥物

⑴加重原有腎功能不全日勺氮質(zhì)血癥：四環(huán)素、皮質(zhì)類固醇；

⑵有直接腎毒性：多種重金屬鹽、造影劑、順伯、水楊酸鹽、對乙酰氨基酚、頭狗噪咤、氨基甘類抗生素、兩性霉素B、⑶

多黏菌素、多西環(huán)素、碳酸鋰、甲氧氟烷等

⑷易引起腎免疫性損傷：朧屈嗪、普魯卡因、異煙朧、吧味美辛、青霉素、頭加啜吩、苯噗西林等。

須減量或延長給藥間隔的重要經(jīng)腎排泄的藥物一一

如巴比妥、氨基昔類、青霉素、頭抱菌素、磺胺類、利福平、睡嗪類利尿藥、吠塞米、螺內(nèi)酯、依他尼酸、對氨基馬尿

酸、二羥丙茶堿、丙磺舒、別喋醇、水楊酸鹽、非留體抗炎藥、丙氧酚、哌替噬、甲氨蝶吟、磺酰眼類、地高辛、普魯卡因

胺、硝普鈉。

宜選用H勺，低濃度即產(chǎn)生藥效，且毒性低內(nèi)藥物一一

如強(qiáng)利尿劑中吹塞米毒性較依他尼酸鈉低，尤其在腎衰竭時使用，增長劑量一般藥效增長而不良反應(yīng)較少增長；

抗生素中可先用紅霉素?、青霉素、頭飽菌素類（尤以第三代頭抱菌素腎毒性更?。?。

可用常規(guī)量H勺，重要通過肝臟排泄的藥物一一

如地西泮、硝西泮、氯霉素、紅霉素、克林霉素、華法林、肝素等。

2.劑量調(diào)整措施：

①減少藥物劑量：初次先予以正常劑量，后來根據(jù)腎衰程度按正常間隔時間予以較小維持量。

（血肌好不小于10mg/dl時不合用）

②延長給藥間隔時間：正常劑量，延長給藥間隔時間維持藥效。

③個體化給藥方案:

對毒性大的氨基昔類抗生素、萬古霉素、去甲方古霉素等進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，制定個體化給藥方案是最理想的措施。

通過測量內(nèi)生.肌酊清除率判斷腎功能，通過腎功能調(diào)整給藥劑量一一

輕度：將每日劑量減為正常劑量的皿?M：

中度：將每日劑量減為正常劑量的必?1/2;

重度：將每日劑量減為正常劑量的JVIO?佑。

各系統(tǒng)常見病的藥物治療

第七節(jié)呼吸系統(tǒng)常見病的藥物治療

一、急性上呼吸道感染

（-）治療原則：

用藥F1U勺與原則：抗病毒藥物/抗感染/對癥治療。

（二）治療藥物選擇及合理應(yīng)用

1.急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎：

（1）青霉素為首選，療程10天

（2）青霉素過敏患者可口服紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類，療程10天

（3）其他可選藥有口服第一代或第二代頭抱菌索，療程10天

2.急性細(xì)菌性中耳炎：

（1）初治宜口服阿莫西林。

（2）其他可選藥物有復(fù)方磺胺甲嗯I坐和第一代、第二代口服頭狗菌素。

3.急性細(xì)菌性鼻竇炎

二、肺炎

（一）抗菌藥物的合理應(yīng)用原則：抗感染治療是肺炎治療的最重要環(huán)節(jié)，重癥肺炎首選廣譜強(qiáng)力抗生素。

（-）小區(qū)獲得性肺炎治療藥物的選擇

1.小區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療

小區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療

相伴狀況病原宜選藥物可選藥物

不需住院，無基礎(chǔ)疾病，青年肺炎缽球菌，肺炎支原體，嗜血桿菌吉霉素：氨葦（阿莫）西林士大環(huán)內(nèi)酯

類第i代頭抱菌素土大環(huán)內(nèi)酯類

不需住院，元基礎(chǔ)疾病，老年同上；革蘭陰性桿菌；金葡菌第一代或第二代抱菌素土大環(huán)內(nèi)酯類氨

羊西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸士大環(huán)內(nèi)酯類；氟噬諾酮類土大環(huán)內(nèi)酯類

需住院同上；革蘭陰性桿菌；金葡菌第二代或第三代頭狗菌素土大環(huán)內(nèi)酯類，氨葦西林/舒巴坦或阿莫西林

/克拉維酸士大環(huán)內(nèi)酯類氟哇酮類土大環(huán)內(nèi)酯類

重癥患者同上；革蘭陰性桿菌，金葡菌第三代頭狗菌素土大環(huán)內(nèi)酯類，氟哇諾酮類士大環(huán)內(nèi)酯類具

有抗銅綠假羊?胞菌作用H勺廣譜青霉素/B-內(nèi)酰胺酶克制劑或頭泡菌素類士大環(huán)內(nèi)酯類

2.小區(qū)獲得性肺炎的病原治療

小區(qū)獲得性肺炎的病原治療

病原宜選藥物可選藥物備注

肺炎鏈

球菌青霉素，氨葦（阿莫）西林第一代或第二代頭抱苗素10%?40%/、J菌株產(chǎn)B-內(nèi)酰胺酶

流感嗜

血桿菌氨節(jié)西林,阿莫西林,氨苦西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸第一代或第二代頭的菌素?，氟喳諾酮

類

肺炎支

原體紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類疑噪諾酮類，多西環(huán)素10%?40%的菌株產(chǎn)B-內(nèi)酰胺酶

肺炎衣

原體紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類氟噬諾酮類，多西環(huán)素

軍團(tuán)菌屬紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類氟噗諾酮類

革蘭陰性桿菌第二代或第三代頭胞菌素氟喳諾酮類，B-內(nèi)酰胺類/B-內(nèi)酰胺酶克制劑

金葡茵苯噗西林，氯喋西林第一代或第二代頭抱菌素，克林霉素

（三）醫(yī)院獲得性肺炎治療藥物的選擇

醫(yī)院獲得肺炎的病原治療

病原宜選藥物可選藥物備注

金葡菌苯嚏西林，氯喋西林第一代或第二代頭狗菌素，克林霉素

甲氧西林耐藥金葡萬古霉素或去甲萬古霉素磷霉素?、利福平，復(fù)方磺胺甲嗯喋與萬古霉素或去甲萬古霉素

聯(lián)合，不適宜單用

腸桿菌

科細(xì)菌第二代或第三代頭抱菌素單用

或聯(lián)合氨基糖背類疑噪諾酮類，B-內(nèi)酰胺酶克制劑復(fù)方，碳青霉烯類

銅綠假

單胞菌哌拉西林，頭抱他噬，頭胞哌酮、環(huán)丙沙星等氟瞳諾酮類，聯(lián)合氨基糖首類具有抗銅綠假單單胞菌

作用的B-內(nèi)酰胺酶克制劑復(fù)方或碳青霉烯類+氨基糖昔類一般需聯(lián)合用藥

不動桿

菌屬氨葦西林/舒巴坦，頭抱哌酮/舒巴坦碳青霉烯類，氟喳諾酮類重癥患者可聯(lián)合氨基糖苗類

真菌氟康嚏，兩性霉素B氟胞啥咤（聯(lián)合用藥）

厭氧菌克林霉素，氨葦西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸