療質(zhì)量管理辦法》一、總則（一）目的本辦法旨在加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。（三）基本原則1.以患者為中心原則：始終將患者的利益放在首位，提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷的醫(yī)療服務(wù)。2.質(zhì)量第一原則：牢固樹立質(zhì)量意識，追求醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量達(dá)到行業(yè)先進(jìn)水平。3.全員參與原則：醫(yī)療質(zhì)量管理涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各個部門、各個崗位和全體人員，應(yīng)充分調(diào)動全員的積極性和主動性，共同參與質(zhì)量管理工作。4.全程管理原則：對醫(yī)療服務(wù)的全過程進(jìn)行質(zhì)量控制，包括醫(yī)療服務(wù)的計劃、實施、評價、反饋等環(huán)節(jié)，確保醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)定性和可靠性。5.持續(xù)改進(jìn)原則：建立質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，不斷發(fā)現(xiàn)問題、分析原因、采取措施，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量。二、質(zhì)量管理組織與職責(zé)（一）質(zhì)量管理委員會1.組成：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任，各相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任等為成員。2.職責(zé)：-負(fù)責(zé)制定和修訂醫(yī)療質(zhì)量管理的方針、政策、制度和目標(biāo)。-定期召開會議，研究解決醫(yī)療質(zhì)量管理中的重大問題。-對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查和評估。-組織開展醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動，推動醫(yī)療質(zhì)量不斷提高。（二）職能部門1.醫(yī)務(wù)部門：-負(fù)責(zé)組織制定和修訂醫(yī)療質(zhì)量管理制度、診療規(guī)范和操作規(guī)程。-協(xié)調(diào)醫(yī)療工作，組織重大手術(shù)、疑難病例討論等醫(yī)療活動。-對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療質(zhì)量問題。-負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的調(diào)查、處理和分析，提出改進(jìn)措施。2.護(hù)理部門：-負(fù)責(zé)制定和落實護(hù)理質(zhì)量管理制度和護(hù)理操作規(guī)程。-加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)和管理，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。-定期對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)和糾正護(hù)理工作中的問題。-參與醫(yī)療糾紛的調(diào)查和處理，提供護(hù)理相關(guān)資料和意見。3.質(zhì)量管理部門：-負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)和考核方案。-組織開展醫(yī)療質(zhì)量考核工作，定期公布考核結(jié)果。-對醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、分析和反饋，為質(zhì)量管理決策提供依據(jù)。-協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動，跟蹤改進(jìn)措施的落實情況。4.其他職能部門：-后勤部門負(fù)責(zé)保障醫(yī)療設(shè)備、物資供應(yīng)等工作，確保醫(yī)療工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。-信息部門負(fù)責(zé)醫(yī)療信息系統(tǒng)的建設(shè)和維護(hù)，為醫(yī)療質(zhì)量管理提供信息化支持。-藥劑部門負(fù)責(zé)藥品的采購、儲存、調(diào)配和管理，確保藥品質(zhì)量和用藥安全。（三）臨床科室1.科室主任職責(zé)：-負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，制定本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度和工作計劃。-組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)和執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、診療規(guī)范和操作規(guī)程。-定期對本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估，分析存在的問題，采取有效措施加以改進(jìn)。-負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療糾紛的預(yù)防和處理，及時向上級報告醫(yī)療質(zhì)量問題和糾紛情況。2.醫(yī)務(wù)人員職責(zé)：-嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量管理制度、診療規(guī)范和操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。-積極參與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動，不斷提高自身業(yè)務(wù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。-及時報告醫(yī)療質(zhì)量問題和隱患，配合科室和醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好質(zhì)量管理工作。三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度（一）首診負(fù)責(zé)制度1.患者就診時，首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行全面的體格檢查和必要的輔助檢查，做出初步診斷并進(jìn)行相應(yīng)的處理。2.對診斷明確的患者，首診醫(yī)師應(yīng)給予及時治療；對診斷不明確的患者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診或組織科內(nèi)討論，明確診斷后進(jìn)行治療。3.對急危重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)立即采取積極有效的搶救措施，同時及時通知上級醫(yī)師和相關(guān)科室會診，不得推諉患者。4.患者需要住院治療時，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)辦理住院手續(xù)，協(xié)助患者做好住院前的各項準(zhǔn)備工作。（二）三級醫(yī)師查房制度1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全三級醫(yī)師查房制度，明確各級醫(yī)師的查房職責(zé)和查房頻率。2.主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周至少1次，主治醫(yī)師查房每日至少1次，住院醫(yī)師查房每日至少2次。3.查房內(nèi)容包括患者的病情變化、診斷、治療方案的調(diào)整、醫(yī)療護(hù)理措施的落實情況等。上級醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真聽取下級醫(yī)師的匯報，對患者的病情進(jìn)行全面分析，提出指導(dǎo)性意見。4.查房時應(yīng)做好記錄，記錄內(nèi)容包括查房時間、地點(diǎn)、參加人員、患者姓名、性別、年齡、診斷、病情變化、治療措施、上級醫(yī)師意見等。（三）疑難病例討論制度1.對診斷不明、治療困難、療效不佳的疑難病例，應(yīng)及時組織疑難病例討論。2.疑難病例討論由科主任或上級醫(yī)師主持，科室全體醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員參加。3.討論前，主管醫(yī)師應(yīng)將患者的病史、癥狀、體征、各項檢查結(jié)果、治療經(jīng)過等詳細(xì)資料整理好，提交給討論人員。4.討論時，應(yīng)充分發(fā)表意見，分析病情，提出診斷和治療方案。討論結(jié)果應(yīng)詳細(xì)記錄在病歷中。（四）會診制度1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全會診制度，明確會診的指征、程序和要求。2.凡遇疑難病例、急危重癥患者需要其他科室協(xié)助診斷和治療時，主管醫(yī)師應(yīng)及時申請會診。3.會診申請應(yīng)填寫會診單，注明患者姓名、性別、年齡、診斷、病情摘要、申請會診的科室和理由等。4.會診醫(yī)師應(yīng)在接到會診申請后及時前往會診，認(rèn)真詢問病史，進(jìn)行體格檢查，查閱相關(guān)資料，提出會診意見。會診意見應(yīng)詳細(xì)記錄在病歷中。5.如需多科會診，由醫(yī)務(wù)部門組織相關(guān)科室進(jìn)行會診。（五）急危重癥患者搶救制度1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立急危重癥患者搶救綠色通道，確保急危重癥患者得到及時、有效的救治。2.對急危重癥患者，應(yīng)立即組織搶救，不得以任何理由拖延或推諉。3.搶救工作應(yīng)由科主任或上級醫(yī)師負(fù)責(zé)組織，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)密切配合，按照搶救預(yù)案進(jìn)行搶救。4.搶救過程中應(yīng)做好記錄，包括患者到達(dá)時間、病情變化、搶救措施、用藥情況、參加搶救人員等。5.搶救結(jié)束后，應(yīng)及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，對搶救過程中存在的問題進(jìn)行分析和整改。（六）手術(shù)分級管理制度1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜程度、風(fēng)險程度等，對手術(shù)進(jìn)行分級管理。2.手術(shù)分級分為四級：一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、技術(shù)難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、技術(shù)難度大的重大手術(shù)。3.醫(yī)師應(yīng)根據(jù)自己的專業(yè)技術(shù)水平和手術(shù)能力，在相應(yīng)的手術(shù)級別范圍內(nèi)開展手術(shù)。嚴(yán)禁超范圍開展手術(shù)。4.手術(shù)科室應(yīng)建立手術(shù)分級管理檔案，記錄醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限、手術(shù)例數(shù)、手術(shù)效果等情況。（七）術(shù)前討論制度1.凡擬行手術(shù)治療的患者，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。2.術(shù)前討論由科主任或上級醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員參加。3.討論內(nèi)容包括患者的病情、診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)禁忌癥、手術(shù)方案、麻醉方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及防范措施等。4.術(shù)前討論結(jié)果應(yīng)詳細(xì)記錄在病歷中，經(jīng)討論確定的手術(shù)方案、麻醉方案等應(yīng)簽字確認(rèn)。（八）查對制度1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全查對制度，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度。2.三查：擺藥后查、服藥、注射、處置前查、服藥、注射、處置后查。3.七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。4.護(hù)理人員在執(zhí)行醫(yī)囑、發(fā)放藥品、進(jìn)行各項治療操作時，應(yīng)認(rèn)真核對患者信息，確保準(zhǔn)確無誤。5.手術(shù)患者在手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的查對，防止手術(shù)差錯的發(fā)生。（九）病歷書寫與管理制度1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷書寫與管理制度，規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量。2.病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。3.住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，急診病歷應(yīng)在接診后及時完成。4.病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得隨意涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估，對存在問題的病歷及時進(jìn)行整改。（十）護(hù)理質(zhì)量管理制度1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全護(hù)理質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，提高護(hù)理服務(wù)水平。2.護(hù)理質(zhì)量管理制度應(yīng)包括護(hù)理人員崗位職責(zé)、護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理安全管理制度、護(hù)理文書書寫規(guī)范等。3.護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守護(hù)理質(zhì)量管理制度和護(hù)理操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估，對存在問題的護(hù)理單元及時進(jìn)行整改。（十一）醫(yī)療安全管理制度1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療安全管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，防范醫(yī)療事故的發(fā)生。2.醫(yī)療安全管理制度應(yīng)包括醫(yī)療風(fēng)險評估制度、醫(yī)療安全不良事件報告制度、醫(yī)療糾紛處理制度等。3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療安全管理制度，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，確保醫(yī)療安全。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對醫(yī)療安全狀況進(jìn)行分析和評估，針對存在的問題采取有效措施加以改進(jìn)。（十二）醫(yī)院感染管理制度1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)院感染管理制度，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。2.醫(yī)院感染管理制度應(yīng)包括醫(yī)院感染監(jiān)測制度、消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)療廢物管理制度等。3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理制度，認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離措施，防止醫(yī)院感染的傳播。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對醫(yī)院感染情況進(jìn)行監(jiān)測和分析，針對存在的問題采取有效措施加以控制。四、醫(yī)療質(zhì)量考核與評價（一）考核內(nèi)容1.醫(yī)療質(zhì)量管理制度的執(zhí)行情況。2.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，包括診斷準(zhǔn)確性、治療效果、護(hù)理質(zhì)量等。3.醫(yī)療安全，包括醫(yī)療事故發(fā)生率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率等。4.醫(yī)療技術(shù)水平，包括新技術(shù)、新項目開展情況等。5.患者滿意度。（二）考核方式1.定期考核：質(zhì)量管理部門定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面考核，考核周期為[考核周期時間]。2.不定期抽查：質(zhì)量管理部門不定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療質(zhì)量管理制度的執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等。3.專項考核：針對醫(yī)療質(zhì)量中的重點(diǎn)問題或薄弱環(huán)節(jié)，開展專項考核，如手術(shù)質(zhì)量考核、病歷質(zhì)量考核等。（三）評價標(biāo)準(zhǔn)1.制定科學(xué)合理的醫(yī)療質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，明確各項考核指標(biāo)的權(quán)重和評分方法。2.評價標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，具有可操作性和可比性。3.根據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行量化評價，評價結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個等級。（四）考核結(jié)果應(yīng)用1.將考核結(jié)果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效分配、評優(yōu)評先等掛鉤，對醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人給予獎勵，對醫(yī)療質(zhì)量不合格的科室和個人進(jìn)行處罰。2.針對考核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋給相關(guān)科室和個人，督促其制定整改措施，限期整改。3.定期對考核結(jié)果進(jìn)行分析和總結(jié)，找出醫(yī)療質(zhì)量管理中的薄弱環(huán)節(jié)，采取針對性措施加以改進(jìn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。五、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（一）建立質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，成立質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組，負(fù)責(zé)組織開展醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動。2.質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組應(yīng)定期對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評估，分析存在的問題，制定改進(jìn)措施，并跟蹤改進(jìn)措施的落實情況。3.鼓勵全體醫(yī)務(wù)人員積極參與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動，提出合理化建議和改進(jìn)措施。（二）開展質(zhì)量控制活動1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期開展質(zhì)量控制活動，如質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測、質(zhì)量問題分析、質(zhì)量改進(jìn)措施制定等。2.質(zhì)量控制活動應(yīng)圍繞醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點(diǎn)問題展開，如手術(shù)質(zhì)量控制、病歷質(zhì)量控制、醫(yī)院感染控制等。3.通過質(zhì)量控制活動，及時發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療質(zhì)量問題，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水平。（三）加強(qiáng)教育培訓(xùn)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的教育培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2.教育培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量管理制度、診療規(guī)范、操