滄州醫(yī)保管理辦法一、總則（一）目的為加強滄州市醫(yī)療保險管理，保障參保人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療保險基金使用，提高基金使用效率，根據(jù)國家、省有關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療保險政策規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于滄州市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保險制度的管理。包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保單位、參保人員以及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。（三）基本原則1.保障基本：堅持以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點和落腳點，確保醫(yī)療保險制度公平可及、穩(wěn)健運行。2.收支平衡：合理確定醫(yī)療保險籌資水平和待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療保險基金收支平衡，略有結(jié)余。3.權(quán)責(zé)清晰：明確參保單位、參保人員、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)療保險管理部門的權(quán)利和義務(wù)，各負其責(zé)，協(xié)同推進醫(yī)療保險工作。4.統(tǒng)籌共濟：通過醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌使用，發(fā)揮互助共濟作用，分散參保人員醫(yī)療費用風(fēng)險。（四）管理職責(zé)1.市醫(yī)療保障部門：負責(zé)全市醫(yī)療保險政策的制定、組織實施和監(jiān)督管理；負責(zé)醫(yī)療保險基金的預(yù)決算編制、基金籌集、支付管理和基金監(jiān)督等工作；負責(zé)對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的協(xié)議管理和監(jiān)督檢查。2.縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門：負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險政策的貫徹落實；負責(zé)醫(yī)療保險參保登記、繳費核定、待遇審核支付等具體業(yè)務(wù)工作；負責(zé)對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的日常監(jiān)督管理。3.財政部門：負責(zé)醫(yī)療保險基金財政專戶的管理，保障基金專款專用；會同醫(yī)療保障部門做好基金預(yù)決算編制和審核工作，加強對基金財務(wù)收支的監(jiān)督。4.衛(wèi)生健康部門：負責(zé)加強對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；配合醫(yī)療保障部門做好醫(yī)療保險相關(guān)政策的制定和實施工作。5.市場監(jiān)管部門：負責(zé)對藥品、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)的藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量進行監(jiān)督管理；配合醫(yī)療保障部門做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，打擊欺詐騙保行為。6.其他相關(guān)部門：按照各自職責(zé)，協(xié)同做好醫(yī)療保險管理的相關(guān)工作。二、參保登記與繳費（一）參保登記1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)憑營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者單位印章，向當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理社會保險登記。用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起30日內(nèi)為其職工向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理社會保險登記并申報繳納社會保險費。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：每年的集中參保繳費期內(nèi)，城鄉(xiāng)居民以家庭為單位在戶籍所在地或者居住地村（居）委會辦理參保登記手續(xù)。非本市戶籍的常住人口，可憑居住證在居住地辦理參保登記手續(xù)。（二）繳費標(biāo)準(zhǔn)1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：繳費基數(shù)按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，用人單位繳費率一般為職工工資總額的6%左右，職工個人繳費率一般為本人工資收入的2%。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：繳費標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家和省政策規(guī)定適時調(diào)整，由個人繳納部分費用，政府給予適當(dāng)補貼。（三）繳費方式1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：用人單位通過銀行代扣、網(wǎng)上申報等方式按月繳納醫(yī)療保險費；職工個人繳納的醫(yī)療保險費由用人單位從其工資中代扣代繳。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：城鄉(xiāng)居民可通過銀行代扣、網(wǎng)上繳費、現(xiàn)金繳納等方式在集中參保繳費期內(nèi)繳納醫(yī)療保險費。三、醫(yī)療保險待遇（一）門診待遇1.普通門診：參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。具體支付比例和起付標(biāo)準(zhǔn)按照本市政策執(zhí)行。2.門診慢性?。簩加懈哐獕?、糖尿病等慢性病的參保人員，經(jīng)申請認定為門診慢性病后，其門診治療發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。門診慢性病的病種范圍、認定標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等按照本市政策執(zhí)行。（二）住院待遇1.起付標(biāo)準(zhǔn)：參保人員住院治療，需先由個人負擔(dān)一定數(shù)額的起付標(biāo)準(zhǔn)費用。起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)院等級設(shè)定，具體標(biāo)準(zhǔn)按照本市政策執(zhí)行。2.支付比例：參保人員住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，由醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。支付比例根據(jù)醫(yī)院等級、參保人員類別等因素設(shè)定，具體標(biāo)準(zhǔn)按照本市政策執(zhí)行。3.最高支付限額：醫(yī)療保險基金對參保人員住院醫(yī)療費用的最高支付限額按照本市政策執(zhí)行。超過最高支付限額的部分，可通過大病保險等途徑解決。（三）大病保險待遇參保人員患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由大病保險基金按規(guī)定支付。大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等按照本市政策執(zhí)行。（四）醫(yī)療救助待遇對特困人員、低保對象、建檔立卡貧困人口等困難群體，給予醫(yī)療救助。醫(yī)療救助的范圍、標(biāo)準(zhǔn)、申請程序等按照本市醫(yī)療救助政策執(zhí)行。四、醫(yī)療服務(wù)管理（一）定點醫(yī)療機構(gòu)管理1.資格申請：醫(yī)療機構(gòu)自愿向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障部門提出定點申請，并提交相關(guān)材料。2.資格審核：醫(yī)療保障部門對申請材料進行審核，組織現(xiàn)場評估，符合條件的確定為定點醫(yī)療機構(gòu)，并簽訂服務(wù)協(xié)議。3.協(xié)議管理：醫(yī)療保障部門與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議提供醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定。4.監(jiān)督檢查：醫(yī)療保障部門定期對定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算、醫(yī)保政策執(zhí)行等情況。對違反服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療保障部門可采取警告、限期整改、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議等措施。（二）定點零售藥店管理1.資格申請：零售藥店自愿向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障部門提出定點申請，并提交相關(guān)材料。2.資格審核：醫(yī)療保障部門對申請材料進行審核，組織現(xiàn)場評估，符合條件的確定為定點零售藥店，并簽訂服務(wù)協(xié)議。3.協(xié)議管理：醫(yī)療保障部門與定點零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。定點零售藥店應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議提供藥品銷售服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定。4.監(jiān)督檢查：醫(yī)療保障部門定期對定點零售藥店進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括藥品銷售、醫(yī)保政策執(zhí)行等情況。對違反服務(wù)協(xié)議的定點零售藥店，醫(yī)療保障部門可采取警告、限期整改、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議等措施。（三）醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范1.醫(yī)療機構(gòu)：應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得推諉、拒診參?；颊?，不得分解住院、掛床住院，不得過度醫(yī)療。2.醫(yī)務(wù)人員：應(yīng)當(dāng)遵守職業(yè)道德，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定，如實提供醫(yī)療服務(wù)信息，不得誘導(dǎo)、協(xié)助參?；颊咛兹♂t(yī)?；?。3.零售藥店：應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守藥品經(jīng)營管理規(guī)定，憑處方銷售處方藥，不得虛開發(fā)票、串換藥品、以藥易物等套取醫(yī)?；?。五、醫(yī)療保險基金管理（一）基金籌集醫(yī)療保險基金通過單位繳費、個人繳費、政府補貼等方式籌集。各級財政部門應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定及時足額安排醫(yī)療保險基金補助資金，并納入財政專戶管理。（二）基金支付醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)和程序，對參保人員的醫(yī)療費用進行支付。醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)建立健全基金支付審核制度，加強對基金支付的管理和監(jiān)督。（三）基金預(yù)算醫(yī)療保險基金實行預(yù)算管理。市醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)會同財政部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，編制年度醫(yī)療保險基金預(yù)算草案，報同級人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。（四）基金監(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強對基金管理、使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。2.外部監(jiān)督：財政、審計等部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，對醫(yī)療保險基金的收支、管理和使用情況進行監(jiān)督檢查。鼓勵社會各界對醫(yī)療保險基金使用情況進行監(jiān)督舉報。3.基金安全防控：加強醫(yī)療保險基金信息系統(tǒng)安全管理，建立健全基金風(fēng)險預(yù)警機制，防范基金風(fēng)險。六、醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)（一）經(jīng)辦機構(gòu)職責(zé)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療保險的參保登記、繳費核定、待遇審核支付、基金管理、信息統(tǒng)計等具體業(yè)務(wù)工作。應(yīng)當(dāng)建立健全各項管理制度，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。（二）服務(wù)規(guī)范1.窗口服務(wù)：經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置專門的服務(wù)窗口，實行首問負責(zé)制、限時辦結(jié)制等制度，為參保人員提供便捷、高效的服務(wù)。2.網(wǎng)上服務(wù)：推進醫(yī)療保險網(wǎng)上經(jīng)辦服務(wù)，為參保單位和參保人員提供網(wǎng)上申報、繳費、查詢、打印等服務(wù)。3.電話服務(wù)：設(shè)立醫(yī)療保險服務(wù)熱線，及時解答參保人員的咨詢和疑問，受理投訴舉報。（三）信息管理建立健全醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)參保登記、繳費、待遇審核支付、基金管理等業(yè)務(wù)的信息化管理。加強信息安全管理，確保參保人員信息的安全和保密。七、欺詐騙保行為處理（一）欺詐騙保行為界定下列行為屬于欺詐騙保行為：1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)?；鸬?；2.盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；3.為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；4.掛名住院、分解住院、掛床住院的；5.串換藥品、耗材、診療項目等騙取醫(yī)?；鸬?；6.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名就醫(yī)、虛假就醫(yī)的；7.其他欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨?。（二）舉報獎勵鼓勵社會各界對欺詐騙保行為進行舉報。對查證屬實的舉報，按照有關(guān)規(guī)定給予舉報人獎勵。（三）法律責(zé)任對欺詐騙保行為，由醫(yī)療保障部