安徽病案管理辦法一、總則（一）目的為加強安徽省病案管理，規(guī)范病案的收集、整理、保管、利用等工作，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務水平，保障醫(yī)療安全，依據(jù)國家相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，結(jié)合本省實際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于安徽省行政區(qū)域內(nèi)各級各類醫(yī)療機構(gòu)的病案管理工作。（三）基本原則1.依法管理原則：病案管理應當嚴格遵守國家法律法規(guī)，確保病案信息的合法、合規(guī)使用。2.質(zhì)量控制原則：建立健全病案質(zhì)量控制體系，提高病案書寫質(zhì)量和管理水平。3.安全保密原則：保障病案信息的安全，防止病案信息泄露，維護患者隱私。4.便捷利用原則：方便醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部及外部對病案的合理利用，促進醫(yī)療服務的持續(xù)改進。二、病案的定義與分類（一）定義病案是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。（二）分類1.按記錄內(nèi)容分類門（急）診病歷：涵蓋患者基本信息、就診時間、癥狀、診斷、治療措施等。住院病歷：包含患者入院記錄、病程記錄、手術記錄、護理記錄、檢驗檢查報告、醫(yī)囑單等。2.按存儲介質(zhì)分類紙質(zhì)病案：以紙張為載體記錄病案信息。電子病案：通過計算機系統(tǒng)存儲和管理的病案信息。三、病案的收集（一）收集范圍1.門（急）診病歷：由接診醫(yī)師負責收集整理，確保信息完整、準確。2.住院病歷：涵蓋患者從入院到出院期間的各類醫(yī)療記錄，包括醫(yī)師、護士、醫(yī)技等人員書寫的資料。（二）收集要求1.及時性：門（急）診病歷應在患者就診結(jié)束后及時完成收集，住院病歷應在患者出院后規(guī)定時間內(nèi)完成收集。2.完整性：確保病案資料無缺失，各項記錄準確、清晰。3.準確性：信息填寫應真實、規(guī)范，避免錯誤或遺漏。（三）收集流程1.門（急）診病歷醫(yī)師書寫完畢后，交予門診病案室或相關科室指定人員。門診病案室人員核對信息完整性和準確性后進行整理歸檔。2.住院病歷護士在患者出院后，將病歷資料整理齊全，交予科室病案管理員。科室病案管理員核對無誤后，填寫病歷交接單，與病案室進行交接。病案室接收后再次核對，確保病歷完整、準確后歸檔。四、病案的整理（一）整理原則1.按照病案形成的時間順序、內(nèi)容類別進行系統(tǒng)整理。2.保持病案資料的原貌，不得隨意涂改、偽造。（二）整理內(nèi)容1.紙質(zhì)病案去除病案中的金屬物，如訂書釘?shù)?。按?guī)定順序排列病案內(nèi)頁，如住院病歷一般順序為：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、手術記錄、護理記錄、檢驗檢查報告等。對破損或字跡模糊的頁面進行修復或復制。2.電子病案按照統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標準進行分類存儲，確保數(shù)據(jù)的規(guī)范性。建立電子病案索引，方便快速檢索和查詢。（三）整理流程1.紙質(zhì)病案病案室工作人員按照整理原則對收集到的病案進行初步整理。進行二次核對，確保整理后的病案符合要求。將整理好的病案上架存放。2.電子病案信息錄入人員將收集到的紙質(zhì)病案信息準確錄入電子系統(tǒng)。系統(tǒng)管理人員對錄入的數(shù)據(jù)進行審核和整理，建立索引。定期對電子病案進行備份，確保數(shù)據(jù)安全。五、病案的保管（一）保管場所1.醫(yī)療機構(gòu)應設置專門的病案庫房，庫房應具備防火、防潮、防蟲、防盜等條件。2.電子病案應存儲在安全可靠的服務器上，并進行異地備份。（二）保管期限1.門（急）診病歷保管期限不得少于15年。2.住院病歷保管期限不得少于30年。3.涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等的病案應長期保管。（三）保管要求1.紙質(zhì)病案應分類存放，標識清晰，便于查找。2.定期對病案進行清點和檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。3.電子病案應設置訪問權限，防止數(shù)據(jù)被非法篡改或泄露。六、病案的利用（一）內(nèi)部利用1.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)務人員可根據(jù)醫(yī)療、教學、科研等需要查閱、借閱病案。2.查閱、借閱病案應辦理相關手續(xù)，注明用途和歸還時間。3.嚴禁在病案上涂改、標記、撕毀等。（二）外部利用1.司法機關、醫(yī)療保險機構(gòu)等因工作需要查閱、復印病案時，應按照相關法律法規(guī)辦理手續(xù)。2.醫(yī)療機構(gòu)應提供必要的協(xié)助，確保病案信息的合法使用。3.患者本人或其代理人可按照規(guī)定查閱、復印本人的病案資料。（三）利用流程1.內(nèi)部利用醫(yī)務人員填寫病案查閱、借閱申請表，經(jīng)所在科室負責人簽字同意。交病案室審核，審核通過后辦理借閱手續(xù)。借閱人員在規(guī)定時間內(nèi)歸還病案，病案室進行核對。2.外部利用司法機關等部門出具相關證明材料，填寫病案查閱、復印申請表。病案室審核后，按照規(guī)定提供病案復印件，并加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章?；颊弑救嘶蚱浯砣藬y帶有效身份證件，填寫病案查閱、復印申請表，病案室核實身份后提供相應服務。七、病案質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制組織1.醫(yī)療機構(gòu)應成立病案質(zhì)量管理委員會，負責制定病案質(zhì)量管理制度和標準，定期對病案質(zhì)量進行檢查和評估。2.科室應設立病案質(zhì)量監(jiān)控小組，負責本科室病案質(zhì)量的自查自糾。（二）質(zhì)量控制標準1.病案書寫應符合《病歷書寫基本規(guī)范》等相關標準，內(nèi)容完整、準確、規(guī)范。2.病案整理應符合規(guī)定的順序和要求，資料齊全。3.病案保管應確保安全，無損壞、丟失等情況。（三）質(zhì)量控制措施1.定期開展病案質(zhì)量檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關科室和人員，并督促整改。2.建立病案質(zhì)量考核機制，將病案質(zhì)量納入醫(yī)務人員績效考核體系。3.加強對醫(yī)務人員的病案書寫培訓，提高書寫質(zhì)量。八、信息化管理（一）電子病案系統(tǒng)建設1.醫(yī)療機構(gòu)應按照國家和本省相關標準，建設完善的電子病案系統(tǒng)。2.電子病案系統(tǒng)應具備病案書寫、存儲、檢索、統(tǒng)計分析等功能。（二）數(shù)據(jù)安全與共享1.加強電子病案數(shù)據(jù)安全管理，采取加密、備份等措施，防止數(shù)據(jù)丟失和泄露。2.推動電子病案信息共享，與其他醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保部門等實現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。（三）信息化應用1.利用信息化手段提高病案管理效率，如實現(xiàn)病案在線查閱、借閱等。2.通過數(shù)據(jù)分析為醫(yī)療質(zhì)量改進、醫(yī)院管理決策提供支持。九、監(jiān)督管理（一）監(jiān)督檢查主體1.衛(wèi)生行政部門負責對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的病案管理工作進行監(jiān)督檢查。2.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部應加強對病案管理工作的日常監(jiān)督。（二）監(jiān)督檢查內(nèi)容1.病案管理規(guī)章制度的執(zhí)行情況。2.病案的收集、整理、保管、利用等工作質(zhì)量。3.電子病案系統(tǒng)建設和數(shù)據(jù)安全情況。（三）違規(guī)處理1