尤溪慢病管理辦法一、總則（一）目的為加強尤溪縣慢性疾病（以下簡稱“慢病”）管理，提高慢病防治水平，保障居民健康，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本縣實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于尤溪縣行政區(qū)域內(nèi)慢病的預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)及管理等相關(guān)活動。（三）基本原則1.以人為本，以患者為中心，提供全方位、個性化的慢病管理服務(wù)。2.預(yù)防為主，強化慢病危險因素的控制，降低慢病發(fā)病率。3.規(guī)范管理，遵循科學(xué)的診療指南和管理流程，確保管理質(zhì)量。4.多方協(xié)作，整合醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)等資源，形成協(xié)同管理機制。二、管理職責(zé)（一）衛(wèi)生健康部門1.負責(zé)制定本縣慢病管理工作規(guī)劃、政策和規(guī)范，并組織實施。2.統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全縣慢病管理工作，指導(dǎo)各醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展慢病管理服務(wù)。3.組織開展慢病監(jiān)測、評估和考核，定期發(fā)布慢病管理工作信息。（二）醫(yī)療機構(gòu)1.承擔(dān)慢病的診斷、治療和康復(fù)服務(wù)，按照診療規(guī)范為患者提供合理的醫(yī)療方案。2.建立慢病患者信息管理系統(tǒng)，及時將患者信息上傳至區(qū)域慢病管理平臺。3.對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，協(xié)助開展慢病管理工作。（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)1.負責(zé)轄區(qū)內(nèi)慢病患者的篩查、隨訪管理、健康指導(dǎo)等工作。2.建立慢病患者健康檔案，動態(tài)更新患者信息，實施規(guī)范化管理。3.開展慢病防治知識宣傳教育，提高居民自我保健意識。（四）其他相關(guān)部門1.民政部門負責(zé)將符合條件的慢病患者納入社會救助范圍，提供相應(yīng)的救助政策。2.財政部門負責(zé)保障慢病管理工作所需經(jīng)費，確保?？顚Ｓ?。3.教育部門負責(zé)將慢病防治知識納入學(xué)校健康教育課程，培養(yǎng)學(xué)生健康生活方式。4.社區(qū)（村）委會協(xié)助基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展慢病管理工作，組織居民參與健康活動。三、慢病篩查與診斷（一）篩查對象尤溪縣常住居民，重點為高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等慢病高危人群。（二）篩查內(nèi)容1.基本信息采集：包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等。2.健康體檢：測量身高、體重、血壓、血糖、血脂等指標(biāo)。3.生活方式調(diào)查：了解吸煙、飲酒、飲食、運動等情況。4.慢病家族史詢問：了解家族中是否有慢病患者。（三）篩查方式1.醫(yī)療機構(gòu)主動篩查：在門診、住院部等場所對患者進行慢病篩查。2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)上門篩查：組織醫(yī)護人員深入社區(qū)、鄉(xiāng)村，為居民提供免費篩查服務(wù)。3.社區(qū)（村）委會組織篩查：發(fā)動居民參與集中篩查活動。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國家現(xiàn)行的慢病診斷標(biāo)準(zhǔn)進行診斷，確保診斷準(zhǔn)確可靠。對疑似慢病患者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)進一步確診。四、慢病管理服務(wù)（一）建立健康檔案為確診的慢病患者建立個人健康檔案，檔案內(nèi)容包括基本信息、診療記錄、健康體檢報告、隨訪記錄等。健康檔案應(yīng)及時更新，確保信息的完整性和準(zhǔn)確性。（二）隨訪管理1.隨訪頻率：根據(jù)慢病患者病情嚴重程度和控制情況，確定隨訪頻率。一般高血壓患者每3個月隨訪1次，糖尿病患者每3個月隨訪1次，病情不穩(wěn)定者適當(dāng)增加隨訪次數(shù)。2.隨訪內(nèi)容：詢問患者癥狀、用藥情況、飲食和運動情況等，測量血壓、血糖等指標(biāo)，評估病情控制情況，給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)。3.隨訪方式：可采用門診隨訪、電話隨訪、家庭訪視等方式進行。（三）健康指導(dǎo)1.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者病情和身體狀況，制定個性化的飲食方案，指導(dǎo)患者合理膳食，控制鹽、油、糖攝入。2.運動指導(dǎo)：鼓勵患者適當(dāng)運動，根據(jù)患者身體狀況制定運動計劃，如散步、慢跑、太極拳等。3.用藥指導(dǎo)：告知患者正確的用藥方法、劑量和注意事項，提高患者用藥依從性。4.心理指導(dǎo)：關(guān)注患者心理健康，及時發(fā)現(xiàn)并緩解患者焦慮、抑郁等情緒問題。（四）康復(fù)服務(wù)為有康復(fù)需求的慢病患者提供康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、康復(fù)器具適配等服務(wù)，幫助患者恢復(fù)身體功能，提高生活質(zhì)量。五、信息化管理（一）建立區(qū)域慢病管理平臺整合全縣醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的慢病患者信息，實現(xiàn)信息共享和互聯(lián)互通。平臺應(yīng)具備患者信息管理、隨訪管理、統(tǒng)計分析、質(zhì)量控制等功能。（二）數(shù)據(jù)采集與傳輸醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式，及時將慢病患者信息錄入?yún)^(qū)域慢病管理平臺。信息傳輸應(yīng)確保安全、準(zhǔn)確、及時。（三）數(shù)據(jù)分析與利用利用區(qū)域慢病管理平臺的數(shù)據(jù)，開展慢病監(jiān)測、評估和分析，為制定慢病防治策略和政策提供科學(xué)依據(jù)。同時，通過數(shù)據(jù)分析挖掘潛在的慢病患者，提高篩查效率。六、質(zhì)量控制（一）制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生健康部門應(yīng)制定慢病管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，明確慢病篩查、診斷、管理服務(wù)、信息化管理等各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量要求。（二）定期考核評估1.衛(wèi)生健康部門定期組織對醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的慢病管理工作進行考核評估，考核內(nèi)容包括慢病管理率、規(guī)范管理率、患者知曉率、控制率等指標(biāo)。2.考核評估結(jié)果作為對各單位績效評價和資金分配的重要依據(jù)。（三）持續(xù)改進對考核評估中發(fā)現(xiàn)的問題，各單位應(yīng)及時進行整改，不斷提高慢病管理質(zhì)量。衛(wèi)生健康部門應(yīng)總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，完善慢病管理辦法和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。七、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)1.衛(wèi)生健康部門定期組織開展慢病管理相關(guān)知識和技能培訓(xùn)，提高醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員的業(yè)務(wù)水平。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括慢病診療指南、管理規(guī)范、信息化操作等。（二）宣傳1.各部門、各單位應(yīng)廣泛開展慢病防治知識宣傳教育活動，提高居民對慢病的認知水平和自我保健意識。2.宣傳方式可采用健康教育講座、宣傳資料發(fā)放、媒體宣傳等多種形式。八、保障措施（一）經(jīng)費保障財政部門應(yīng)將慢病管理工作所需經(jīng)費納入年度財政預(yù)算，確保經(jīng)費足額到位。經(jīng)費主要用于慢病篩查、診斷、治療、康復(fù)、管理服務(wù)、培訓(xùn)、宣傳等方面。（二）人員保障加強醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)慢病管理專業(yè)隊伍建設(shè)，充實人員力量，提高人員素質(zhì)。鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生人員參加慢病管理相關(guān)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動。（三）設(shè)備保障配備必要的慢病篩查、診斷、治療和管理設(shè)備，如血壓計、血糖儀、心電圖機等，確保慢病管理工作順利開展。九、監(jiān)督管理（一）監(jiān)督檢查衛(wèi)生健康部門定期對醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的慢病管理工作進行監(jiān)督檢查，重點檢查工作落實情況、服務(wù)質(zhì)量、信息管理等方面。對發(fā)現(xiàn)的問