2025年重癥醫(yī)學(xué)科模擬試題+參考答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.患者男性，65歲，因“肺炎伴意識模糊2小時(shí)”入院。體溫39.2℃，心率135次/分，呼吸32次/分，血壓78/45mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/kg/min維持），乳酸4.5mmol/L，血白細(xì)胞18×10?/L。最符合的診斷是：A.膿毒癥B.嚴(yán)重膿毒癥C.膿毒性休克D.低血容量性休克2.關(guān)于ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（柏林定義），錯(cuò)誤的是：A.起病時(shí)間≤7天B.氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≤300mmHg（無論P(yáng)EEP水平）C.影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺浸潤影D.需排除心源性肺水腫3.患者女性，40歲，因“急性重癥胰腺炎”入ICU，血壓85/50mmHg，CVP4mmHg，尿量0.3ml/kg/h。首選的治療措施是：A.靜脈輸注去甲腎上腺素B.快速輸注晶體液（30ml/kg）C.靜脈注射呋塞米D.輸注紅細(xì)胞懸液4.機(jī)械通氣患者出現(xiàn)氣道峰壓升高（從25cmH?O升至40cmH?O），平臺壓正常（28cmH?O），最可能的原因是：A.肺順應(yīng)性下降B.氣道分泌物阻塞C.張力性氣胸D.呼吸機(jī)管路打折5.關(guān)于CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）的指征，錯(cuò)誤的是：A.血鉀6.5mmol/L伴ECG改變B.血肌酐450μmol/L（無尿少）C.嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH7.15）D.容量超負(fù)荷（體重增加10%）伴心力衰竭6.患者男性，70歲，因“心跳驟停4分鐘后復(fù)蘇成功”入ICU，目前昏迷（GCS3分），雙側(cè)瞳孔散大固定，對光反射消失，自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)陰性（PaCO?65mmHg無自主呼吸）。需排除的可逆因素不包括：A.嚴(yán)重低體溫（32℃）B.大劑量鎮(zhèn)靜藥物（丙泊酚100μg/kg/min）C.高鈉血癥（165mmol/L）D.嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH7.0）7.患者女性，55歲，膿毒性休克患者，中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）62%，乳酸3.2mmol/L，MAP68mmHg（去甲腎上腺素維持），CVP10mmHg。下一步應(yīng)優(yōu)先調(diào)整：A.增加去甲腎上腺素劑量B.輸注濃縮紅細(xì)胞（Hb75g/L）C.靜脈注射碳酸氫鈉D.增加多巴酚丁胺改善心輸出量8.關(guān)于DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）的實(shí)驗(yàn)室診斷，最具特異性的指標(biāo)是：A.血小板計(jì)數(shù)（PLT）<100×10?/LB.D-二聚體顯著升高C.纖維蛋白原（FIB）<1.5g/LD.PT延長>3秒9.患者男性，30歲，胸外傷后ARDS（PaO?/FiO?120mmHg），機(jī)械通氣設(shè)置：潮氣量420ml（理想體重70kg），PEEP12cmH?O，平臺壓32cmH?O。此時(shí)應(yīng)優(yōu)先調(diào)整的參數(shù)是：A.降低潮氣量至350ml（5ml/kg）B.增加PEEP至15cmH?OC.降低呼吸頻率至14次/分D.改為壓力控制模式10.重癥患者鎮(zhèn)靜目標(biāo)（RASS評分）推薦范圍是：A.-4~-2（深度鎮(zhèn)靜）B.-2~0（淺鎮(zhèn)靜）C.0~+2（輕度躁動）D.+2~+4（中度躁動）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分。每題至少2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.休克代償期的生理機(jī)制包括：A.交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活B.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活C.抗利尿激素（ADH）分泌增加D.毛細(xì)血管前括約肌收縮2.ARDS的肺保護(hù)策略包括：A.小潮氣量（4~8ml/kg理想體重）B.限制平臺壓≤30cmH?OC.高PEEP（根據(jù)P-V曲線選擇）D.允許性高碳酸血癥3.膿毒癥早期識別的“快速SOFA（qSOFA）”指標(biāo)包括：A.意識改變（GCS≤13分）B.收縮壓≤100mmHgC.呼吸頻率≥22次/分D.體溫>38.5℃或<36℃4.機(jī)械通氣的常見并發(fā)癥包括：A.氣壓傷（氣胸、縱隔氣腫）B.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）C.膈肌功能障礙D.深靜脈血栓形成（DVT）5.MODS（多器官功能障礙綜合征）的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括（以Marshall評分≥2分為器官功能障礙）：A.呼吸系統(tǒng)（PaO?/FiO?≤200mmHg）B.腎臟（血肌酐≥177μmol/L）C.肝臟（膽紅素≥34μmol/L）D.凝血系統(tǒng)（PLT≤100×10?/L）三、病例分析題（共65分）病例1（25分）患者男性，68歲，因“發(fā)熱、咳嗽5天，意識模糊1小時(shí)”急診入院。既往有2型糖尿病史10年（未規(guī)律用藥）。查體：T39.5℃，P138次/分，R34次/分，BP72/40mmHg（去甲腎上腺素0.3μg/kg/min維持）；嗜睡，呼之能應(yīng)但回答不切題；雙肺可聞及濕啰音；腹軟，無壓痛；四肢濕冷，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間5秒。輔助檢查：血常規(guī)WBC22×10?/L（N92%），Hb120g/L，PLT85×10?/L；血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧5L/min）：pH7.25，PaCO?30mmHg，PaO?68mmHg，HCO??14mmol/L，乳酸5.8mmol/L；胸部CT示雙肺多發(fā)斑片狀滲出影；血培養(yǎng)（未出結(jié)果）。問題：（1）該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（8分）（2）請列出初始復(fù)蘇的關(guān)鍵措施（6分）（3）如何選擇血管活性藥物？說明理由（5分）（4）抗感染治療的原則是什么？（6分）病例2（20分）患者女性，35歲，因“車禍致多發(fā)傷”入ICU。查體：T36.8℃，P110次/分，R32次/分，BP110/70mmHg（無血管活性藥物）；雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；腹部膨隆，壓痛（+），腸鳴音消失。輔助檢查：Hb90g/L，PLT150×10?/L；血?dú)夥治觯嬲治?L/min）：PaO?75mmHg，PaCO?32mmHg，F(xiàn)iO?0.4；胸部CT示雙肺散在滲出影，腹部CT示脾破裂（需手術(shù)）。患者術(shù)后第2天出現(xiàn)呼吸窘迫，R40次/分，SpO?85%（面罩吸氧10L/min），血?dú)夥治觯‵iO?0.6）：PaO?65mmHg，PaCO?38mmHg，pH7.42；胸部CT示雙肺彌漫性滲出影，心影無增大。問題：（1）該患者術(shù)后出現(xiàn)的呼吸衰竭最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？（7分）（2）機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)選擇何種模式及參數(shù)？說明理由（7分）（3）液體管理的原則是什么？需監(jiān)測哪些指標(biāo)？（6分）病例3（20分）患者男性，50歲，因“突發(fā)意識喪失5分鐘”被送至急診科。目擊者稱患者無明顯誘因倒地，呼之不應(yīng)，無抽搐。查體：意識喪失，大動脈搏動消失，立即予CPR，3分鐘后恢復(fù)自主心律（竇性心律，HR85次/分），BP90/60mmHg（去甲腎上腺素0.1μg/kg/min維持）。入ICU時(shí)GCS3分（E1V1M1），雙側(cè)瞳孔散大（5mm），對光反射消失，無自主呼吸（呼吸機(jī)輔助通氣）。輔助檢查：血?dú)夥治觯‵iO?0.4）：PaO?105mmHg，PaCO?40mmHg，pH7.38；頭顱CT未見出血或梗死；血肌鈣蛋白I0.05ng/ml（正常<0.04）；乳酸2.8mmol/L（6小時(shí)后復(fù)查1.5mmol/L）。問題：（1）心跳驟停后綜合征（PCAS）的核心病理生理機(jī)制是什么？（5分）（2）ROSC（自主循環(huán)恢復(fù)）后的關(guān)鍵治療措施有哪些？（8分）（3）如何評估患者的神經(jīng)預(yù)后？需注意哪些干擾因素？（7分）參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C（膿毒性休克定義為膿毒癥合并持續(xù)低血壓需血管活性藥物維持，且乳酸>2mmol/L）。2.B（柏林定義中氧合指數(shù)需結(jié)合PEEP水平：PEEP≥5cmH?O時(shí)，輕度201~300，中度101~200，重度≤100）。3.B（患者CVP低、尿量少，提示低血容量，需快速液體復(fù)蘇，目標(biāo)30ml/kg晶體液）。4.B（峰壓升高而平臺壓正常提示氣道阻力增加，如分泌物阻塞；肺順應(yīng)性下降會導(dǎo)致平臺壓升高；張力性氣胸會伴呼吸循環(huán)惡化）。5.B（CRRT指征包括高鉀、嚴(yán)重酸中毒、容量超負(fù)荷、血尿素氮>35.7mmol/L或血肌酐>442μmol/L伴少尿/無尿，單純血肌酐450μmol/L無尿少非絕對指征）。6.C（腦死亡需排除低體溫、鎮(zhèn)靜藥物、代謝紊亂等可逆因素，高鈉血癥不直接影響腦功能評估）。7.D（ScvO?<70%提示氧供不足，患者CVP達(dá)標(biāo)（10mmHg）、MAP達(dá)標(biāo)（68mmHg），可能存在心輸出量不足，需加用多巴酚丁胺改善心輸出）。8.B（D-二聚體升高反映纖維蛋白溶解亢進(jìn)，是DIC的特異性指標(biāo)；PLT、FIB、PT為非特異性）。9.A（ARDS患者潮氣量應(yīng)≤6ml/kg理想體重（70kg×6=420ml），但平臺壓需≤30cmH?O，當(dāng)前平臺壓32cmH?O，需進(jìn)一步降低潮氣量至5ml/kg（350ml）以限制平臺壓）。10.B（2018年ESICM指南推薦重癥患者目標(biāo)RASS評分-2~0，淺鎮(zhèn)靜可減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間）。二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD（休克代償期通過交感神經(jīng)興奮、腎素-血管緊張素系統(tǒng)、ADH分泌及毛細(xì)血管前括約肌收縮維持血壓）。2.ABCD（ARDS肺保護(hù)策略包括小潮氣量、限制平臺壓、合理PEEP及允許性高碳酸血癥）。3.ABC（qSOFA指標(biāo)：意識改變、收縮壓≤100mmHg、呼吸頻率≥22次/分；體溫為SIRS標(biāo)準(zhǔn)）。4.ABCD（機(jī)械通氣并發(fā)癥包括氣壓傷、VAP、膈肌功能障礙、DVT（因制動）等）。5.ABD（Marshall評分中肝臟功能障礙標(biāo)準(zhǔn)為膽紅素≥34μmol/L對應(yīng)評分1分，≥102μmol/L為2分；呼吸系統(tǒng)PaO?/FiO?≤200對應(yīng)評分2分，腎臟血肌酐≥177μmol/L對應(yīng)評分2分，PLT≤100×10?/L對應(yīng)凝血系統(tǒng)評分2分）。三、病例分析題病例1（1）初步診斷：膿毒性休克（肺炎）、代謝性酸中毒、2型糖尿病。診斷依據(jù)：①感染證據(jù)：發(fā)熱、咳嗽、雙肺濕啰音、胸部CT滲出影、WBC升高；②休克表現(xiàn)：低血壓（需去甲腎上腺素維持）、乳酸5.8mmol/L；③SIRS標(biāo)準(zhǔn)：體溫>38℃、心率>90次/分、呼吸>20次/分、WBC>12×10?/L；④意識模糊（組織灌注不足）。（2）初始復(fù)蘇關(guān)鍵措施：①早期液體復(fù)蘇（30ml/kg晶體液，如乳酸林格液），目標(biāo)CVP8~12mmHg、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、ScvO?≥70%；②控制感染：1小時(shí)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦+莫西沙星，覆蓋革蘭陰性桿菌及非典型病原體）；③糾正酸中毒（pH<7.2時(shí)可少量補(bǔ)充碳酸氫鈉）；④血糖管理（目標(biāo)8~10mmol/L）；⑤監(jiān)測乳酸（每2小時(shí)復(fù)查直至正常）。（3）血管活性藥物選擇：首選去甲腎上腺素（0.03~1.5μg/kg/min）。理由：膿毒性休克以血管擴(kuò)張（分布性休克）為主，去甲腎上腺素為α受體激動劑，可有效升高外周阻力，提升MAP；若合并心功能不全（如CI降低），可加用多巴酚丁胺（2~5μg/kg/min）。（4）抗感染治療原則：①早期（1小時(shí)內(nèi)）啟動，覆蓋可能病原體（社區(qū)獲得性肺炎常見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體，需覆蓋革蘭陰性桿菌）；②降階梯治療：根據(jù)血/痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整為窄譜抗生素；③療程7~10天（免疫功能正常者），若臨床改善延遲或有并發(fā)癥可延長；④sourcecontrol（控制感染源）：如存在肺膿腫需引流，但本例無明確局部化膿灶，以抗生素為主。病例2（1）最可能診斷：ARDS（重度）。診斷依據(jù)：①危險(xiǎn)因素：多發(fā)傷、脾破裂手術(shù)（創(chuàng)傷是ARDS常見誘因）；②呼吸窘迫：術(shù)后出現(xiàn)R40次/分、SpO?下降；③血?dú)夥治觯‵iO?0.6）：PaO?65mmHg，PaO?/FiO?=65/0.6≈108≤100（重度ARDS）；④胸部CT：雙肺彌漫性滲出影，排除心源性肺水腫（心影無增大，無左心衰表現(xiàn)）。（2）機(jī)械通氣模式及參數(shù)：①模式選擇容量控制（VC）或壓力控制（PC），推薦容量控制（更易保證潮氣量）；②參數(shù)設(shè)置：潮氣量6ml/kg理想體重（患者理想體重約60kg，潮氣量360ml）；PEEP根據(jù)ARDSnet推薦（PaO?/FiO?108對應(yīng)PEEP14~16cmH?O）；呼吸頻率16~20次/分；平臺壓≤30cmH?O；FiO?調(diào)整至SpO?88%~95%（避免氧中毒）；可加用肺復(fù)張（RM）改善氧合。（3）液體管理原則：限制性液體策略（維持CVP4~8mmHg），目標(biāo)負(fù)平衡（每日出量>入量500~1000ml）。需監(jiān)測指標(biāo)：CVP（或PICCO指導(dǎo)的全心舒張末期容積指數(shù)）