肺栓塞溶栓術(shù)后個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，56歲，身高175cm，體重82kg，已婚，育有一子一女，家庭關(guān)系和睦?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍腸溶片（0.5g/次，每日3次），血糖控制在空腹6.5-7.8mmol/L，餐后2小時(shí)8.0-10.5mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病等其他慢性病史，否認(rèn)手術(shù)史、外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。（二）發(fā)病情況患者于2025年5月10日凌晨3點(diǎn)無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)呼吸困難，呈吸氣性呼吸困難，伴胸悶、胸痛，疼痛部位為胸骨后，呈壓榨樣，程度劇烈，VAS評(píng)分7分，同時(shí)伴有出汗、煩躁不安。無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)咯血，無(wú)發(fā)熱。家屬發(fā)現(xiàn)后立即撥打120，由急救車送入我院急診科。（三）入院檢查生命體征：入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏122次/分，呼吸30次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度（未吸氧狀態(tài)下）82%。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L；凝血功能檢查示凝血酶原時(shí)間（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L，D-二聚體12000ng/ml；生化檢查示肌酐85μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，肌鈣蛋白I0.8ng/ml；血?dú)夥治觯ㄎ次酰┦緋H7.32，PaO?55mmHg，PaCO?30mmHg，HCO??18mmol/L。影像學(xué)檢查：肺動(dòng)脈CTA示雙側(cè)肺動(dòng)脈主干及左右肺動(dòng)脈分支可見(jiàn)多處充盈缺損，提示多發(fā)肺栓塞；心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V?-V?導(dǎo)聯(lián)T波低平；心臟彩超示右心室擴(kuò)大，右心室壁運(yùn)動(dòng)減弱，肺動(dòng)脈收縮壓65mmHg。下肢血管超聲：雙側(cè)下肢深靜脈彩超示左側(cè)股靜脈、腘靜脈內(nèi)可見(jiàn)血栓形成。（四）治療經(jīng)過(guò)患者入院后明確診斷為急性肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成，立即給予吸氧（鼻導(dǎo)管吸氧，流量3L/min），心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度。于入院后2小時(shí)給予溶栓治療，應(yīng)用注射用重組人組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）50mg，先靜脈推注10mg（1分鐘內(nèi)），其余40mg在90分鐘內(nèi)靜脈泵入。溶栓過(guò)程中及溶栓后密切觀察患者生命體征、出血征象，監(jiān)測(cè)凝血功能。溶栓后6小時(shí)開(kāi)始給予低分子肝素鈣注射液5000IU皮下注射，每12小時(shí)1次，進(jìn)行抗凝治療。同時(shí)給予對(duì)癥支持治療，包括止痛（嗎啡5mg皮下注射）、糾正電解質(zhì)紊亂等。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）氣體交換受損與肺栓塞導(dǎo)致肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)?；颊呷朐簳r(shí)未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度82%，血?dú)夥治鍪綪aO?55mmHg，存在低氧血癥，表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶。（二）潛在并發(fā)癥：出血與使用溶栓藥物（rt-PA）及抗凝藥物（低分子肝素鈣）有關(guān)。溶栓及抗凝治療可導(dǎo)致凝血功能異常，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，可能出現(xiàn)皮膚黏膜出血、牙齦出血、消化道出血、顱內(nèi)出血等。（三）急性疼痛與肺栓塞引起的胸痛有關(guān)?；颊咝赝闯蕢赫?，VAS評(píng)分7分，疼痛導(dǎo)致患者煩躁不安，影響休息和情緒。（四）焦慮與突發(fā)疾病、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；颊咭蛲蝗怀霈F(xiàn)嚴(yán)重癥狀，對(duì)疾病缺乏了解，擔(dān)心治療效果及后續(xù)生活，表現(xiàn)為煩躁、情緒緊張。（五）活動(dòng)無(wú)耐力與呼吸困難、疼痛及疾病消耗有關(guān)?；颊咭蚝粑щy、胸痛，活動(dòng)后癥狀加重，導(dǎo)致活動(dòng)能力下降，無(wú)法進(jìn)行日常活動(dòng)。（六）知識(shí)缺乏與對(duì)肺栓塞疾病知識(shí)、治療護(hù)理措施及預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)不了解有關(guān)?；颊呒凹覍賹?duì)疾病的病因、治療過(guò)程、注意事項(xiàng)等缺乏認(rèn)識(shí)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)氣體交換受損護(hù)理計(jì)劃：持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，根據(jù)血氧情況調(diào)整吸氧濃度和方式；保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者有效咳嗽排痰；觀察呼吸困難、胸悶癥狀的變化；遵醫(yī)囑給予相關(guān)治療。護(hù)理目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)患者血氧飽和度維持在95%以上；72小時(shí)內(nèi)呼吸困難、胸悶癥狀明顯緩解；1周內(nèi)血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)正常。（二）針對(duì)潛在并發(fā)癥：出血護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑，有無(wú)牙齦出血、鼻出血，觀察嘔吐物、大便顏色，監(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)；嚴(yán)格掌握溶栓及抗凝藥物的劑量、用法和輸注速度；告知患者及家屬出血的表現(xiàn)，如有異常及時(shí)報(bào)告。護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者未發(fā)生嚴(yán)重出血并發(fā)癥（如顱內(nèi)出血、消化道大出血等）；輕微出血（如皮膚瘀斑）能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理；凝血功能指標(biāo)維持在合適范圍內(nèi)。（三）針對(duì)急性疼痛護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物；觀察止痛藥物的療效及不良反應(yīng)；采取非藥物止痛措施，如舒適的體位、放松訓(xùn)練等；分散患者注意力，減輕疼痛感受。護(hù)理目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)患者疼痛VAS評(píng)分降至3分以下；疼痛得到有效控制，不影響患者休息和睡眠。（四）針對(duì)焦慮護(hù)理計(jì)劃：與患者及家屬進(jìn)行溝通，了解其焦慮原因；向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，減輕其顧慮；鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持；創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境。護(hù)理目標(biāo)：3天內(nèi)患者焦慮情緒明顯緩解，情緒穩(wěn)定；能積極配合治療和護(hù)理。（五）針對(duì)活動(dòng)無(wú)耐力護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)患者病情制定循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃；在患者活動(dòng)過(guò)程中密切觀察其生命體征及癥狀變化，如有不適及時(shí)停止；指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w功能鍛煉，增強(qiáng)耐力；保證患者充足的營(yíng)養(yǎng)和睡眠，促進(jìn)體力恢復(fù)。護(hù)理目標(biāo)：1周內(nèi)患者能在床上進(jìn)行簡(jiǎn)單的肢體活動(dòng)；2周內(nèi)患者能下床進(jìn)行短距離行走（50米左右），無(wú)明顯不適。（六）針對(duì)知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃：制定個(gè)性化的健康教育計(jì)劃，包括疾病知識(shí)、治療護(hù)理措施、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)指導(dǎo)及預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)等；采用多種教育方式，如口頭講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等；定期評(píng)估患者及家屬對(duì)知識(shí)的掌握情況，及時(shí)調(diào)整教育內(nèi)容和方式。護(hù)理目標(biāo)：出院前患者及家屬能復(fù)述肺栓塞的相關(guān)知識(shí)、治療護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防復(fù)發(fā)的措施；能正確進(jìn)行自我護(hù)理，如監(jiān)測(cè)出血征象、正確用藥等。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理氧療護(hù)理：入院后立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量3L/min，持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，每30分鐘記錄1次。當(dāng)血氧飽和度低于92%時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整吸氧流量至4-5L/min。溶栓后6小時(shí)，患者血氧飽和度升至95%，維持鼻導(dǎo)管吸氧3L/min。每日監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整氧療方案。呼吸道護(hù)理：鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽排痰，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背1次，促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢。觀察患者痰液的顏色、性質(zhì)和量，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。病情觀察：密切觀察患者呼吸困難、胸悶的程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，每小時(shí)觀察1次，記錄呼吸頻率、節(jié)律和深度。如患者出現(xiàn)呼吸困難加重、發(fā)紺等情況，立即通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。（二）潛在并發(fā)癥：出血的護(hù)理病情觀察：密切觀察患者皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑，檢查牙齦有無(wú)出血，觀察口腔黏膜有無(wú)血泡。每4小時(shí)檢查1次皮膚，每日觀察嘔吐物顏色、性質(zhì)，觀察大便顏色，必要時(shí)進(jìn)行大便潛血試驗(yàn)。溶栓后24小時(shí)內(nèi)，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能（PT、APTT、纖維蛋白原）1次，之后每日監(jiān)測(cè)1次。用藥護(hù)理：嚴(yán)格按照醫(yī)囑準(zhǔn)確執(zhí)行溶栓藥物（rt-PA）的輸注，確保劑量準(zhǔn)確、輸注速度適宜。在輸注rt-PA過(guò)程中，密切觀察患者有無(wú)不良反應(yīng)，如頭痛、嘔吐、血壓下降等。溶栓后6小時(shí)，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液5000IU皮下注射，選擇腹壁前外側(cè)壁皮下脂肪層注射，左右交替，注射時(shí)捏起皮膚，垂直進(jìn)針，避免誤入肌肉層，注射后按壓針眼5-10分鐘，防止出血。健康指導(dǎo)：告知患者及家屬避免劇烈活動(dòng)、碰撞，避免用硬毛牙刷刷牙，避免挖鼻孔，防止出血。指導(dǎo)患者注意觀察自身有無(wú)出血跡象，如皮膚瘀斑、牙齦出血、嘔血、黑便等，如有異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。（三）急性疼痛的護(hù)理疼痛評(píng)估：入院后立即評(píng)估患者疼痛程度，采用VAS評(píng)分法，每2小時(shí)評(píng)估1次并記錄?；颊呷朐簳r(shí)VAS評(píng)分7分，遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg皮下注射，注射后30分鐘再次評(píng)估疼痛程度，VAS評(píng)分降至3分。止痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予止痛藥物后，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無(wú)惡心、嘔吐、呼吸抑制等。同時(shí)采取非藥物止痛措施，協(xié)助患者取舒適的體位（半坐臥位），指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每小時(shí)1次，每次5-10分鐘。播放患者喜歡的音樂(lè)，分散其注意力，減輕疼痛感受。病情觀察：觀察疼痛的性質(zhì)、部位、程度及伴隨癥狀的變化，如疼痛突然加劇或出現(xiàn)新的疼痛部位，及時(shí)通知醫(yī)生，排除病情變化。（四）焦慮的護(hù)理心理溝通：每日與患者及家屬溝通至少2次，每次15-20分鐘，了解其心理狀態(tài)和需求。用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬講解肺栓塞的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及預(yù)后，介紹成功治愈的案例，增強(qiáng)其治療信心。情感支持：鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的焦慮和恐懼，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，給予理解和安慰。告知患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。在進(jìn)行各項(xiàng)操作前，向患者解釋操作的目的、過(guò)程和注意事項(xiàng)，減輕其緊張情緒。環(huán)境營(yíng)造：保持病室安靜、整潔、舒適，溫度維持在22-24℃，濕度50%-60%，減少不必要的噪音和干擾。合理安排治療和護(hù)理時(shí)間，保證患者有充足的休息時(shí)間。（五）活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理活動(dòng)計(jì)劃：根據(jù)患者病情制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃。溶栓后24小時(shí)內(nèi)，指導(dǎo)患者臥床休息，進(jìn)行床上肢體被動(dòng)活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮等，每2小時(shí)1次，每次10-15分鐘。溶栓后48小時(shí)，協(xié)助患者在床上坐起，逐漸增加坐起時(shí)間。溶栓后72小時(shí)，在床邊站立，逐漸過(guò)渡到室內(nèi)行走，初始行走距離為10-20米，每日2-3次，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加行走距離和次數(shù)?；顒?dòng)監(jiān)測(cè)：在患者活動(dòng)過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)生命體征（心率、血壓、呼吸）及血氧飽和度，觀察有無(wú)呼吸困難、胸痛、頭暈等不適癥狀。如出現(xiàn)上述癥狀，立即停止活動(dòng)，協(xié)助患者臥床休息，并通知醫(yī)生。營(yíng)養(yǎng)與睡眠支持：給予患者高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，保證營(yíng)養(yǎng)攝入，增強(qiáng)體力。創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律的作息習(xí)慣，保證充足的睡眠，促進(jìn)體力恢復(fù)。（六）知識(shí)缺乏的護(hù)理疾病知識(shí)教育：向患者及家屬講解肺栓塞的病因、危險(xiǎn)因素（如長(zhǎng)期臥床、肥胖、高血壓、糖尿病等）、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則，使其了解疾病的基本知識(shí)。治療護(hù)理措施教育：講解溶栓藥物（rt-PA）和抗凝藥物（低分子肝素鈣）的作用、用法、劑量、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，告知患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥的重要性。指導(dǎo)患者及家屬觀察出血征象，如皮膚瘀斑、牙齦出血、嘔血、黑便等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。飲食與活動(dòng)指導(dǎo)：告知患者飲食宜清淡、低鹽、低脂，避免辛辣刺激性食物，控制體重。指導(dǎo)患者合理安排活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和過(guò)度勞累，防止血栓脫落。預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)教育：講解肺栓塞復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施，如定期復(fù)查、堅(jiān)持抗凝治療、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病等）等。告知患者如出現(xiàn)呼吸困難、胸痛等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。教育效果評(píng)估：定期采用提問(wèn)、讓患者及家屬?gòu)?fù)述等方式評(píng)估其對(duì)知識(shí)的掌握情況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整教育內(nèi)容和方式，確?；颊呒凹覍倌苷莆障嚓P(guān)知識(shí)。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）氣體交換受損的效果評(píng)價(jià)血氧飽和度：入院時(shí)未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度為82%，經(jīng)過(guò)氧療及相關(guān)治療護(hù)理，溶栓后6小時(shí)血氧飽和度升至95%，之后維持在95%-98%之間，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。呼吸困難、胸悶癥狀：患者入院時(shí)呼吸困難明顯，胸悶嚴(yán)重。經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理，24小時(shí)后呼吸困難、胸悶癥狀有所緩解；72小時(shí)后癥狀明顯減輕；1周后癥狀基本消失，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。血?dú)夥治觯喝朐簳r(shí)血?dú)夥治鍪緋H7.32，PaO?55mmHg，PaCO?30mmHg，HCO??18mmol/L。治療1周后復(fù)查血?dú)夥治?，pH7.39，PaO?85mmHg，PaCO?35mmHg，HCO??22mmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（二）潛在并發(fā)癥：出血的效果評(píng)價(jià)出血情況：住院期間患者未出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥（如顱內(nèi)出血、消化道大出血等）。溶栓后第2天，患者左前臂出現(xiàn)1處直徑約2cm的瘀斑，及時(shí)發(fā)現(xiàn)后，遵醫(yī)囑密切觀察，未進(jìn)行特殊處理，3天后瘀斑逐漸消退。未出現(xiàn)牙齦出血、鼻出血、嘔血、黑便等其他出血情況，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。凝血功能：溶栓后24小時(shí)內(nèi)，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能，PT波動(dòng)在13.5-15.2秒，APTT波動(dòng)在45.6-52.3秒，纖維蛋白原波動(dòng)在2.5-3.0g/L；之后每日監(jiān)測(cè)1次，PT維持在12.8-14.5秒，APTT維持在38.5-45.0秒，纖維蛋白原維持在2.8-3.5g/L，均在合適范圍內(nèi)，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（三）急性疼痛的效果評(píng)價(jià)疼痛評(píng)分：患者入院時(shí)VAS評(píng)分7分，給予嗎啡5mg皮下注射后30分鐘，VAS評(píng)分降至3分；2小時(shí)后再次評(píng)估，VAS評(píng)分維持在2-3分；之后未再出現(xiàn)明顯疼痛，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。睡眠情況：疼痛得到控制后，患者睡眠質(zhì)量明顯改善，每晚睡眠時(shí)間由入院時(shí)的3-4小時(shí)延長(zhǎng)至6-7小時(shí)，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（四）焦慮的效果評(píng)價(jià)通過(guò)與患者及家屬的溝通、心理支持及健康教育，患者焦慮情緒逐漸緩解。入院第1天，患者情緒煩躁，對(duì)治療缺乏信心；入院第3天，患者情緒明顯穩(wěn)定，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流；出院前，患者能積極配合治療和護(hù)理，對(duì)康復(fù)充滿信心，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（五）活動(dòng)無(wú)耐力的效果評(píng)價(jià)活動(dòng)能力：溶栓后24小時(shí)內(nèi)，患者能配合進(jìn)行床上肢體被動(dòng)活動(dòng)；溶栓后48小時(shí)，能在床上坐起，每次可坐30-60分鐘；溶栓后72小時(shí)，能在床邊站立5-10分鐘；1周后，能下床進(jìn)行短距離行走（50米左右），無(wú)明顯不適；2周后，能在室內(nèi)行走200-300米，活動(dòng)耐力明顯提高，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。生命體征：在患者活動(dòng)過(guò)程中，監(jiān)測(cè)生命體征均在正常范圍內(nèi)，未出現(xiàn)明顯波動(dòng)，無(wú)呼吸困難、胸痛等不適癥狀。（六）知識(shí)缺乏的效果評(píng)價(jià)出院前，通過(guò)提問(wèn)、讓患者及家屬?gòu)?fù)述等方式評(píng)估其對(duì)知識(shí)的掌握情況?；颊呒凹覍倌苷_復(fù)述肺栓塞的病因、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防復(fù)發(fā)的措施；能正確描述出血征象及自我護(hù)理方法；能說(shuō)出所用藥物的名稱、用法、劑量及注意事項(xiàng)，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)病情觀察細(xì)致：在患者溶栓治療過(guò)程中及治療后，密切觀察生命體征、出血征象及凝血功能變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了患者左前臂的瘀斑，并進(jìn)行了密切觀察和處理，避免了嚴(yán)重出血并發(fā)癥的發(fā)生。疼痛護(hù)理有效：采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，有效