胰腺導管腺癌護理查房記錄一、疾病介紹（一）概述胰腺導管腺癌（PDAC）是一種起源于胰腺導管上皮細胞的高度惡性腫瘤，約占胰腺惡性腫瘤的90%。其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈逐年上升趨勢，具有早期診斷困難、侵襲性強、轉(zhuǎn)移迅速、預后極差等特點?；颊叽_診時多處于中晚期，5年生存率不足10%，是消化系統(tǒng)腫瘤中預后最差的類型之一。（二）病因與發(fā)病機制目前胰腺導管腺癌的病因尚未完全明確，研究表明其發(fā)生與多種因素相關：吸煙：是公認的危險因素，吸煙者患病風險較非吸煙者增加2-3倍。飲食因素：長期高脂、高蛋白飲食，缺乏膳食纖維攝入可能增加患病風險。慢性疾?。禾悄虿。ㄓ绕涫切掳l(fā)糖尿?。?、慢性胰腺炎患者患病風險顯著升高。遺傳因素：家族中有胰腺癌病史者，患病風險明顯增加。其他：肥胖、長期接觸某些化學物質(zhì)（如苯、甲醛）等也可能與發(fā)病相關。（三）病理特征好發(fā)部位：約70%發(fā)生于胰頭，20%發(fā)生于胰體，10%發(fā)生于胰尾，少數(shù)為全胰受累。大體形態(tài)：腫瘤多呈實性腫塊，質(zhì)地堅硬，邊界不清，切面灰白色，常伴有纖維化和壞死。組織學特征：腫瘤細胞呈柱狀或立方狀，排列成腺樣、篩狀或?qū)嵭猿矤罱Y構，伴有明顯的間質(zhì)纖維化，易侵犯神經(jīng)、血管及周圍組織。轉(zhuǎn)移途徑：以淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移和直接浸潤為主，常見轉(zhuǎn)移部位為肝臟、淋巴結、肺、腹膜等。（四）臨床表現(xiàn)早期癥狀：多不典型，可表現(xiàn)為上腹部隱痛、飽脹不適、食欲減退、乏力等。中晚期癥狀：（1）腹痛：最常見癥狀，多為持續(xù)性上腹部疼痛，可向腰背部放射，夜間或仰臥時加重，彎腰屈膝時可緩解。（2）黃疸：胰頭癌患者常出現(xiàn)梗阻性黃疸，表現(xiàn)為皮膚、鞏膜黃染，尿色加深（呈濃茶色），大便顏色變淺（呈陶土色），伴有皮膚瘙癢。（3）消瘦與乏力：由于腫瘤消耗、食欲減退、消化吸收功能障礙等原因，患者可出現(xiàn)明顯消瘦、體重下降，常伴有乏力。（4）消化道癥狀：可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉或便秘等。（5）其他：部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱、腹部腫塊、腹水等。（五）診斷方法影像學檢查：（1）腹部超聲：可作為初步篩查手段，能發(fā)現(xiàn)胰腺占位性病變、膽管擴張等，但對胰腺尾部病變顯示欠佳。（2）增強CT：是診斷胰腺導管腺癌的首選影像學方法，可清晰顯示腫瘤的位置、大小、形態(tài)、與周圍組織的關系及有無轉(zhuǎn)移等。（3）磁共振成像（MRI）及磁共振胰膽管造影（MRCP）：對軟組織分辨率高，可清晰顯示胰膽管解剖結構，有助于明確黃疸原因。（4）內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：可直接觀察胰膽管情況，并可行活檢、刷檢及放置膽道支架引流減黃。（5）正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT）：有助于評估腫瘤的全身轉(zhuǎn)移情況。實驗室檢查：（1）腫瘤標志物：糖類抗原19-9（CA19-9）是最常用的腫瘤標志物，約70%-90%的患者CA19-9升高，但特異性不高，其他胰腺疾病也可升高。癌胚抗原（CEA）也可升高，可作為輔助診斷指標。（2）肝功能檢查：梗阻性黃疸患者可出現(xiàn)血清總膽紅素、直接膽紅素升高，堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高。病理學檢查：通過細針穿刺活檢、手術切除標本等獲取組織進行病理檢查，是診斷胰腺導管腺癌的金標準。（六）治療原則手術治療：是唯一可能治愈胰腺導管腺癌的方法，對于早期可切除的患者，應盡早行手術治療。常用手術方式包括胰十二指腸切除術（Whipple手術）、胰體尾切除術等?；煟菏峭砥诨驘o法手術切除患者的主要治療方法，也可用于術后輔助治療。常用化療藥物包括吉西他濱、白蛋白結合型紫杉醇、氟尿嘧啶類藥物等，多采用聯(lián)合化療方案。放療：可用于局部晚期患者的姑息治療，以緩解疼痛、控制腫瘤進展，也可用于術后輔助治療。靶向治療：對于存在特定基因突變的患者，可采用靶向藥物治療，如厄洛替尼等。支持治療：包括營養(yǎng)支持、止痛治療、黃疸引流等，以改善患者生活質(zhì)量，延長生存期。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，62歲，已婚，退休工人，因“上腹部疼痛3個月，皮膚、鞏膜黃染1個月”于2025年6月15日入院。（二）主訴上腹部疼痛3個月，皮膚、鞏膜黃染1個月。（三）現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性，無放射痛，進食后疼痛略加重，休息后無明顯緩解，未予重視。1個月前患者出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，逐漸加重，伴尿色加深呈濃茶色，大便顏色變淺呈陶土色，同時伴有食欲明顯減退、乏力、體重下降約8kg。發(fā)病以來，患者無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，睡眠差，精神狀態(tài)欠佳?；颊咴诋?shù)蒯t(yī)院就診，行腹部超聲檢查提示：胰頭部可見一大小約3.5cm×2.8cm的低回聲腫塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，膽總管上段擴張，內(nèi)徑約1.2cm。肝功能檢查：總膽紅素68.5μmol/L，直接膽紅素52.3μmol/L，間接膽紅素16.2μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶185U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶156U/L，堿性磷酸酶380U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶450U/L。腫瘤標志物檢查：CA19-91280U/ml，CEA25.6ng/ml。為求進一步診治，遂來我院，門診以“胰頭占位性病變，梗阻性黃疸”收入院。（四）既往史患者既往有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制尚可。否認糖尿病、冠心病等慢性病史。否認肝炎、結核等傳染病史。否認手術、外傷史，否認輸血史。否認食物、藥物過敏史。（五）個人史生于本地，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史。吸煙30年，每日約20支，未戒煙。飲酒20年，每日約半斤白酒，近1個月因不適停止飲酒。無冶游史，無放射性物質(zhì)、化學物質(zhì)接觸史。（六）家族史父親已故，死因不詳；母親健在，患有高血壓。兄弟姐妹3人，均體健。否認家族中有胰腺癌、遺傳性疾病及傳染病史。（七）入院體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓145/90mmHg，身高172cm，體重55kg，體重指數(shù)18.5kg/m2。神志清楚，精神萎靡，皮膚、鞏膜中度黃染，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，未觸及明顯腫塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征（-），移動性濁音（-），腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（八）入院輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞百分比65.2%，紅細胞3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板220×10?/L。肝功能：總膽紅素75.3μmol/L，直接膽紅素58.6μmol/L，間接膽紅素16.7μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶205U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶170U/L，堿性磷酸酶410U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶480U/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L。腎功能：尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L，鈣2.1mmol/L。腫瘤標志物：CA19-91350U/ml，CEA28.3ng/ml。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，國際標準化比值1.1，活化部分凝血活酶時間35秒。影像學檢查：增強CT：胰頭部可見一大小約3.8cm×3.0cm的不規(guī)則軟組織腫塊，邊界不清，增強掃描呈低強化，與周圍血管分界不清，膽總管上段擴張，內(nèi)徑約1.3cm，膽囊增大，肝內(nèi)膽管輕度擴張。肝臟、雙腎未見明顯轉(zhuǎn)移灶，腹腔淋巴結未見明顯腫大。MRCP：胰頭部占位性病變，膽總管下段梗阻，其上段及肝內(nèi)膽管擴張，膽囊增大。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片：雙肺紋理清晰，未見明顯異常。（九）入院診斷胰頭導管腺癌（cT3N0M0）梗阻性黃疸高血壓病2級（中危）三、護理評估（一）生理評估癥狀評估：（1）疼痛：患者主訴上腹部持續(xù)性隱痛，疼痛評分（NRS）為4分，進食后疼痛可加重至5-6分，影響睡眠。（2）黃疸：皮膚、鞏膜中度黃染，伴有皮膚瘙癢，患者自覺瘙癢明顯，夜間為重，影響休息。（3）營養(yǎng)狀況：患者食欲明顯減退，近1個月體重下降8kg，體重指數(shù)18.5kg/m2，為輕度營養(yǎng)不良。血清白蛋白32g/L，低于正常水平，提示存在低蛋白血癥。（4）睡眠狀況：由于疼痛和皮膚瘙癢，患者睡眠質(zhì)量差，每晚睡眠時間約4-5小時，易醒。（5）排泄功能：尿色加深呈濃茶色，大便顏色變淺呈陶土色，排便次數(shù)正常，每日1次。（6）活動耐力：患者自覺乏力明顯，日?；顒尤缟⒉?0分鐘即感疲勞。體征評估：生命體征平穩(wěn)，體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓145/90mmHg。上腹部壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，其他體征無明顯異常。實驗室及影像學檢查評估：肝功能異常，膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶等指標升高；腫瘤標志物CA19-9、CEA明顯升高；增強CT提示胰頭部占位性病變，膽總管擴張。（二）心理評估情緒狀態(tài)：患者得知自己可能患有胰腺癌后，出現(xiàn)明顯的焦慮、恐懼情緒，表現(xiàn)為情緒低落、沉默寡言、對治療缺乏信心，反復向醫(yī)護人員詢問病情及預后。認知狀態(tài)：患者對疾病相關知識了解較少，對治療方案、手術風險等存在擔憂和疑慮。應對方式：患者主要采取消極應對方式，對治療和護理配合度一般。（三）社會評估家庭支持：患者已婚，妻子身體健康，對其照顧較為細心，但妻子也因患者病情而感到焦慮。子女均在外地工作，得知病情后表示會盡力支持治療。經(jīng)濟狀況：患者為退休工人，有基本醫(yī)療保險，但其家庭經(jīng)濟條件一般，對長期治療的費用存在擔憂。社會關系：患者有一定的朋友和鄰里關系，但生病后與外界交流減少。（四）治療依從性評估患者目前對治療和護理有一定的依從性，但由于對疾病預后的擔憂，可能會影響其后續(xù)治療的依從性，需要加強溝通和指導。四、護理問題（一）急性疼痛：與腫瘤侵犯胰腺及周圍組織有關。（二）皮膚完整性受損的風險：與梗阻性黃疸引起的皮膚瘙癢有關。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與食欲減退、腫瘤消耗、消化吸收功能障礙有關。（四）焦慮：與疾病診斷、治療預后不確定有關。（五）睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、皮膚瘙癢有關。（六）知識缺乏：與對疾病相關知識、治療方案及護理要點不了解有關。（七）潛在并發(fā)癥：出血、感染、胰瘺、膽瘺、肝腎功能損害等。五、護理措施（一）疼痛護理評估疼痛：每日定時評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，采用NRS評分法記錄疼痛評分，及時調(diào)整止痛方案。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，患者目前疼痛評分為4分，給予口服鹽酸曲馬多緩釋片100mg，每12小時1次。密切觀察藥物療效及不良反應，如惡心、嘔吐、便秘、嗜睡等，出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。非藥物止痛：指導患者采用放松療法，如深呼吸、聽音樂、冥想等，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。協(xié)助患者取舒適體位，如彎腰屈膝位，可減輕腹部張力，緩解疼痛。避免進食過飽，減少對胰腺的刺激，從而減輕疼痛。環(huán)境護理：保持病室安靜、整潔、光線柔和，為患者創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激。（二）皮膚護理皮膚評估：每日觀察患者皮膚黃染程度、有無瘙癢及皮膚完整性，記錄皮膚情況。預防皮膚損傷：指導患者避免搔抓皮膚，勤剪指甲，必要時戴手套。穿寬松、柔軟、棉質(zhì)的衣物，避免摩擦皮膚。保持皮膚清潔干燥，用溫水洗澡，避免使用肥皂等刺激性清潔劑。緩解皮膚瘙癢：遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂或口服抗組胺藥物（如氯雷他定），緩解皮膚瘙癢癥狀。告知患者瘙癢時可采用輕拍皮膚的方式代替搔抓。皮膚護理：對于皮膚干燥者，可適當涂抹潤膚露，保持皮膚滋潤。（三）營養(yǎng)支持護理飲食指導：指導患者進食高蛋白、高維生素、低脂、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。少量多餐，避免暴飲暴食。避免進食辛辣、刺激性食物及油膩食物，戒煙酒。營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者體重、血清白蛋白、血紅蛋白等指標，評估營養(yǎng)狀況。記錄患者進食量，觀察有無惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀。營養(yǎng)支持：患者血清白蛋白32g/L，低于正常水平，遵醫(yī)囑給予白蛋白靜脈輸注，糾正低蛋白血癥。對于進食量明顯減少者，可遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如安素）口服或鼻飼，補充營養(yǎng)。必要時給予靜脈營養(yǎng)支持，維持機體營養(yǎng)需求。促進消化：遵醫(yī)囑給予胰酶制劑（如胰酶腸溶片）口服，幫助消化吸收。鼓勵患者適當活動，促進胃腸蠕動，增進食欲。（四）心理護理建立良好的護患關系：主動與患者溝通交流，傾聽其訴說，理解其感受，給予心理支持和安慰。尊重患者的知情權，根據(jù)患者的心理承受能力，適當告知病情及治療方案，減輕其疑慮和恐懼。情緒疏導：向患者介紹治療成功的案例，增強其治療信心。鼓勵患者表達自己的情緒，如焦慮、恐懼等，給予積極的心理疏導，幫助其調(diào)整心態(tài)，以積極的態(tài)度面對疾病。家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴、關心患者，給予患者情感支持。指導家屬如何與患者溝通交流，共同幫助患者緩解心理壓力。社會支持：根據(jù)患者需求，可聯(lián)系心理咨詢師為其提供專業(yè)的心理輔導。鼓勵患者參與病友互助小組，與其他患者交流經(jīng)驗，獲得情感支持。（五）睡眠護理睡眠評估：評估患者睡眠情況，包括睡眠時間、睡眠質(zhì)量、入睡困難原因等，記錄睡眠日志。改善睡眠環(huán)境：保持病室安靜、黑暗、溫度適宜，減少夜間護理操作，避免打擾患者睡眠。促進睡眠：指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，規(guī)律作息，避免睡前飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品。睡前可進行放松訓練，如溫水泡腳、聽輕柔的音樂等，促進睡眠。對癥處理：對于因疼痛或皮膚瘙癢影響睡眠者，及時給予止痛、止癢治療，緩解癥狀，改善睡眠。（六）健康教育疾病知識宣教：向患者及家屬介紹胰腺導管腺癌的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預后等知識，提高其對疾病的認識。治療相關知識宣教：向患者介紹手術、化療、放療等治療方法的目的、過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項，使患者了解治療過程，積極配合治療。用藥指導：告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，指導患者按時服藥，不可擅自增減藥量或停藥。自我護理指導：指導患者自我觀察病情，如腹痛、黃疸、食欲等變化，出現(xiàn)異常及時就醫(yī)。指導患者進行皮膚護理、飲食調(diào)理、疼痛管理等自我護理措施?；顒优c休息指導：根據(jù)患者的體力狀況，指導其適當進行活動，如散步、太極拳等，避免過度勞累。保證充足的休息和睡眠，促進康復。（七）并發(fā)癥的預防與護理出血的預防與護理：密切觀察患者生命體征、神志、面色等變化，觀察有無嘔血、黑便、腹痛等出血癥狀。指導患者避免進食粗糙、堅硬的食物，防止消化道出血。遵醫(yī)囑使用止血藥物，必要時做好輸血準備。感染的預防與護理：保持病室空氣流通，定期進行空氣消毒。嚴格執(zhí)行無菌操作，預防交叉感染。指導患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，預防呼吸道、泌尿道等感染。觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。胰瘺、膽瘺的預防與護理（針對術后患者）：術后密切觀察患者腹痛、腹脹情況，觀察腹腔引流液的顏色、性質(zhì)、量。保持引流管通暢，妥善固定，避免受壓、扭曲、堵塞。遵醫(yī)囑使用生長抑素等藥物，抑制胰液、膽汁分泌，預防胰瘺、膽瘺的發(fā)生。如出現(xiàn)引流液增多、顏色改變或腹痛加重等情況，及時報告醫(yī)生處理。肝腎功能損害的預防與護理：定期監(jiān)測肝腎功能指標，觀察患者有無黃疸加重、少尿、無尿等癥狀。指導患者避免使用對肝腎功能有損害的藥物。遵醫(yī)囑使用保肝、護腎藥物，保護肝腎功能。六、總結與醫(yī)囑（一）總結患者張某，男性，62歲，因“上腹部疼痛3個月，皮膚、鞏膜黃染1個月”入院，診斷為胰頭導管腺癌（cT3N0M0）、梗阻性黃疸、高血壓病2級（中危）。入院后完善相關檢查，目前患者存在疼痛、黃疸、營養(yǎng)不良、焦慮、睡眠障礙等問題。通過實施疼痛護理、皮膚護理、營養(yǎng)