局部晚期子宮頸癌治療指南（2025年版）解讀匯報人：xxx2025-06-05目錄引言局部晚期子宮頸癌的定義治療方法特殊病理類型的治療治療方案選擇的綜合考量治療后隨訪與監(jiān)測展望01引言子宮頸癌概述子宮頸癌是全球女性中第四常見的惡性腫瘤，嚴重威脅女性的生命健康，盡管我國在HPV疫苗接種和子宮頸癌篩查上取得進展，但發(fā)病率和病死率仍高。子宮頸癌概述早期子宮頸癌手術(shù)效果好，5年生存率超90%，但局部晚期預(yù)后差，5年無病生存率和總生存率分別為68%與74%，規(guī)范診治對提升生存率至關(guān)重要。局部晚期預(yù)后差局部晚期子宮頸癌的預(yù)后在全球范圍內(nèi)，37%的子宮頸癌患者確診時已處于局部晚期，而在我國等發(fā)展中國家，這一比例更是超過50%，規(guī)范局部晚期子宮頸癌的診治至關(guān)重要。發(fā)病率高規(guī)范局部晚期子宮頸癌的診治對于提高患者生存率和改善預(yù)后意義重大，《局部晚期子宮頸癌治療指南（2025年版）》為臨床醫(yī)生提供科學(xué)治療指導(dǎo)。預(yù)后意義規(guī)范局部晚期子宮頸癌的診治局部晚期子宮頸癌治療面臨挑戰(zhàn)，NCCN和ESGO指南對FIGO分期定義有差異，導(dǎo)致診治標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，準(zhǔn)確理解和界定局部晚期子宮頸癌范圍是制定合理方案的前提。診治挑戰(zhàn)NCCN和ESGO指南的差異在于對FIGO分期2018版ⅡA1期的處理，NCCN指南將其納入局部晚期定義，而ESGO指南則未納入，這反映了不同專家對局部晚期范圍的看法。指南發(fā)布010202局部晚期子宮頸癌的定義NCCN定義局部晚NCCN指南將FIGO2018版ⅠB3至ⅣA期子宮頸癌定義為局部晚期，涵蓋從腫瘤直徑≥4cm、宮旁侵犯至遠處轉(zhuǎn)移等多種情況。晚期癌指局部晚期子宮頸癌指南定義廣泛，涵蓋FIGO2018版ⅠB3、ⅡA2期及更晚期階段，強調(diào)腫瘤尺寸、浸潤范圍及轉(zhuǎn)移情況。NCCN指南定義ESGO指南定義歐洲婦科腫瘤學(xué)會（ESGO）指南在定義局部晚期子宮頸癌時，采取了比NCCN指南更為狹義的角度，剔除了ⅡA1期。廣狹義狹義局部晚期子宮頸癌特指腫瘤直徑≥4cm且局限于子宮頸或陰道上1/3的病例，未發(fā)生轉(zhuǎn)移，對應(yīng)FIGO分期2018版ⅠB3和ⅡA2期。狹義局晚局部晚期子宮頸癌定義局部晚期子宮頸癌定義廣泛，涵蓋腫瘤局限于子宮頸但直徑≥4cm、浸潤超過子宮至臨近器官或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等多種情況。晚期癌分ⅣA期，準(zhǔn)確界定對制定合理治療方案至關(guān)重要。局部晚癌03治療方法奠定基石，始于RTOG9001。研究證實，同步放化療顯著提升局部晚期子宮頸癌療效，五年生存率與無進展生存率均優(yōu)于單純放療，且毒性相當(dāng)。放化療并行放療含體外照射與近距離放療，EBRT范圍廣泛，MRI定腫瘤侵犯，F(xiàn)DG-PET助淋巴結(jié)監(jiān)測。IMRT為首選，減少正常組織損傷，提高生活質(zhì)量。放療技術(shù)與劑量局部晚期子宮頸癌推薦根治性放療聯(lián)合鉑類同步化療，首選順鉑，不耐受時可換卡鉑?；煼桨感钃?jù)患者身體、基礎(chǔ)病及藥物耐受性等因素綜合考慮。化療方案選擇010302同步放化療放療總治療時間控制在8周以內(nèi)，這對于保證治療效果和減少并發(fā)癥具有重要意義。合理規(guī)劃放療時間，確保在規(guī)定時間內(nèi)完成足夠劑量的放療。放療時間控制04同期免疫放化療免疫聯(lián)合放化療帕博利珠單抗聯(lián)合放化療治療FIGO2014Ⅲ-ⅣA期局部晚期子宮頸癌，KEYNOTE-A18試驗顯示其顯著改善無進展生存期，CALLA研究確認度伐利尤單抗聯(lián)合方案安全有效。01免疫聯(lián)合療效免疫治療通過激活患者自身的免疫系統(tǒng)來殺傷腫瘤細胞，與放化療聯(lián)合使用，能夠從不同的作用機制上協(xié)同抑制腫瘤的生長和擴散，改善患者生存質(zhì)量。02免疫獨特反應(yīng)免疫治療帶來一些獨特的不良反應(yīng)，如免疫性肺炎、腸炎、肝炎等，需要臨床醫(yī)生密切監(jiān)測和及時處理。同時，免疫治療并非適用于所有患者。03免疫精準(zhǔn)治療L1表達水平、腫瘤突變負荷（TMB）等生物標(biāo)志物，有望為免疫治療的精準(zhǔn)選擇提供依據(jù)。篩選獲益患者，提升治療效果。04根治性手術(shù)適用于FIGOⅠB3、ⅡA2及部分ⅡB期，但爭議存。約七成術(shù)后需放化療，多選同期治療減并發(fā)癥。特殊情況如年輕患者，重視陰道卵巢功能，可選根治性手術(shù)。手術(shù)治療術(shù)后挽救性手術(shù)同步放化療后手術(shù)爭議大，放療后纖維化增手術(shù)難，并發(fā)癥升。殘留病灶小、身體狀況佳者，可權(quán)衡利弊后行挽救性子宮切除，否則慎選其他治療。手術(shù)分期手術(shù)分期助診局部晚期子宮頸癌，約10%-25%現(xiàn)腹主動脈旁淋巴轉(zhuǎn)移，需延射野治療。手術(shù)能精準(zhǔn)評估病情，但存風(fēng)險如播散、出血等，需嚴控適應(yīng)證與技巧。新輔助化療新輔助化療常用于替代方案，尤其在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)。NACI研究顯示免疫聯(lián)合化療前景佳，但仍在研究階段，需驗證其安全性和有效性。手術(shù)前新輔助化療FIGOⅠB3-ⅣA期子宮頸癌可先行紫杉醇/卡鉑周療。局部晚期神經(jīng)內(nèi)分泌癌推薦新輔助化療后聯(lián)合全身治療，方案為依托泊苷聯(lián)合鉑類。放療前的新輔助化療帕唑帕尼與拉帕替尼分別抑制VEGF與HER2通路。Pazopanib聯(lián)合放化療提升反應(yīng)率與無進展生存期，但不良反應(yīng)需監(jiān)控。用藥需據(jù)基因結(jié)果與病情選藥。靶向治療免疫治療在子宮頸癌中取得進展，帕博利珠單抗等藥有效。免疫治療激活自身免疫系統(tǒng)殺傷腫瘤細胞，但非適用于所有患者。篩選獲益者，監(jiān)測不良反應(yīng)。免疫治療0102靶向免疫治療04特殊病理類型的治療病理類型與治療特殊病理類型如小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、胃型腺癌和透明細胞癌的狹義局部晚期子宮頸癌治療具有特殊性，傳統(tǒng)放化療敏感性低，推薦首選根治性手術(shù)。根治性手術(shù)的重要性對于宮頸小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，根治性手術(shù)能夠盡可能地切除腫瘤組織，減少腫瘤負荷，術(shù)后根據(jù)病理分期等因素，考慮是否進行輔助放化療。手術(shù)治療與后續(xù)治療胃型腺癌和透明細胞癌，同樣由于其特殊的生物學(xué)行為和對放化療的反應(yīng)，根治性手術(shù)在早期治療中占據(jù)重要地位，但手術(shù)治療后需密切隨訪。特殊病理類型治療概述根治性手術(shù)與術(shù)后方案手術(shù)范圍與方式局部晚期子宮頸癌的根治性手術(shù)范圍廣泛，包括全子宮切除、雙側(cè)附件切除、廣泛盆腔淋巴結(jié)清掃及腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣或切除，確保徹底清除病灶。手術(shù)操作與并發(fā)癥預(yù)防術(shù)后治療方案選擇手術(shù)過程中需嚴格遵循操作規(guī)范，徹底切除腫瘤組織，同時精細保護周圍正常組織，如輸尿管、膀胱等，以避免并發(fā)癥的發(fā)生，確保手術(shù)安全。術(shù)后依據(jù)詳盡的病理評估結(jié)果，定制化制定后續(xù)治療方案。這涵蓋了對腫瘤大小、分級、分期、淋巴結(jié)狀態(tài)及特殊染色與免疫組化標(biāo)記的全面考量。123特殊病理類型治療注意特殊病理類型子宮頸癌（如小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、胃型腺癌、透明細胞癌）對傳統(tǒng)放化療敏感性低，推薦首選根治性手術(shù)，術(shù)后據(jù)病理定方案。特殊病理類型治療原則宮頸小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌惡性度高，生長快且易轉(zhuǎn)移。根治性手術(shù)可切除腫瘤組織，術(shù)后據(jù)病理分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，考慮輔助放化療或全身治療。惡性程度高與治療策略手術(shù)治療后需要密切隨訪，及時發(fā)現(xiàn)可能的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，并采取相應(yīng)的治療措施。同時，根據(jù)患者的具體情況制定個性化的隨訪計劃和管理策略。隨訪重要性與管理05治療方案選擇的綜合考量患者因素年輕力壯者首選手術(shù)，高齡虛弱者則傾向同步放化療。身體狀況是首要考量，定制化治療方案旨在確保每位患者獲得最佳療效，同時最小化治療風(fēng)險與身體負擔(dān)。年齡與身體狀況有生育需求者，治療方案須兼顧生育功能保護。如年輕患者腫瘤局限，可考慮根治性宮頸切除，保留生育希望。同步關(guān)注生活質(zhì)量，調(diào)整治療方案，減輕身心痛苦。生育需求與生活質(zhì)量0102腫瘤因素病理類型決定治療敏感度，如鱗癌對同步放化療敏感，特殊病理類型或需手術(shù)治療。腫瘤分期與大小也是關(guān)鍵，早期患者適合同步放化療，晚期則需個體化綜合治療。病理類型與分期腫瘤侵犯范圍廣泛、出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的患者，治療方案需要更加個體化。結(jié)合全身治療（如化療、靶向免疫治療）和局部治療（如放療）等多種手段，控制腫瘤生長擴散。侵犯范圍與淋巴結(jié)醫(yī)療資源分布放療資源豐富地區(qū)首選同步放化療，確保治療規(guī)范有效。資源匱乏區(qū)則考慮新輔助化療后手術(shù)等替代方案，如基層醫(yī)院缺乏先進設(shè)備，先化療縮小腫瘤再手術(shù)。可及性與患者選擇醫(yī)療資源可及性影響患者治療選擇。距離大型醫(yī)院遠的患者，需考慮便捷性，選擇更便于接受的治療方式。確?；颊吣馨磿r接受適當(dāng)治療，提升整體治療效果。醫(yī)療資源因素06治療后隨訪與監(jiān)測隨訪時間與頻率復(fù)發(fā)高峰期的隨訪治療初2年復(fù)發(fā)風(fēng)險高，建議每3-4月隨訪；第3-5年，每6個月進行一次隨訪；5年后，每年進行一次隨訪，以應(yīng)對腫瘤復(fù)發(fā)的時間規(guī)律。復(fù)發(fā)時間的規(guī)律治療結(jié)束后，前2年復(fù)發(fā)風(fēng)險集中，需密切隨訪，如每3-4月一次，以捕捉復(fù)發(fā)跡象。研究發(fā)現(xiàn)，約70%復(fù)發(fā)發(fā)生在前2年內(nèi)，大部分在1年內(nèi)。復(fù)發(fā)風(fēng)險的變化隨著時間的推移，腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險逐漸降低，因此隨訪頻率可以適當(dāng)降低。這有助于平衡醫(yī)療資源與患者需求，同時確保復(fù)發(fā)監(jiān)測的有效性。病史詢問與觀察利用影像學(xué)檢查盆腔、肺部等，清晰顯示病變，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶。同時，檢測腫瘤標(biāo)志物如SCC、CEA，動態(tài)監(jiān)測變化，輔助判斷復(fù)發(fā)。影像與腫瘤標(biāo)志檢測影像與標(biāo)志物的價值影像學(xué)檢查與腫瘤標(biāo)志物檢測是隨訪的關(guān)鍵。前者直觀顯示病變，后者動態(tài)監(jiān)測變化，共同為早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移提供重要依據(jù)和參考價值。通過詳細詢問病史，了解患者癥狀變化，如陰道出血、腹痛等，可能提示腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。同時，觀察陰道殘端、宮頸等部位的情況，發(fā)現(xiàn)異常腫物。隨訪內(nèi)容復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的處理局部復(fù)發(fā)患者，若身體狀況允許，可選再次手術(shù)、放療或放化療聯(lián)合治療。例如，陰道殘端復(fù)發(fā)灶局限可手術(shù)，廣泛則選放療或綜合療法。局部復(fù)發(fā)的治療遠處轉(zhuǎn)移的治療個體化治療方案對于遠處轉(zhuǎn)移的患者，以全身治療為主，如化療、靶向免疫治療等，并據(jù)轉(zhuǎn)移灶情況結(jié)合局部治療。如肺部轉(zhuǎn)移可化療聯(lián)合靶向免疫，孤立灶可手術(shù)或放療。根據(jù)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位、范圍及患者身體狀況等因素制定個體化的治療方案。旨在確保治療有效性和針對性，為患者提供最佳的治療選擇和效果。07展望免疫治療的深入探索深入探索免疫治療在局部晚期子宮頸癌中的應(yīng)用，包括優(yōu)化免疫治療方案、提高療效與安全性，并加強不良反應(yīng)管理，以提升患者生活質(zhì)量。方案優(yōu)化探索研究不同免疫治療藥物的聯(lián)合使用及與其他治療方式（放療、化療、靶向治療）的最佳聯(lián)合模式，同時檢測生物標(biāo)志物以篩選出獲益患者。聯(lián)合治療模式靶向治療的精準(zhǔn)化靶向治療在子宮頸癌中取得進展，但仍需解決多問題，未來需深入研究分子生物學(xué)機制，發(fā)現(xiàn)潛在治療靶點，開發(fā)精準(zhǔn)治療藥物。精準(zhǔn)靶向治療結(jié)合基因檢測等技術(shù)，實現(xiàn)靶向治療的精準(zhǔn)化，根據(jù)患者的基因特征選擇最適合的靶向治療藥物，提高治療效果，減少不良反應(yīng)。個性化治療0102多學(xué)科協(xié)作治療局部晚期子宮頸癌需多學(xué)科協(xié)作治療，未來需加強協(xié)作，建立完善MDT模式，提高治療規(guī)范性和有效性，以達最佳治療效