術(shù)后急性疼痛護(hù)理查房記錄一、疾病介紹術(shù)后急性疼痛是指手術(shù)后即刻發(fā)生的疼痛，通常持續(xù)時(shí)間不超過(guò)7天，是機(jī)體對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的一種復(fù)雜生理反應(yīng)，屬于傷害性疼痛。其發(fā)生機(jī)制主要是手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致組織損傷，釋放出一系列炎癥介質(zhì)，如前列腺素、組胺、5-羥色胺等，這些物質(zhì)刺激外周神經(jīng)末梢，產(chǎn)生痛覺(jué)信號(hào)，經(jīng)脊髓上傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而引起疼痛感覺(jué)。術(shù)后急性疼痛若得不到有效控制，會(huì)對(duì)患者的身體和心理產(chǎn)生諸多不良影響。在生理方面，可導(dǎo)致患者自主神經(jīng)功能紊亂，出現(xiàn)心率加快、血壓升高、呼吸急促等癥狀，增加心臟負(fù)擔(dān)；影響胃腸道功能，導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減慢，出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐等，延緩營(yíng)養(yǎng)吸收和身體恢復(fù)；還會(huì)抑制免疫功能，使患者抵抗力下降，增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。在心理方面，持續(xù)的疼痛會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁、煩躁等負(fù)面情緒，影響睡眠質(zhì)量，進(jìn)而降低患者對(duì)治療和護(hù)理的依從性，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療成本。對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的患者，由于手術(shù)過(guò)程中需要建立氣腹，對(duì)腹腔內(nèi)組織造成一定刺激，且手術(shù)切口雖小但仍存在創(chuàng)傷，術(shù)后急性疼痛較為常見(jiàn)，多表現(xiàn)為腹部切口處疼痛及上腹部脹痛，疼痛程度因人而異，通常在術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)較為明顯，隨后逐漸減輕。二、病史簡(jiǎn)介（一）基本信息患者張某，男性，45歲，已婚，職業(yè)為公司職員，于2025年8月5日因“反復(fù)右上腹疼痛3月余”入院。（二）術(shù)前病史患者入院前3月，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，每次發(fā)作持續(xù)約10-30分鐘，無(wú)肩背部放射痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀。自行服用“布洛芬緩釋膠囊”后癥狀可緩解，但疼痛反復(fù)發(fā)作。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎”收入院。入院查體：體溫36.5℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)良好，皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無(wú)黃染，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率72次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右上腹有輕度壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，Murphy征陽(yáng)性，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.6×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。肝功能檢查：總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L。腹部B超示：膽囊大小約8.5cm×3.5cm，壁厚0.3cm，膽囊內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，最大直徑約1.2cm，后伴聲影，可隨體位改變而移動(dòng)，提示膽囊結(jié)石、膽囊炎。心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片未見(jiàn)明顯異常。（三）手術(shù)情況患者入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥，于2025年8月7日在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血約5ml，未輸血。手術(shù)歷時(shí)45分鐘，術(shù)后安返病房，給予心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入（流量2L/min），并留置腹腔引流管1根，引流通暢，引出淡紅色液體。（四）術(shù)后初期情況術(shù)后6小時(shí)，患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，體溫36.7℃，脈搏75次/分，呼吸19次/分，血壓125/85mmHg?；颊咴V右上腹疼痛，呈持續(xù)性脹痛，VAS評(píng)分4分，無(wú)惡心、嘔吐。腹腔引流管引出淡紅色液體約10ml。遵醫(yī)囑給予禁食水，靜脈補(bǔ)液治療，輸注葡萄糖注射液、氯化鈉注射液等，共計(jì)1500ml。術(shù)后12小時(shí)，患者生命體征：體溫36.8℃，脈搏73次/分，呼吸18次/分，血壓122/82mmHg。右上腹疼痛較前稍有緩解，VAS評(píng)分3分。腹腔引流管引出淡紅色液體約5ml?；颊呖稍诖采线M(jìn)行輕微翻身活動(dòng)。術(shù)后24小時(shí)，患者生命體征：體溫36.9℃，脈搏70次/分，呼吸17次/分，血壓120/80mmHg。右上腹疼痛VAS評(píng)分2分，腹腔引流管引出少量淡紅色液體，約3ml。遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管，患者開(kāi)始進(jìn)少量流質(zhì)飲食，無(wú)不適反應(yīng)。三、護(hù)理評(píng)估（一）疼痛評(píng)估疼痛程度：術(shù)后48小時(shí)查房時(shí)，患者訴右上腹仍有疼痛，呈間歇性隱痛，疼痛發(fā)作時(shí)VAS評(píng)分2-3分，不發(fā)作時(shí)VAS評(píng)分1分。疼痛性質(zhì)：以隱痛為主，偶有輕微脹痛感。疼痛部位：主要集中在右上腹手術(shù)切口周?chē)吧细共俊Ｌ弁闯掷m(xù)時(shí)間：疼痛呈間歇性，每次持續(xù)約5-10分鐘，間隔時(shí)間不等，約1-2小時(shí)發(fā)作一次。疼痛誘發(fā)因素：翻身、咳嗽、深呼吸時(shí)疼痛稍有加重。疼痛緩解因素：休息時(shí)疼痛可減輕，未使用止痛藥物時(shí)可自行緩解。（二）身體狀況評(píng)估生命體征：體溫36.8℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓121/81mmHg，均在正常范圍內(nèi)。一般狀況：神志清楚，精神狀態(tài)良好，營(yíng)養(yǎng)狀況中等，皮膚黏膜無(wú)黃染，彈性可。皮膚黏膜：手術(shù)切口位于臍部及右上腹，共3個(gè)切口，切口敷料清潔干燥，無(wú)滲血、滲液，周?chē)つw無(wú)紅腫、硬結(jié)。呼吸系統(tǒng)：呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，呼吸頻率正常，無(wú)呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。循環(huán)系統(tǒng)：心率正常，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，末梢循環(huán)良好，四肢溫暖，甲床紅潤(rùn)，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒。消化系統(tǒng)：患者已從流質(zhì)飲食過(guò)渡到半流質(zhì)飲食，進(jìn)食后無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等不適。腸鳴音正常，4-5次/分。泌尿系統(tǒng)：自主排尿正常，尿液顏色淡黃，尿量充足，24小時(shí)尿量約1500ml?；顒?dòng)能力：患者可自主在床上翻身、坐起，可在床邊短時(shí)間站立及緩慢行走，活動(dòng)時(shí)無(wú)明顯頭暈、乏力等癥狀。睡眠情況：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，患者夜間睡眠約6-7小時(shí)，睡眠質(zhì)量尚可，偶因疼痛輕微影響入睡，但可較快進(jìn)入睡眠狀態(tài)。（三）心理社會(huì)評(píng)估心理狀態(tài)：患者對(duì)術(shù)后恢復(fù)情況較為滿意，情緒穩(wěn)定，無(wú)明顯焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。對(duì)疼痛的耐受性較好，能夠積極配合治療和護(hù)理。社會(huì)支持：患者家屬陪伴在旁，給予患者關(guān)心和照顧，家庭支持系統(tǒng)良好?；颊邔?duì)醫(yī)護(hù)人員的工作較為信任，能夠遵循醫(yī)囑進(jìn)行治療和康復(fù)訓(xùn)練。認(rèn)知程度：患者對(duì)術(shù)后疼痛的原因、緩解方法及康復(fù)知識(shí)有一定了解，通過(guò)術(shù)前健康教育和術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，能夠正確認(rèn)識(shí)自身病情，積極參與自我護(hù)理。四、護(hù)理問(wèn)題（一）急性疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)組織刺激有關(guān)，表現(xiàn)為術(shù)后右上腹間歇性隱痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加重。（二）舒適改變與疼痛、手術(shù)切口存在、活動(dòng)受限有關(guān)，患者在翻身、活動(dòng)時(shí)會(huì)因疼痛而感到不適，影響休息和活動(dòng)的舒適度。（三）潛在并發(fā)癥：感染手術(shù)切口存在，且患者術(shù)后抵抗力相對(duì)較低，存在切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。（四）潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成患者術(shù)后活動(dòng)量減少，下肢血流緩慢，可能導(dǎo)致深靜脈血栓形成。（五）知識(shí)缺乏患者對(duì)術(shù)后康復(fù)過(guò)程中的注意事項(xiàng)、飲食調(diào)理、活動(dòng)鍛煉等知識(shí)了解不夠全面，可能影響康復(fù)進(jìn)程。五、護(hù)理措施（一）緩解急性疼痛的護(hù)理措施病情觀察：密切觀察患者疼痛的程度、性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，每4小時(shí)評(píng)估一次VAS評(píng)分，并記錄在護(hù)理記錄單上。觀察患者使用止痛藥物后的效果及不良反應(yīng)，若出現(xiàn)疼痛加重或異常疼痛，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。藥物鎮(zhèn)痛：目前患者疼痛較輕，VAS評(píng)分在3分以下，暫未使用止痛藥物。向患者說(shuō)明若疼痛加重，可遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊等止痛藥物，并告知藥物的用法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如胃腸道不適等。非藥物鎮(zhèn)痛：協(xié)助患者取舒適體位，如半臥位，可減輕腹部張力，緩解疼痛。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如緩慢深呼吸、聽(tīng)舒緩的音樂(lè)等，分散注意力，減輕疼痛感受。避免患者劇烈活動(dòng)，在患者翻身、咳嗽時(shí)，協(xié)助其用手按壓切口部位，減少切口牽拉引起的疼痛。保持病房安靜、整潔、光線柔和，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，促進(jìn)疼痛緩解。（二）改善舒適的護(hù)理措施切口護(hù)理：保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，每日觀察切口情況，若發(fā)現(xiàn)敷料有滲血、滲液，及時(shí)更換。指導(dǎo)患者避免抓撓切口周?chē)つw，防止皮膚破損引起感染。協(xié)助活動(dòng)：根據(jù)患者的耐受情況，協(xié)助其進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。在患者翻身、坐起、下床活動(dòng)時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免過(guò)度牽拉切口，減輕疼痛和不適?；顒?dòng)過(guò)程中密切觀察患者的反應(yīng)，若出現(xiàn)不適，立即停止活動(dòng)并采取相應(yīng)措施。促進(jìn)睡眠：合理安排護(hù)理操作時(shí)間，避免在患者睡眠時(shí)進(jìn)行不必要的操作，保證患者的睡眠時(shí)間和質(zhì)量。為患者提供舒適的床上用品，調(diào)節(jié)病房溫度和濕度適宜，減少外界環(huán)境對(duì)患者睡眠的干擾。（三）預(yù)防感染的護(hù)理措施切口護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，更換切口敷料時(shí)，戴無(wú)菌手套，使用無(wú)菌敷料。觀察切口有無(wú)紅腫、熱痛及滲液，若發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理：協(xié)助患者進(jìn)行口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，保持口腔和皮膚清潔。指導(dǎo)患者勤洗手，尤其是在進(jìn)食前、便后，預(yù)防交叉感染。環(huán)境護(hù)理：保持病房空氣流通，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。定期對(duì)病房進(jìn)行清潔消毒，包括地面、床單位、醫(yī)療器械等，減少環(huán)境中的細(xì)菌數(shù)量。（四）預(yù)防深靜脈血栓形成的護(hù)理措施活動(dòng)指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳、伸腳），每小時(shí)進(jìn)行10-15次，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。協(xié)助患者定時(shí)翻身，每2小時(shí)一次，避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)。病情觀察：觀察患者下肢皮膚溫度、顏色、腫脹情況及有無(wú)疼痛，若出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行檢查和處理。健康教育：向患者講解深靜脈血栓形成的原因、危害及預(yù)防措施，提高患者的警惕性，使其積極配合預(yù)防措施的實(shí)施。（五）健康教育及知識(shí)指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：向患者講解術(shù)后飲食的重要性，指導(dǎo)其從流質(zhì)飲食逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復(fù)普通飲食。飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素和膳食纖維，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、新鮮蔬菜和水果等，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒?；顒?dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者的恢復(fù)情況，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃。告知患者術(shù)后早期適當(dāng)活動(dòng)有助于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、預(yù)防深靜脈血栓形成等，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)，活動(dòng)量以不引起明顯疼痛和疲勞為宜?？祻?fù)知識(shí)指導(dǎo)：向患者介紹術(shù)后康復(fù)的過(guò)程和時(shí)間，告知其術(shù)后可能出現(xiàn)的不適癥狀及應(yīng)對(duì)方法，如輕微腹脹可通過(guò)適當(dāng)活動(dòng)緩解等。指導(dǎo)患者正確對(duì)待術(shù)后疼痛，避免因害怕疼痛而不敢活動(dòng)。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)診的時(shí)間和重要性，若出現(xiàn)切口紅腫、疼痛加重、發(fā)熱、黃疸等異常情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，男性，45歲，因膽囊結(jié)石、膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后48小時(shí)病情穩(wěn)定。目前患者生命體征正常，右上腹仍有間歇性隱痛，VAS評(píng)分2-3分，疼痛可自行緩解或通過(guò)非藥物措施減輕。手術(shù)切口敷料清潔干燥，無(wú)滲血、滲液，未出現(xiàn)感染跡象。患者已從流質(zhì)飲食過(guò)渡到半流質(zhì)飲食，進(jìn)食后無(wú)不適，胃腸功能恢復(fù)良好?？勺灾鬟M(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，無(wú)明顯不適。心理狀態(tài)良好，積極配合治療和護(hù)理。經(jīng)過(guò)術(shù)后的護(hù)理措施干預(yù)，患者的疼痛得到有效控制，舒適度有所提高，未發(fā)生感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥?；颊邔?duì)術(shù)后康復(fù)知識(shí)有了一定的了解，能夠遵循醫(yī)囑進(jìn)行飲食和活動(dòng)。（二）醫(yī)囑飲食：繼續(xù)進(jìn)食半流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到軟食，注意飲食清淡、營(yíng)養(yǎng)均衡，避免辛辣、油膩食物?；顒?dòng)：鼓勵(lì)患者適當(dāng)增加