2025年綜合評標(biāo)專家-廣東-廣東綜合評標(biāo)專家(醫(yī)療保障局)歷年參考題庫含答案解析(5套)2025年綜合評標(biāo)專家-廣東-廣東綜合評標(biāo)專家(醫(yī)療保障局)歷年參考題庫含答案解析(篇1)【題干1】根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員出現(xiàn)以下哪種情形應(yīng)承擔(dān)行政責(zé)任？【選項(xiàng)】A.未按規(guī)定核驗(yàn)參保人員身份B.虛構(gòu)診療項(xiàng)目C.擅自提高醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)D.向參保人員收取押金【參考答案】B【詳細(xì)解析】虛構(gòu)診療項(xiàng)目屬于直接套取醫(yī)?；鹦袨?，違反條例第二十四條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需承擔(dān)暫停協(xié)議醫(yī)保結(jié)算、追回醫(yī)?；鸺傲P款等責(zé)任。其他選項(xiàng)中，未核驗(yàn)身份屬于程序違規(guī)但未直接套取資金，擅自提高支付標(biāo)準(zhǔn)需經(jīng)物價(jià)部門審批，收取押金屬于自立收費(fèi)項(xiàng)目。【題干2】醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，國家醫(yī)保藥品目錄新增藥品需通過哪種程序才能納入？【選項(xiàng)】A.省級(jí)醫(yī)保部門審批B.國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整專門會(huì)議審議C.市級(jí)醫(yī)保部門備案D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主決定【參考答案】B【詳細(xì)解析】根據(jù)《國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》，新增藥品需經(jīng)國家醫(yī)保局組織專家評審并通過國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整專門會(huì)議審議，省級(jí)部門僅負(fù)責(zé)執(zhí)行具體調(diào)整工作。其他選項(xiàng)中，備案和自主決定均不符合目錄調(diào)整法定程序?！绢}干3】醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院異常診療行為，應(yīng)啟動(dòng)哪一級(jí)響應(yīng)機(jī)制？【選項(xiàng)】A.省級(jí)醫(yī)保部門直接介入B.市級(jí)醫(yī)保部門初步核查C.醫(yī)院自查整改D.國家醫(yī)保局專項(xiàng)督查【參考答案】A【詳細(xì)解析】根據(jù)《醫(yī)保基金智能監(jiān)控系統(tǒng)操作規(guī)范》，系統(tǒng)自動(dòng)預(yù)警需達(dá)到一定閾值時(shí)，省級(jí)醫(yī)保部門應(yīng)啟動(dòng)響應(yīng)機(jī)制，直接組織核查。其他選項(xiàng)中，市級(jí)部門僅負(fù)責(zé)日常監(jiān)測，醫(yī)院自查整改缺乏強(qiáng)制效力，國家醫(yī)保局介入需省級(jí)部門申請?！绢}干4】藥品集中帶量采購中，中選藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)如何確定？【選項(xiàng)】A.按原價(jià)執(zhí)行B.按中選價(jià)執(zhí)行C.按集采中選價(jià)與市場均價(jià)的80%執(zhí)行D.按省級(jí)醫(yī)保部門協(xié)商價(jià)執(zhí)行【參考答案】B【詳細(xì)解析】根據(jù)《藥品集中帶量采購和使用管理辦法》，中選藥品執(zhí)行中選價(jià)作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，且不得高于原價(jià)。其他選項(xiàng)中，原價(jià)執(zhí)行違反集采降價(jià)原則，市場均價(jià)80%無政策依據(jù)，協(xié)商價(jià)需經(jīng)省級(jí)醫(yī)保部門集體決策?！绢}干5】醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店發(fā)生參保人員醫(yī)?？ūI刷事件，應(yīng)如何處理？【選項(xiàng)】A.立即暫停醫(yī)保結(jié)算功能B.限期整改并處5000元以下罰款C.自行承擔(dān)全部追償責(zé)任D.向公安機(jī)關(guān)報(bào)案后恢復(fù)結(jié)算【參考答案】A【詳細(xì)解析】根據(jù)《醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理辦法》，盜刷事件發(fā)生后，醫(yī)保部門應(yīng)立即暫停該藥店醫(yī)保結(jié)算功能，待完成系統(tǒng)核查和責(zé)任認(rèn)定。選項(xiàng)B處罰標(biāo)準(zhǔn)適用于輕微違規(guī)，選項(xiàng)C責(zé)任劃分不明確，選項(xiàng)D未體現(xiàn)立即處置要求?！绢}干6】醫(yī)保醫(yī)師在開具特殊病種門診費(fèi)用時(shí)，必須滿足哪個(gè)條件？【選項(xiàng)】A.患者已辦理異地就醫(yī)備案B.患者持有醫(yī)保電子憑證C.醫(yī)師已進(jìn)行備案登記D.患者提供近三個(gè)月檢查報(bào)告【參考答案】C【詳細(xì)解析】根據(jù)《醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》，醫(yī)師需在醫(yī)保部門完成備案登記后方可開具特殊病種門診費(fèi)用。其他選項(xiàng)中，異地備案適用于跨區(qū)域結(jié)算，電子憑證是支付工具而非必要條件，檢查報(bào)告與備案無關(guān)。【題干7】醫(yī)保基金飛行檢查中，重點(diǎn)核查以下哪項(xiàng)數(shù)據(jù)？【選項(xiàng)】A.藥品庫存周轉(zhuǎn)率B.醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)比對C.醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊范圍D.患者滿意度調(diào)查結(jié)果【參考答案】B【詳細(xì)解析】飛行檢查的核心是核查醫(yī)?；鹗褂谜鎸?shí)性，需比對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)賬目，重點(diǎn)檢查資金流向異常。其他選項(xiàng)中，庫存周轉(zhuǎn)率屬于運(yùn)營管理范疇，醫(yī)師注冊與醫(yī)保支付無直接關(guān)聯(lián)，滿意度調(diào)查屬于服務(wù)質(zhì)量評估。【題干8】醫(yī)保慢性病門診報(bào)銷需滿足哪個(gè)條件？【選項(xiàng)】A.患者購買商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)B.患者連續(xù)參保滿6個(gè)月C.醫(yī)師開具指定病種診斷證明D.患者提供收入證明【參考答案】C【詳細(xì)解析】根據(jù)《醫(yī)保慢性病門診管理規(guī)范》，報(bào)銷需醫(yī)師開具指定病種診斷證明并登記備案。其他選項(xiàng)中，商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)保報(bào)銷無強(qiáng)制關(guān)聯(lián)，參保時(shí)長和收入證明適用于醫(yī)療救助政策。【題干9】醫(yī)保藥品價(jià)格談判中，企業(yè)可申請價(jià)格修正的條件是？【選項(xiàng)】A.專利到期前6個(gè)月B.同類藥品在歐盟上市C.企業(yè)研發(fā)成本增加30%D.市場需求減少20%【參考答案】A【詳細(xì)解析】根據(jù)《國家醫(yī)保藥品價(jià)格談判規(guī)則》，企業(yè)可在專利到期前6個(gè)月申請價(jià)格修正，以應(yīng)對專利懸崖導(dǎo)致的仿制藥競爭壓力。其他選項(xiàng)中，歐盟上市屬市場拓展，研發(fā)成本和需求變化需經(jīng)專業(yè)評估?！绢}干10】醫(yī)保服務(wù)協(xié)議期滿續(xù)簽時(shí)，以下哪項(xiàng)是續(xù)簽必備條件？【選項(xiàng)】A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年無重大投訴B.醫(yī)?；鹗褂谜`差率低于3%C.醫(yī)師隊(duì)伍中高級(jí)職稱占比超60%D.設(shè)備采購符合政府采購目錄【參考答案】B【詳細(xì)解析】根據(jù)《醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理辦法》，協(xié)議期滿續(xù)簽需考核醫(yī)?；鹗褂谜`差率，要求誤差率低于3%。其他選項(xiàng)中，重大投訴影響續(xù)簽但非必備，醫(yī)師職稱和設(shè)備采購屬于機(jī)構(gòu)資質(zhì)要求但非協(xié)議續(xù)簽核心指標(biāo)?！绢}干11】醫(yī)保談判藥品納入目錄后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購需遵循哪個(gè)原則？【選項(xiàng)】A.按原價(jià)采購B.按中選價(jià)采購C.按省級(jí)集采價(jià)采購D.按市場均價(jià)采購【參考答案】B【詳細(xì)解析】根據(jù)《醫(yī)保談判藥品管理暫行辦法》，談判藥品納入目錄后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按中選價(jià)采購，且不得高于原價(jià)。其他選項(xiàng)中，原價(jià)采購違反降價(jià)原則，省級(jí)集采價(jià)適用于帶量采購藥品，市場均價(jià)無政策依據(jù)?！绢}干12】醫(yī)保基金使用違規(guī)線索發(fā)現(xiàn)后，哪個(gè)部門負(fù)責(zé)初步調(diào)查？【選項(xiàng)】A.國家醫(yī)保局直屬檢查中心B.省級(jí)醫(yī)保部門稽核處C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)部門D.公安機(jī)關(guān)經(jīng)濟(jì)犯罪偵查支隊(duì)【參考答案】B【詳細(xì)解析】根據(jù)《醫(yī)?；鸨O(jiān)管舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》，省級(jí)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對違規(guī)線索進(jìn)行初步調(diào)查，必要時(shí)可移交公安機(jī)關(guān)。其他選項(xiàng)中，國家檢查中心負(fù)責(zé)專項(xiàng)督查，機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)屬于自我監(jiān)管，公安機(jī)關(guān)介入需經(jīng)調(diào)查確認(rèn)?！绢}干13】醫(yī)保醫(yī)師在開具高值藥品處方時(shí)，必須執(zhí)行哪個(gè)程序？【選項(xiàng)】A.患者書面知情同意B.醫(yī)師本人簽字確認(rèn)C.藥劑師雙重復(fù)核D.患者提供既往病史資料【參考答案】A【詳細(xì)解析】根據(jù)《高值藥品臨床應(yīng)用管理規(guī)范》，高值藥品需在處方上注明患者知情同意書編號(hào)，確?；颊叱浞种椤Ｆ渌x項(xiàng)中，醫(yī)師簽字確認(rèn)適用于一般藥品，藥劑師復(fù)核是常規(guī)流程，既往病史屬于處方審核內(nèi)容?！绢}干14】醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)?；鹆魇录?，哪個(gè)部門應(yīng)啟動(dòng)問責(zé)機(jī)制？【選項(xiàng)】A.省級(jí)政府B.國家醫(yī)保局C.醫(yī)院理事會(huì)D.市級(jí)紀(jì)委監(jiān)委【參考答案】A【詳細(xì)解析】根據(jù)《醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，省級(jí)政府負(fù)責(zé)組織對醫(yī)?；鹆魇录膯栘?zé)調(diào)查，必要時(shí)可提請紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)介入。其他選項(xiàng)中，國家醫(yī)保局負(fù)責(zé)具體監(jiān)管，醫(yī)院理事會(huì)屬于內(nèi)部治理，紀(jì)委監(jiān)委需配合調(diào)查?！绢}干15】醫(yī)保藥品目錄中“化學(xué)藥”分類下，哪種藥品屬于生物類似藥？【選項(xiàng)】A.研發(fā)階段I期生物藥B.已上市生物藥C.仿制藥一致性評價(jià)通過品種D.原研藥【參考答案】B【詳細(xì)解析】生物類似藥指在結(jié)構(gòu)、功能、作用機(jī)制等方面與已上市原研生物藥相似，但未經(jīng)專利保護(hù)或?qū)＠堰^期。選項(xiàng)A為在研生物藥，選項(xiàng)C為化學(xué)仿制藥，選項(xiàng)D為原研藥?！绢}干16】醫(yī)?；痫w行檢查中，重點(diǎn)核查哪種醫(yī)療行為？【選項(xiàng)】A.醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案情況B.藥品進(jìn)銷存臺(tái)賬C.檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目合理性D.醫(yī)保人員社保繳納記錄【參考答案】C【詳細(xì)解析】飛行檢查的核心是核查醫(yī)?；鹗褂煤侠硇?，需重點(diǎn)檢查檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目的適應(yīng)癥、必要性及費(fèi)用規(guī)范性。其他選項(xiàng)中，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案屬于醫(yī)師管理，藥品臺(tái)賬涉及財(cái)務(wù)審計(jì)，社保繳納與醫(yī)?；馃o直接關(guān)聯(lián)。【題干17】醫(yī)保談判藥品目錄外使用時(shí)，哪個(gè)部門負(fù)責(zé)審批？【選項(xiàng)】A.國家醫(yī)保局B.省級(jí)醫(yī)保部門C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事委員會(huì)D.患者所在社區(qū)居委會(huì)【參考答案】B【詳細(xì)解析】根據(jù)《醫(yī)保談判藥品臨床使用管理辦法》，目錄外使用需經(jīng)省級(jí)醫(yī)保部門審批，并附詳細(xì)臨床評估報(bào)告。其他選項(xiàng)中，國家醫(yī)保局負(fù)責(zé)目錄制定，藥事委員會(huì)負(fù)責(zé)內(nèi)部審批，居委會(huì)無審批權(quán)限?！绢}干18】醫(yī)保慢性病門診報(bào)銷中，哪個(gè)病種實(shí)行限額報(bào)銷？【選項(xiàng)】A.癌癥B.糖尿病C.高血壓D.腫瘤【參考答案】C【詳細(xì)解析】根據(jù)《醫(yī)保慢性病門診報(bào)銷目錄》，高血壓病種實(shí)行限額報(bào)銷，具體標(biāo)準(zhǔn)由省級(jí)醫(yī)保部門制定。其他選項(xiàng)中，癌癥、糖尿病、腫瘤均按實(shí)際費(fèi)用報(bào)銷，無固定限額?！绢}干19】醫(yī)保服務(wù)協(xié)議中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出的情形包括？【選項(xiàng)】A.醫(yī)保基金使用誤差率連續(xù)兩年超5%B.醫(yī)師違規(guī)處方累計(jì)達(dá)3次C.患者投訴處理率低于90%D.設(shè)備采購未通過政府采購驗(yàn)收【參考答案】A【詳細(xì)解析】根據(jù)《醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理辦法》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出情形包括醫(yī)?；鹗褂谜`差率連續(xù)兩年超過5%，其他選項(xiàng)中，醫(yī)師違規(guī)需累計(jì)達(dá)5次，患者投訴處理率低于85%且整改不力，設(shè)備采購未通過驗(yàn)收屬于資質(zhì)問題但非退出直接原因。【題干20】醫(yī)保談判藥品的醫(yī)保支付價(jià)格與市場均價(jià)的比值要求是？【選項(xiàng)】A.≤80%B.≤90%C.≤85%D.≤75%【參考答案】C【詳細(xì)解析】根據(jù)《醫(yī)保談判藥品價(jià)格管理暫行辦法》，談判藥品的醫(yī)保支付價(jià)格不得超過市場均價(jià)的85%，且需經(jīng)專家評審確認(rèn)。其他選項(xiàng)中，80%和75%為階段性目標(biāo)值，90%無政策依據(jù)。2025年綜合評標(biāo)專家-廣東-廣東綜合評標(biāo)專家(醫(yī)療保障局)歷年參考題庫含答案解析(篇2)【題干1】根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員在診療活動(dòng)中不得有哪些行為？【選項(xiàng)】A.不得將非醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品作為醫(yī)保結(jié)算B.不得虛增診療項(xiàng)目或偽造病歷C.不得重復(fù)收費(fèi)或分解收費(fèi)D.不得為參保人員提供虛假證明材料【參考答案】BCD【詳細(xì)解析】《條例》明確禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛增診療項(xiàng)目、偽造病歷、重復(fù)收費(fèi)或分解收費(fèi)（B、C、D）。選項(xiàng)A屬于醫(yī)保目錄管理范疇，非禁止性規(guī)定?！绢}干2】醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，優(yōu)先考慮納入哪些類別的藥品？【選項(xiàng)】A.常規(guī)化學(xué)藥B.創(chuàng)新藥C.高價(jià)生物制劑D.過期藥品【參考答案】BC【詳細(xì)解析】國家醫(yī)保目錄調(diào)整原則為臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便。創(chuàng)新藥（B）和高價(jià)生物制劑（C）因技術(shù)突破和臨床價(jià)值優(yōu)先納入，常規(guī)化學(xué)藥（A）需通過集采降價(jià)后可能進(jìn)入，過期藥品（D）明確排除。【題干3】醫(yī)保支付方式改革中，“按病種付費(fèi)”的核心目標(biāo)是？【選項(xiàng)】A.降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營成本B.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長C.提高醫(yī)生收入水平D.簡化報(bào)銷流程【參考答案】B【詳細(xì)解析】DRG/DIP付費(fèi)的核心是支付標(biāo)準(zhǔn)與疾病診斷組掛鉤，通過病種成本核算控制總費(fèi)用（B）。選項(xiàng)A與支付方式無直接關(guān)聯(lián)，C違反醫(yī)保控費(fèi)原則，D屬信息化建設(shè)目標(biāo)?！绢}干4】醫(yī)?；鹗褂弥校瑢儆凇安缓侠硎褂谩鼻樾蔚氖牵俊具x項(xiàng)】A.參保人員因急診未及時(shí)就醫(yī)B.醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店銷售非處方藥C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為非醫(yī)?；颊唛_具醫(yī)保結(jié)算單D.參保人員重復(fù)購買慢性病藥品【參考答案】D【詳細(xì)解析】重復(fù)購買慢性病藥品（D）屬于套取基金行為。選項(xiàng)A符合急診特殊規(guī)定，B為合法銷售范圍，C涉及醫(yī)保結(jié)算違規(guī)但未實(shí)際套取基金?！绢}干5】醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，重點(diǎn)監(jiān)測的“異常資金流”包括哪些特征？【選項(xiàng)】A.單筆交易金額異常B.交易時(shí)間集中在非工作日C.藥品采購量與臨床需求不匹配D.醫(yī)保結(jié)算單號(hào)連續(xù)重復(fù)【參考答案】ABCD【詳細(xì)解析】異常資金流需綜合金額（A）、時(shí)間（B）、數(shù)據(jù)邏輯（C、D）多維度分析。例如，單日大量非工作日（B）交易、藥品采購量與庫存周期不符（C）、重復(fù)單號(hào)（D）均屬高風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)?！绢}干6】醫(yī)保信息化系統(tǒng)“國家平臺(tái)”與地方平臺(tái)的數(shù)據(jù)對接原則是？【選項(xiàng)】A.實(shí)時(shí)同步B.每日增量更新C.每月匯總傳輸D.按需選擇性共享【參考答案】B【詳細(xì)解析】國家醫(yī)保信息平臺(tái)要求地方數(shù)據(jù)每日傳輸增量信息（B），確保實(shí)時(shí)性。實(shí)時(shí)同步（A）存在技術(shù)障礙，每月匯總（C）延遲性強(qiáng)，選擇性共享（D）違反數(shù)據(jù)互通要求?！绢}干7】醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)備案后，如何結(jié)算？【選項(xiàng)】A.只能回參保地手工報(bào)銷B.可選擇備案地直接結(jié)算C.需額外提交居住證明D.僅限三級(jí)醫(yī)院結(jié)算【參考答案】B【詳細(xì)解析】異地就醫(yī)直接結(jié)算（B）是“一卡通”政策核心，無需額外材料（C）。手工報(bào)銷（A）適用于未備案情形，三級(jí)醫(yī)院限制（D）與政策無直接關(guān)聯(lián)?！绢}干8】醫(yī)保藥品集采中，“雙通道”機(jī)制指的是？【選項(xiàng)】A.醫(yī)保目錄與集采目錄分離B.集采藥品同時(shí)通過醫(yī)院和藥店供應(yīng)C.醫(yī)保支付價(jià)與集采價(jià)掛鉤D.集采藥品僅限基層使用【參考答案】B【詳細(xì)解析】雙通道指集采藥品通過醫(yī)院（公立渠道）和藥店（零售渠道）同步供應(yīng)（B）。支付價(jià)掛鉤（C）是政策目標(biāo)，非機(jī)制名稱。選項(xiàng)A、D與集采無關(guān)?！绢}干9】醫(yī)保目錄中化學(xué)藥和生物藥的調(diào)整周期有何不同？【選項(xiàng)】A.化學(xué)藥每2年調(diào)整，生物藥每3年調(diào)整B.化學(xué)藥每年調(diào)整，生物藥每3年調(diào)整C.化學(xué)藥每3年調(diào)整，生物藥每2年調(diào)整D.均按年度調(diào)整【參考答案】B【詳細(xì)解析】現(xiàn)行目錄調(diào)整中，化學(xué)藥（B1-B12類）每年動(dòng)態(tài)調(diào)整，生物藥（B13-B25類）因研發(fā)周期長需每3年評估一次。選項(xiàng)A、C調(diào)整周期不匹配政策，D與實(shí)際情況不符。【題干10】醫(yī)保參保審核中發(fā)現(xiàn)“已故人員參?！睉?yīng)如何處理？【選項(xiàng)】A.暫停待遇并追回已支付費(fèi)用B.直接終止參保關(guān)系C.僅通知家屬后續(xù)處理D.維持參保狀態(tài)直至審計(jì)【參考答案】A【詳細(xì)解析】《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》要求對已故人員參保立即暫停待遇（A），追溯追回違規(guī)費(fèi)用。選項(xiàng)B未體現(xiàn)追責(zé)，C、D違反及時(shí)處理原則?！绢}干11】醫(yī)保藥品集采中，中選藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)如何確定？【選項(xiàng)】A.不得高于原價(jià)B.按集采中選價(jià)直接執(zhí)行C.按原價(jià)與集采價(jià)差額的80%執(zhí)行D.需經(jīng)省級(jí)醫(yī)保部門審批【參考答案】B【詳細(xì)解析】中選藥品支付標(biāo)準(zhǔn)直接以集采中選價(jià)為準(zhǔn)（B），不得高于原價(jià)（A）是政策要求，但執(zhí)行層面以集采價(jià)為準(zhǔn)。選項(xiàng)C、D與現(xiàn)行規(guī)定沖突。【題干12】醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)中，門診特殊病種待遇包含哪些？【選項(xiàng)】A.住院費(fèi)用報(bào)銷B.定點(diǎn)零售藥店購藥報(bào)銷C.每月固定限額支付D.急診留觀費(fèi)用報(bào)銷【參考答案】BCD【詳細(xì)解析】門診特殊病種待遇包括門診費(fèi)用（B、D）、藥店購藥（C），但不包含住院（A）。選項(xiàng)A屬住院報(bào)銷范疇。【題干13】醫(yī)?；痫w行檢查中，重點(diǎn)核查的“診療行為”包括？【選項(xiàng)】A.檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目與診斷匹配B.用藥與適應(yīng)癥一致C.診療記錄與費(fèi)用清單一致D.住院時(shí)間與病歷記錄相符【參考答案】ABCD【詳細(xì)解析】飛行檢查需核驗(yàn)診療行為全鏈條：檢查檢驗(yàn)（A）、用藥（B）、記錄與清單（C）、住院時(shí)長（D）均屬核查要點(diǎn)?！绢}干14】醫(yī)保信息化系統(tǒng)“智能監(jiān)控系統(tǒng)”主要監(jiān)測哪些風(fēng)險(xiǎn)？【選項(xiàng)】A.藥品庫存異常波動(dòng)B.醫(yī)保結(jié)算單號(hào)重復(fù)C.異常就診頻次D.跨省就醫(yī)未備案【參考答案】ABC【詳細(xì)解析】智能監(jiān)控通過數(shù)據(jù)規(guī)則識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)：庫存異常（A）、單號(hào)重復(fù)（B）、高頻就診（C）均屬監(jiān)測范圍?？缡∥磦浒福―）屬備案系統(tǒng)問題，非智能監(jiān)控重點(diǎn)?！绢}干15】醫(yī)保參保登記中，哪些情形需重新核定？【選項(xiàng)】A.參保人員戶籍遷移B.參保單位地址變更C.參保人員退休D.參保單位銀行賬戶變更【參考答案】ACD【詳細(xì)解析】重新核定情形包括：戶籍遷移（A）影響參保地，退休（C）需終止職工醫(yī)保，銀行賬戶變更（D）涉及費(fèi)用劃撥。地址變更（B）若屬同一區(qū)域可不變更?！绢}干16】醫(yī)保藥品目錄中“限制使用”類藥品的管理要求是？【選項(xiàng)】A.僅限三級(jí)醫(yī)院使用B.需醫(yī)生雙簽字確認(rèn)C.僅限特定適應(yīng)癥使用D.需經(jīng)省級(jí)醫(yī)保部門審批【參考答案】C【詳細(xì)解析】限制使用類藥品（如高值耗材）需按說明書適應(yīng)癥使用（C）。選項(xiàng)A屬醫(yī)院分級(jí)管理，B、D與目錄管理無關(guān)?！绢}干17】醫(yī)保支付方式改革中，“CMI值”主要反映什么？【選項(xiàng)】A.病種復(fù)雜程度B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模C.醫(yī)?；鹗褂眯蔇.藥品采購成本【參考答案】A【詳細(xì)解析】CMI（病例組合指數(shù)）通過病例數(shù)加權(quán)計(jì)算反映醫(yī)院收治病種復(fù)雜程度（A）。選項(xiàng)B與CMI無關(guān)，C屬支付方式改革目標(biāo)，D屬藥品集采范疇?！绢}干18】醫(yī)?；饘徲?jì)中，重點(diǎn)審查的“支出憑證”包括？【選項(xiàng)】A.診療記錄與費(fèi)用清單匹配B.藥品購銷合同與驗(yàn)收單一致C.醫(yī)保結(jié)算單號(hào)與收費(fèi)票據(jù)對應(yīng)D.異地就醫(yī)備案證明與結(jié)算單一致【參考答案】ABCD【詳細(xì)解析】審計(jì)需全流程審查：診療行為（A）、藥品購銷（B）、結(jié)算單號(hào)（C）、異地備案（D）均屬憑證核查范圍?！绢}干19】醫(yī)保藥品集采中，中選企業(yè)“產(chǎn)能保證”要求包括？【選項(xiàng)】A.產(chǎn)能達(dá)到年采購量的120%B.產(chǎn)品質(zhì)量符合GMP標(biāo)準(zhǔn)C.允許其他省份優(yōu)先采購D.中選后不得退出【參考答案】ABD【詳細(xì)解析】產(chǎn)能保證需達(dá)年采購量（A）且符合GMP（B），中選后不得退出（D）。允許其他省份優(yōu)先（C）違反公平原則。【題干20】醫(yī)保信息化系統(tǒng)“區(qū)塊鏈應(yīng)用”主要解決什么問題？【選項(xiàng)】A.提高數(shù)據(jù)傳輸效率B.確保診療記錄不可篡改C.優(yōu)化醫(yī)保支付流程D.增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化水平【參考答案】B【詳細(xì)解析】區(qū)塊鏈技術(shù)核心是數(shù)據(jù)不可篡改（B）。選項(xiàng)A屬云計(jì)算優(yōu)勢，C、D與區(qū)塊鏈無直接關(guān)聯(lián)。2025年綜合評標(biāo)專家-廣東-廣東綜合評標(biāo)專家(醫(yī)療保障局)歷年參考題庫含答案解析(篇3)【題干1】根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)?；鸬男袨橹?，涉及偽造患者身份證明的屬于哪類違法行為？【選項(xiàng)】A.虛構(gòu)診療項(xiàng)目B.調(diào)整診療項(xiàng)目收費(fèi)金額C.偽造患者身份證明D.虛構(gòu)診療記錄【參考答案】C【詳細(xì)解析】偽造患者身份證明直接導(dǎo)致醫(yī)?；鸨惶摷僦Ц?，屬于《條例》第28條明確規(guī)定的“偽造或者變造醫(yī)保憑證、虛構(gòu)診療項(xiàng)目”等行為，對應(yīng)選項(xiàng)C。其他選項(xiàng)涉及不同違規(guī)類型，如A為虛構(gòu)項(xiàng)目，B為虛增費(fèi)用，D為偽造記錄。【題干2】藥品集中帶量采購中，中選企業(yè)的“最低供應(yīng)量”要求旨在解決什么問題？【選項(xiàng)】A.降低企業(yè)研發(fā)成本B.確保中標(biāo)藥品可及性C.增加采購方議價(jià)空間D.推動(dòng)創(chuàng)新藥上市【參考答案】B【詳細(xì)解析】最低供應(yīng)量要求通過強(qiáng)制采購量保障中標(biāo)藥品在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可及性，防止企業(yè)因銷量不足退出市場，對應(yīng)B。選項(xiàng)C與帶量采購初衷相反，D屬于創(chuàng)新藥采購政策范疇?！绢}干3】醫(yī)保目錄調(diào)整中，藥品被移出目錄的常見情形包括？【選項(xiàng)】A.專利過期且仿制藥未納入B.藥品價(jià)格低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)C.療效評價(jià)不達(dá)標(biāo)D.醫(yī)?；鹗褂昧窟B續(xù)三年下降【參考答案】ACD【詳細(xì)解析】目錄調(diào)整依據(jù)《國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》，專利過期或仿制藥未納入導(dǎo)致原藥退出（A），療效不達(dá)標(biāo)或基金使用量異常下降（C、D）均觸發(fā)移出機(jī)制，B選項(xiàng)不成立。【題干4】醫(yī)療設(shè)備采購評標(biāo)時(shí)，若出現(xiàn)投標(biāo)報(bào)價(jià)低于成本價(jià)，評標(biāo)委員會(huì)應(yīng)如何處理？【選項(xiàng)】A.直接否決投標(biāo)B.要求補(bǔ)充說明成本構(gòu)成C.暫停評標(biāo)并報(bào)監(jiān)管部門D.按廢標(biāo)處理【參考答案】D【詳細(xì)解析】《政府采購法實(shí)施條例》第51條規(guī)定，投標(biāo)報(bào)價(jià)低于成本價(jià)且不能合理說明的，應(yīng)視為無效投標(biāo)，對應(yīng)D。選項(xiàng)B需企業(yè)主動(dòng)說明，C屬于程序性處理，不符合法律要求。【題干5】醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店銷售處方藥的審核條件中，不包括以下哪項(xiàng)？【選項(xiàng)】A.藥師必須持證上崗B.藥品冷鏈存儲(chǔ)達(dá)標(biāo)C.定點(diǎn)協(xié)議簽訂滿1年D.每月處方藥銷售額不低于10萬元【參考答案】D【詳細(xì)解析】《醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理辦法》要求配備持證藥師（A）、冷鏈存儲(chǔ)（B）、協(xié)議有效期為1年（C），但未設(shè)定銷售額下限，D為干擾項(xiàng)?！绢}干6】在醫(yī)保智能審核系統(tǒng)中，以下哪項(xiàng)屬于“異常診療行為預(yù)警”？【選項(xiàng)】A.某藥品使用頻次超出疾病譜分布B.同一患者短期內(nèi)多次重復(fù)開藥C.調(diào)整診療項(xiàng)目收費(fèi)金額D.醫(yī)保基金結(jié)算周期異常延長【參考答案】B【詳細(xì)解析】預(yù)警系統(tǒng)重點(diǎn)監(jiān)測重復(fù)開藥、超量用藥等不合理行為（B），A屬于用量分析，C為收費(fèi)規(guī)范問題，D屬于結(jié)算流程異常。【題干7】醫(yī)療價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制中，調(diào)整周期為多長？【選項(xiàng)】A.每季度B.每半年C.每年D.每兩年【參考答案】C【詳細(xì)解析】《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理規(guī)范》明確價(jià)格調(diào)整周期為每年一次，需經(jīng)政府定價(jià)目錄審核（C）。選項(xiàng)B為部分地區(qū)試點(diǎn)周期，非國家標(biāo)準(zhǔn)?！绢}干8】醫(yī)保飛行檢查中，重點(diǎn)核查的“雙隨機(jī)一公開”抽查比例要求是？【選項(xiàng)】A.30%B.20%C.10%D.5%【參考答案】B【詳細(xì)解析】國家醫(yī)保局《飛行檢查實(shí)施方案》規(guī)定飛行檢查抽查比例不低于20%（B），且每年不低于3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其他比例屬地方性規(guī)定。【題干9】藥品集中采購中，中選企業(yè)若未完成約定采購量的違約金計(jì)算方式是？【選項(xiàng)】A.每短缺1%按年度采購額的5%計(jì)B.每短缺1%按剩余采購額的10%計(jì)C.每短缺1%按歷史采購額的3%計(jì)D.按實(shí)際短缺量的3倍計(jì)【參考答案】A【詳細(xì)解析】《藥品集中帶量采購協(xié)議管理辦法》第27條：違約金=短缺量×協(xié)議采購金額×5%（A）。B選項(xiàng)為剩余金額計(jì)提，C、D不符合法規(guī)?！绢}干10】醫(yī)?；鹗褂脤彶橹校婕啊按畵Q藥品”的判定依據(jù)是？【選項(xiàng)】A.患者實(shí)際用藥與處方一致B.替換藥品與原藥醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)不同C.替換藥品未獲得醫(yī)生簽字D.調(diào)整診療項(xiàng)目與適應(yīng)癥不符【參考答案】B【詳細(xì)解析】串換藥品指用醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)較低的藥品替代原藥，且不降低療效（B）。選項(xiàng)A為正常處方行為，C、D屬不同違規(guī)類型?！绢}干11】醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議有效期一般為？【選項(xiàng)】A.1年B.2年C.3年D.4年【參考答案】A【詳細(xì)解析】《醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》規(guī)定協(xié)議有效期為1年（A），到期需重新審核。選項(xiàng)B為部分地區(qū)續(xù)簽周期，非國家標(biāo)準(zhǔn)?！绢}干12】在醫(yī)保智能審核中，以下哪項(xiàng)屬于“高風(fēng)險(xiǎn)藥品”？【選項(xiàng)】A.2023年新納入醫(yī)保目錄的化學(xué)藥B.同類藥品中價(jià)格最低的品種C.使用頻次排名前10%的藥品D.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)高于市場價(jià)30%【參考答案】D【詳細(xì)解析】高風(fēng)險(xiǎn)藥品判定標(biāo)準(zhǔn)包括支付標(biāo)準(zhǔn)異常（D）、價(jià)格虛高、壟斷行為等。選項(xiàng)C為價(jià)格分析維度，但非直接高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)?！绢}干13】藥品集中采購中，中選企業(yè)若申請解約，需向哪個(gè)部門提交申請？【選項(xiàng)】A.當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障局B.國家醫(yī)保局C.采購聯(lián)盟辦公室D.協(xié)議管理平臺(tái)【參考答案】B【詳細(xì)解析】《國家組織藥品集中采購和使用工作實(shí)施方案》規(guī)定，解約申請需提交至國家醫(yī)保局（B）。選項(xiàng)C為采購執(zhí)行機(jī)構(gòu)，D非行政主體?！绢}干14】醫(yī)保目錄中“丙類目錄”藥品的報(bào)銷比例通常為？【選項(xiàng)】A.100%B.80%C.50%D.0%【參考答案】C【詳細(xì)解析】丙類目錄為個(gè)人自付部分，報(bào)銷比例一般為50%（C）。選項(xiàng)B為部分統(tǒng)籌區(qū)對乙類目錄的報(bào)銷比例，D為自費(fèi)項(xiàng)目?！绢}干15】醫(yī)療設(shè)備采購評標(biāo)中，技術(shù)分占比若為60%，則商務(wù)分占比應(yīng)為？【選項(xiàng)】A.30%B.20%C.10%D.0%【參考答案】A【詳細(xì)解析】根據(jù)《政府采購貨物和服務(wù)招標(biāo)投標(biāo)管理辦法》，技術(shù)分占比60%時(shí)，商務(wù)分應(yīng)為40%（A）。其他選項(xiàng)不符合評分比例要求?！绢}干16】醫(yī)?；痫w行檢查中，重點(diǎn)核查的“異常結(jié)算”包括？【選項(xiàng)】A.同一患者多次跨省就醫(yī)B.醫(yī)保結(jié)算金額與系統(tǒng)數(shù)據(jù)不符C.藥品配送地址與處方信息沖突D.醫(yī)保編碼與診療項(xiàng)目不一致【參考答案】B【詳細(xì)解析】異常結(jié)算指醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)數(shù)據(jù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生情況不一致（B）。選項(xiàng)A為異地就醫(yī)核查，C、D屬業(yè)務(wù)邏輯問題。【題干17】藥品集中采購中，中選企業(yè)若因不可抗力無法供貨，應(yīng)如何處理？【選項(xiàng)】A.按合同約定支付違約金B(yǎng).向采購聯(lián)盟申請延期C.提交不可抗力證明D.按實(shí)際供貨量結(jié)算【參考答案】C【詳細(xì)解析】《藥品集中帶量采購協(xié)議管理辦法》第26條：企業(yè)需提供不可抗力證明（C）方可申請豁免違約金，其他選項(xiàng)非直接處理方式?！绢}干18】醫(yī)保目錄調(diào)整中，專家評審委員會(huì)的組成要求不包括？【選項(xiàng)】A.醫(yī)學(xué)專家占比不低于60%B.藥學(xué)專家占比不低于30%C.經(jīng)濟(jì)學(xué)專家占比不低于20%D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表占比不低于40%【參考答案】D【詳細(xì)解析】目錄調(diào)整專家委員會(huì)要求醫(yī)學(xué)和藥學(xué)專家合計(jì)占比70%以上（A+B），經(jīng)濟(jì)學(xué)專家（C）為必要組成，醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表（D）占比無上限規(guī)定。【題干19】醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；鹗褂眯试u價(jià)中，核心指標(biāo)不包括？【選項(xiàng)】A.單病種均次費(fèi)用B.醫(yī)保基金結(jié)余率C.藥品使用強(qiáng)度D.異常診療行為發(fā)生率【參考答案】B【詳細(xì)解析】評價(jià)體系包括費(fèi)用控制（A、C）、使用規(guī)范性（D），基金結(jié)余率（B）屬財(cái)務(wù)指標(biāo)，非直接使用效率評價(jià)內(nèi)容?！绢}干20】在醫(yī)保智能審核中，以下哪項(xiàng)屬于“重復(fù)開藥”的判定規(guī)則？【選項(xiàng)】A.同一患者短期內(nèi)多次開具相同藥品B.不同醫(yī)師為同一患者開具相同藥品C.藥品適應(yīng)癥與患者診斷不符D.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)低于市場價(jià)【參考答案】A【詳細(xì)解析】重復(fù)開藥指同一醫(yī)師短期內(nèi)多次為同一患者開具相同藥品（A）。選項(xiàng)B為多醫(yī)師協(xié)作問題，C、D屬不同違規(guī)類型。2025年綜合評標(biāo)專家-廣東-廣東綜合評標(biāo)專家(醫(yī)療保障局)歷年參考題庫含答案解析(篇4)【題干1】根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員出現(xiàn)哪些行為會(huì)被認(rèn)定為欺詐騙保行為？【選項(xiàng)】A.未按規(guī)定核對參保人員身份B.將基本醫(yī)保目錄外藥品納入醫(yī)保結(jié)算C.為非醫(yī)保患者提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)D.超目錄使用醫(yī)保支付方式【參考答案】C【詳細(xì)解析】選項(xiàng)C正確。根據(jù)條例，將非醫(yī)保患者納入醫(yī)保結(jié)算屬于欺詐騙保行為。選項(xiàng)A屬于未履行審核義務(wù)，選項(xiàng)B和D屬于超目錄使用，均需追回基金并處暫停醫(yī)保協(xié)議，但C直接涉及身份冒用，屬于典型欺詐行為。【題干2】藥品集中帶量采購中，中選藥品的最低采購價(jià)格由哪項(xiàng)確定？【選項(xiàng)】A.企業(yè)自主報(bào)價(jià)B.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)C.歷史采購價(jià)格D.專家評審意見【參考答案】A【詳細(xì)解析】根據(jù)《國家組織藥品集中帶量采購和使用工作實(shí)施方案》，中選價(jià)以企業(yè)報(bào)價(jià)為基準(zhǔn)，經(jīng)省級(jí)醫(yī)保部門確認(rèn)后執(zhí)行。選項(xiàng)B支付標(biāo)準(zhǔn)需在采購后確定，C歷史價(jià)格不適用，D不參與價(jià)格形成機(jī)制?！绢}干3】醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整中，臨床價(jià)值評價(jià)結(jié)果直接影響哪些藥品的調(diào)整？【選項(xiàng)】A.化學(xué)藥品B.中藥制劑C.生物制劑D.醫(yī)療器械【參考答案】C【詳細(xì)解析】根據(jù)《醫(yī)保目錄調(diào)整暫行辦法》，生物制劑因臨床價(jià)值評價(jià)結(jié)果直接決定是否進(jìn)入目錄?；瘜W(xué)藥品、中藥制劑調(diào)整需綜合療效、安全性等多維度評估，醫(yī)療器械調(diào)整依據(jù)臨床需求和技術(shù)成熟度?！绢}干4】醫(yī)保智能審核系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超量使用某集采藥品時(shí)，應(yīng)如何處理？【選項(xiàng)】A.立即暫停醫(yī)保結(jié)算B.暫扣醫(yī)保基金并追溯3個(gè)月C.發(fā)送預(yù)警通知并限期整改D.上報(bào)飛檢部門核查【參考答案】C【詳細(xì)解析】根據(jù)智能審核規(guī)則，超量使用需先發(fā)送預(yù)警通知，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期整改。若整改未達(dá)標(biāo)再采取暫扣基金或暫停結(jié)算措施（選項(xiàng)A/B）。選項(xiàng)D僅適用于涉嫌違規(guī)的嚴(yán)重情況。【題干5】醫(yī)保電子憑證的參保人身份認(rèn)證方式不包括哪項(xiàng)？【選項(xiàng)】A.人臉識(shí)別B.銀行U盾C.社?？ㄐ酒珼.手機(jī)號(hào)驗(yàn)證【參考答案】D【詳細(xì)解析】電子憑證認(rèn)證需通過生物識(shí)別（人臉/指紋）或?qū)嶓w認(rèn)證（社?？?U盾），手機(jī)號(hào)僅用于注冊綁定，不能作為獨(dú)立認(rèn)證方式?！绢}干6】醫(yī)?；痫w行檢查中，重點(diǎn)核查哪些環(huán)節(jié)的原始憑證？【選項(xiàng)】A.藥品進(jìn)銷存記錄B.診療行為與費(fèi)用匹配C.設(shè)備采購合同備案D.人員工資發(fā)放明細(xì)【參考答案】B【詳細(xì)解析】飛行檢查核心是核查診療行為與醫(yī)保費(fèi)用的真實(shí)性匹配，需調(diào)取電子病歷、處方、費(fèi)用明細(xì)等原始憑證。選項(xiàng)A屬于藥品管理范疇，C為采購合規(guī)性，D為財(cái)務(wù)審計(jì)內(nèi)容?！绢}干7】醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的調(diào)整周期通常為多久？【選項(xiàng)】A.每兩年B.每三年C.每四年D.每五年【參考答案】A【詳細(xì)解析】根據(jù)現(xiàn)行政策，醫(yī)保目錄每兩年動(dòng)態(tài)調(diào)整一次，2023版目錄于2022年12月發(fā)布，2025版調(diào)整工作已啟動(dòng)。【題干8】醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)中的哪種支付方式需經(jīng)省級(jí)醫(yī)保部門備案？【選項(xiàng)】A.按病種付費(fèi)B.按項(xiàng)目付費(fèi)C.按人頭付費(fèi)D.按值付費(fèi)【參考答案】A【詳細(xì)解析】按病種付費(fèi)（DIP）作為國家試點(diǎn)改革，需經(jīng)省級(jí)醫(yī)保部門備案實(shí)施。按人頭付費(fèi)（DRG）在部分地區(qū)試點(diǎn)，但備案要求與DIP不同。選項(xiàng)B、C為傳統(tǒng)支付方式，無需備案。【題干9】醫(yī)保藥品目錄中“化學(xué)藥品”大類包含哪些分類？【選項(xiàng)】A.化學(xué)原料藥B.化學(xué)合成藥C.中藥制劑D.生物類似藥【參考答案】B【詳細(xì)解析】化學(xué)藥品大類僅包含化學(xué)合成藥和化學(xué)原料藥（選項(xiàng)A、B），中藥制劑（C）和生物類似藥（D）分屬其他類別?！绢}干10】醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店銷售處方藥時(shí)，必須滿足哪些條件？【選項(xiàng)】A.配備執(zhí)業(yè)藥師B.實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)C.憑電子處方銷售D.提供配送服務(wù)【參考答案】A【詳細(xì)解析】根據(jù)《醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》，處方藥銷售必須配備執(zhí)業(yè)藥師（選項(xiàng)A）。明碼標(biāo)價(jià)（B）是普遍要求，電子處方（C）需在試點(diǎn)地區(qū)推行，配送服務(wù)（D）非強(qiáng)制?！绢}干11】醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整中，哪種藥品的調(diào)整幅度最高？【選項(xiàng)】A.談判藥品B.目錄內(nèi)化學(xué)藥C.目錄外創(chuàng)新藥D.中藥飲片【參考答案】A【詳細(xì)解析】談判藥品因價(jià)格降幅大，支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整幅度可達(dá)50%以上。目錄內(nèi)化學(xué)藥調(diào)整幅度不超過10%，目錄外創(chuàng)新藥未納入支付范圍，中藥飲片調(diào)整幅度參照傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)?！绢}干12】醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，涉及“雙隨機(jī)一公開”抽查的頻次是？【選項(xiàng)】A.每年1次B.每兩年1次C.每季度1次D.每年2次【參考答案】C【詳細(xì)解析】根據(jù)《醫(yī)療保障基金飛行檢查暫行辦法》，抽查頻次為每季度1次，重點(diǎn)針對高風(fēng)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)?！绢}干13】醫(yī)保目錄調(diào)整中，哪些藥品可能被移出目錄？【選項(xiàng)】A.療效不明確B.價(jià)格過高的創(chuàng)新藥C.臨床替代品種存在D.專利保護(hù)期內(nèi)的原研藥【參考答案】A、C【詳細(xì)解析】移出目錄情形包括療效不明確（A）、臨床存在替代品種（C）、價(jià)格過高且未通過談判（B、D需經(jīng)評估）?！绢}干14】醫(yī)保智能審核發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院重復(fù)報(bào)銷同一診療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)如何處理？【選項(xiàng)】A.追回基金并處2倍罰款B.暫停醫(yī)保結(jié)算并限期整改C.上報(bào)飛檢部門立案調(diào)查D.扣除年度考核分?jǐn)?shù)【參考答案】A【詳細(xì)解析】重復(fù)報(bào)銷屬于欺詐行為，依據(jù)條例需追回基金并處2倍罰款（選項(xiàng)A）。選項(xiàng)B適用于一般違規(guī)，選項(xiàng)C適用于涉嫌犯罪的嚴(yán)重情形，選項(xiàng)D為內(nèi)部考核措施?！绢}干15】醫(yī)保電子憑證的領(lǐng)取方式不包括哪項(xiàng)？【選項(xiàng)】A.通過支付寶領(lǐng)取B.在定點(diǎn)醫(yī)院激活C.通過微信小程序申領(lǐng)D.在銀行柜臺(tái)辦理【參考答案】B【詳細(xì)解析】電子憑證需通過支付寶、微信等互聯(lián)網(wǎng)渠道申領(lǐng)（A、C），銀行柜臺(tái)僅提供社?？ǚ?wù)，醫(yī)院激活僅限線下就診場景?！绢}干16】藥品集中帶量采購中，未中選企業(yè)的應(yīng)對措施包括？【選項(xiàng)】A.參與非中選藥品采購B.自行銷售中選藥品C.申請重新報(bào)價(jià)D.向國家醫(yī)保局申訴【參考答案】A【詳細(xì)解析】未中選企業(yè)可繼續(xù)銷售非中選藥品（A）。自行銷售中選藥品需經(jīng)批準(zhǔn)，重新報(bào)價(jià)需在下一輪采購中參與，申訴需在異議期內(nèi)提出（B、C、D均需特定條件）?！绢}干17】醫(yī)保目錄中“生物制劑”大類包含哪些藥品？【選項(xiàng)】A.單克隆抗體B.胰島素類似物C.中藥注射劑D.化學(xué)合成類降糖藥【參考答案】A【詳細(xì)解析】生物制劑大類包括單克隆抗體、重組蛋白等生物技術(shù)藥品（A）。胰島素類似物（B）屬化學(xué)藥品，中藥注射劑（C）單獨(dú)分類，降糖藥（D）為化學(xué)合成藥?！绢}干18】醫(yī)保支付方式改革中，DRG/DIP分組標(biāo)準(zhǔn)由哪級(jí)部門制定？【選項(xiàng)】A.國家醫(yī)保局B.省級(jí)醫(yī)保部門C.市級(jí)醫(yī)保部門D.醫(yī)院自主制定【參考答案】A【詳細(xì)解析】DRG/DIP分組標(biāo)準(zhǔn)由國家醫(yī)保局統(tǒng)一制定（A）。省級(jí)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)細(xì)化規(guī)則并組織實(shí)施，醫(yī)院僅執(zhí)行分組標(biāo)準(zhǔn)?！绢}干19】醫(yī)保飛行檢查中，對“假病人、假病情、假票據(jù)”的核查重點(diǎn)是什么？【選項(xiàng)】A.藥品使用與診療記錄匹配B.檢查報(bào)告與處方一致性C.費(fèi)用明細(xì)與影像資料對應(yīng)D.人員資質(zhì)與崗位要求不符【參考答案】A【詳細(xì)解析】假病人、假病情、假票據(jù)的核查需重點(diǎn)比對藥品使用記錄與診療記錄（A）。選項(xiàng)B涉及診療行為真實(shí)性，C為費(fèi)用真實(shí)性，D為人員合規(guī)性，均屬關(guān)聯(lián)核查內(nèi)容?！绢}干20】醫(yī)保目錄中“中藥飲片”的調(diào)整依據(jù)包括哪些？【選項(xiàng)】A.臨床療效B.價(jià)格合理性C.傳承創(chuàng)新情況D.國際認(rèn)可度【參考答案】A、B、C【詳細(xì)解析】中藥飲片調(diào)整依據(jù)臨床療效（A）、價(jià)格合理性（B）和傳承創(chuàng)新情況（C）。國際認(rèn)可度（D）不作為調(diào)整依據(jù)，但可能影響中藥制劑的目錄準(zhǔn)入。2025年綜合評標(biāo)專家-廣東-廣東綜合評標(biāo)專家(醫(yī)療保障局)歷年參考題庫含答案解析(篇5)【題干1】根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員在診療過程中不得串通虛增診療項(xiàng)目，以下哪項(xiàng)行為屬于該條款禁止的情形？【選項(xiàng)】A.通過虛假處方開具非必要藥品；B.虛構(gòu)患者病情以獲取更高等級(jí)住院費(fèi)用；C.將檢查項(xiàng)目拆分重復(fù)申報(bào)；D.按實(shí)際診療情況合理使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品?！緟⒖即鸢浮緽【詳細(xì)解析】《條例》第二十五條規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得通過偽造診療記錄、虛構(gòu)病情等方式騙取醫(yī)?；稹Ｌ摌?gòu)患者病情以獲取更高等級(jí)住院費(fèi)用屬于虛假申報(bào)，違反條款核心要求。選項(xiàng)A、C雖違規(guī)但屬于其他條款規(guī)制范圍，D為合法行為?！绢}干2】醫(yī)保目錄調(diào)整中，國家醫(yī)保藥品目錄新增藥品的申報(bào)主體需滿足哪些條件？【選項(xiàng)】A.僅限原研藥企業(yè)；B.需提供至少3家醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)；C.價(jià)格不得超過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；D.需通過國家藥監(jiān)局一致性評價(jià)?！緟⒖即鸢浮緿【詳細(xì)解析】根據(jù)《國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》，新增藥品須通過國家藥監(jiān)局一致性評價(jià)（或原研藥），且需提供臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。選項(xiàng)B為地方性要求，C屬于價(jià)格評估環(huán)節(jié)，A不符合“鼓勵(lì)仿制藥”政策導(dǎo)向?！绢}干3】醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算時(shí)發(fā)現(xiàn)誤刷醫(yī)?？?，應(yīng)如何處理？【選項(xiàng)】A.立即終止結(jié)算并退回全部費(fèi)用；B.保留原始憑證3個(gè)月后申報(bào)更正；C.按當(dāng)日醫(yī)保政策直接沖銷；D.向醫(yī)保部門提交書面說明?！緟⒖即鸢浮緽【詳細(xì)解析】《醫(yī)保結(jié)算管理辦法》第二十七條規(guī)定，結(jié)算后發(fā)現(xiàn)的醫(yī)?；疱e(cuò)誤使用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)須在3個(gè)工作日內(nèi)提交更正申請。選項(xiàng)A未明確時(shí)間要求，C違反程序規(guī)定，D未說明憑證保存期限?！绢}干4】醫(yī)保基金飛行檢查中，重點(diǎn)核查的“三假”情形不包括以下哪項(xiàng)？【選項(xiàng)】A.假診斷證明；B.假處方箋；C.假患者身份；D.假檢查報(bào)告?！緟⒖即鸢浮緾【詳細(xì)解析】醫(yī)保飛行檢查的“三假”指假診療記錄、假處方、假檢查報(bào)告。患者身份核查屬于醫(yī)保資格審核范疇，與診療真實(shí)性無直接關(guān)聯(lián)。選項(xiàng)A、B、D均屬于典型違規(guī)情形?！绢}干5】藥品集采中“雙通道”機(jī)制的核心目的是什么？【選項(xiàng)】A.降低藥企研發(fā)成本；B.確保中標(biāo)藥品供應(yīng)穩(wěn)定性；C.簡化醫(yī)保報(bào)銷流程；D.提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購自主權(quán)?！緟⒖即鸢浮緽【詳細(xì)解析】《國家組織藥品集中帶量采購和使用方案》明確雙通道機(jī)制（帶量采購+市場采購）旨在保障中選藥品穩(wěn)定供應(yīng)，避免因停產(chǎn)斷供影響醫(yī)保支付。選項(xiàng)A、C、D涉及不同政策目標(biāo)?！绢}干6】醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店銷售慢性病藥品時(shí)，必須遵循的“三必須”原則是什么？【選項(xiàng)】A.必須核對身份證；B.必須人臉識(shí)別驗(yàn)證；C.必須留存患者用藥記錄；D.必須提供電子處方?！緟⒖即鸢浮緾【詳細(xì)解析】《醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》規(guī)定慢性病藥品銷售必須留存患者用藥記錄備查。選項(xiàng)A、B為常規(guī)風(fēng)控措施，D僅適用于電子處方流轉(zhuǎn)試點(diǎn)地區(qū)?！绢}干7】醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對處方審核的“四嚴(yán)”要求不包括以下哪項(xiàng)？【選項(xiàng)】A.嚴(yán)格藥品劑型限制；B.嚴(yán)格診療項(xiàng)目匹配；C.嚴(yán)格患者參保狀態(tài)；D.嚴(yán)格藥品過敏禁忌?！緟⒖即鸢浮緼【詳細(xì)解析】醫(yī)保智能審核系統(tǒng)“四嚴(yán)”指嚴(yán)格診療項(xiàng)目與藥品匹配、嚴(yán)格患者參保狀態(tài)、嚴(yán)格用藥禁忌、嚴(yán)格劑量頻次。藥品劑型限制屬于臨床合理用藥范疇，由處方審核醫(yī)師負(fù)責(zé)?！绢}干8】醫(yī)?；鹗褂谩柏?fù)面清單”中明確禁止的“掛床住院”情形具體指什么？【選項(xiàng)】A.患者實(shí)際住院天數(shù)不足5天；B.患者住院期間未接受任何治療；C.患者存在異地就醫(yī)記錄；D.患者同時(shí)入住多家醫(yī)院?！緟⒖即鸢浮緽【詳細(xì)解析】《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》明確掛床住院指患者實(shí)際住院期間未接受任何治療或僅接受生活護(hù)理。選項(xiàng)A、C、D分別對應(yīng)其他違規(guī)情形（如縮短住院天數(shù)、異地重復(fù)報(bào)銷、多重參保）?！绢}干9】醫(yī)保政策執(zhí)行中“三個(gè)目錄”的聯(lián)動(dòng)機(jī)制不包括以下哪項(xiàng)？【選項(xiàng)】A.藥品目錄與診療項(xiàng)目目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整；B.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格聯(lián)動(dòng)；C.門診慢特病與住院報(bào)銷比例銜接；D.醫(yī)?；鸨O(jiān)管與財(cái)政審計(jì)協(xié)同?！緟⒖即鸢浮緿【詳細(xì)解析】醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”聯(lián)動(dòng)指藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄的協(xié)同調(diào)整，以及報(bào)銷比例的銜接設(shè)計(jì)。選項(xiàng)D屬于醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制，與目錄聯(lián)動(dòng)無直接關(guān)聯(lián)?！绢}干10】醫(yī)保電子憑證應(yīng)用中，以下哪項(xiàng)操作屬于患者主動(dòng)行為？【選項(xiàng)】A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)自動(dòng)關(guān)聯(lián)醫(yī)保賬戶；B.患者通過銀行APP激活憑證；C.醫(yī)保部門批量導(dǎo)入?yún)⒈Ｐ畔?；D.醫(yī)院系統(tǒng)強(qiáng)制注冊醫(yī)保賬