糖尿病足濕壞疽病歷書(shū)寫(xiě)范文大全一、一般資料患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：[具體狀況]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴發(fā)現(xiàn)血糖升高[X]年，右足破潰伴疼痛[X]周。三、現(xiàn)病史患者于[具體年份]體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖約[X]mmol/L，無(wú)明顯“三多一少”癥狀，診斷為“2型糖尿病”，當(dāng)時(shí)未予重視，未規(guī)律治療及監(jiān)測(cè)血糖。此后患者血糖控制不佳，期間偶有口干、多飲癥狀，未系統(tǒng)診治。[具體時(shí)間]前，患者右足不慎被鐵釘扎傷，傷口較淺，自行簡(jiǎn)單消毒處理，未就醫(yī)。約[X]周前，右足傷口處出現(xiàn)紅腫、滲液，疼痛逐漸加重，伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)[X]℃，在當(dāng)?shù)卦\所給予“抗生素（具體藥物及劑量不詳）”治療，癥狀未見(jiàn)明顯緩解，右足破潰處范圍逐漸擴(kuò)大，伴有惡臭，遂來(lái)我院就診。門(mén)診以“糖尿病足濕壞疽”收入院。自發(fā)病以來(lái)，患者精神欠佳，睡眠差，食欲減退，大小便正常，體重較前無(wú)明顯變化。四、既往史1.糖尿病病史[X]年，未規(guī)律治療及監(jiān)測(cè)血糖。2.高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[X]/[X]mmHg，平時(shí)服用“硝苯地平緩釋片10mg，每日2次”，血壓控制在[X]/[X]mmHg左右。3.否認(rèn)冠心病、腦血管疾病等病史。4.否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。5.否認(rèn)外傷、手術(shù)史。6.否認(rèn)輸血史。7.預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍Ｎ?、個(gè)人史1.出生并長(zhǎng)于原籍，否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史。2.無(wú)煙酒等不良嗜好。3.生活規(guī)律，從事[具體工作]，工作環(huán)境一般。4.適齡結(jié)婚，配偶及子女體健。六、家族史1.父親有糖尿病史，母親有高血壓史。2.否認(rèn)家族遺傳性疾病及傳染病史。七、體格檢查1.生命體征-體溫：[X]℃-脈搏：[X]次/分-呼吸：[X]次/分-血壓：[X]/[X]mmHg2.一般情況-發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。3.皮膚黏膜-全身皮膚黏膜無(wú)黃染，彈性尚可，無(wú)皮疹、出血點(diǎn)。右足背及足底可見(jiàn)一約[X]cm×[X]cm大小的破潰創(chuàng)面，邊界不清，周?chē)つw紅腫明顯，皮溫升高，創(chuàng)面有大量黃色膿性分泌物，伴有惡臭，可見(jiàn)少量壞死組織。4.頭頸部-頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)紫紺，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸部對(duì)稱(chēng)，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。5.胸部-胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。6.心臟-心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。7.腹部-腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。8.脊柱四肢-脊柱無(wú)畸形，生理彎曲存在，各椎體無(wú)壓痛及叩擊痛。左下肢及雙上肢活動(dòng)自如，右下肢因疼痛活動(dòng)受限。右足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。9.神經(jīng)系統(tǒng)-生理反射存在，病理反射未引出。雙下肢淺感覺(jué)減退，以右足明顯。八、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板計(jì)數(shù)[X]×10?/L。-凝血功能：凝血酶原時(shí)間[X]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間[X]秒，纖維蛋白原[X]g/L。-生化檢查：空腹血糖[X]mmol/L，糖化血紅蛋白[X]%，血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L，總膽固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L。-肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，總膽紅素[X]μmol/L，直接膽紅素[X]μmol/L，間接膽紅素[X]μmol/L。-尿常規(guī)：尿糖（++++），尿蛋白（±），尿酮體陰性。-創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：可見(jiàn)金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)，對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、萬(wàn)古霉素敏感。2.影像學(xué)檢查-右足X線片：右足部分骨質(zhì)可見(jiàn)骨質(zhì)疏松表現(xiàn)，未見(jiàn)明顯骨質(zhì)破壞。-下肢血管超聲：右側(cè)下肢動(dòng)脈硬化伴斑塊形成，足背動(dòng)脈狹窄約[X]%。九、初步診斷1.2型糖尿病-糖尿病足濕壞疽（右足）-糖尿病周?chē)窠?jīng)病變-糖尿病周?chē)懿∽?.高血壓病2級(jí)（中危）十、診斷依據(jù)1.2型糖尿病-患者有多年血糖升高病史，雖未規(guī)律治療，但結(jié)合空腹血糖及糖化血紅蛋白結(jié)果，可明確診斷。-存在糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，如糖尿病足、周?chē)窠?jīng)病變及周?chē)懿∽儯С?型糖尿病診斷。2.糖尿病足濕壞疽（右足）-右足有明確外傷史，隨后出現(xiàn)破潰、紅腫、滲液、疼痛等癥狀，且創(chuàng)面有大量膿性分泌物及壞死組織，伴有惡臭，符合濕壞疽表現(xiàn)。-患者有糖尿病病史，血糖控制不佳，是糖尿病足發(fā)生的基礎(chǔ)。3.糖尿病周?chē)窠?jīng)病變-患者雙下肢淺感覺(jué)減退，以右足明顯，結(jié)合糖尿病病史，考慮為糖尿病周?chē)窠?jīng)病變所致。4.糖尿病周?chē)懿∽?下肢血管超聲提示右側(cè)下肢動(dòng)脈硬化伴斑塊形成，足背動(dòng)脈狹窄，結(jié)合糖尿病病史，支持糖尿病周?chē)懿∽冊(cè)\斷。5.高血壓病2級(jí)（中危）-患者有高血壓病史，最高血壓達(dá)[X]/[X]mmHg，平時(shí)服用降壓藥物，血壓控制在[X]/[X]mmHg左右，根據(jù)高血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，診斷為高血壓病2級(jí)。患者無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素，故危險(xiǎn)分層為中危。十一、鑒別診斷1.動(dòng)脈粥樣硬化性外周血管疾病-兩者均可出現(xiàn)下肢疼痛、潰瘍等表現(xiàn)。但動(dòng)脈粥樣硬化性外周血管疾病患者多無(wú)糖尿病病史，主要以動(dòng)脈粥樣硬化病變?yōu)橹?，血管造影等檢查可發(fā)現(xiàn)血管狹窄或閉塞部位多在大、中動(dòng)脈。而糖尿病足患者有明確的糖尿病病史，除血管病變外，還常伴有神經(jīng)病變，病變可累及小動(dòng)脈及微血管，通過(guò)血糖檢測(cè)、神經(jīng)電生理檢查等可進(jìn)行鑒別。2.血栓閉塞性脈管炎-好發(fā)于青壯年男性，多有吸煙史，主要累及四肢中小動(dòng)脈和靜脈，表現(xiàn)為肢體缺血、疼痛、間歇性跛行等。與糖尿病足不同的是，血栓閉塞性脈管炎患者血糖多正常，無(wú)糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的表現(xiàn)，血管造影可見(jiàn)血管節(jié)段性狹窄或閉塞，呈串珠樣改變，可資鑒別。3.足部感染性疾病（非糖尿病相關(guān)）-如足部丹毒、蜂窩織炎等，可出現(xiàn)足部紅腫、疼痛、發(fā)熱等癥狀。但這些疾病患者無(wú)糖尿病病史，血糖正常，炎癥多局限于皮膚和皮下組織，一般無(wú)神經(jīng)和血管病變的表現(xiàn)，通過(guò)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、血糖檢測(cè)等可與糖尿病足濕壞疽相鑒別。十二、診療計(jì)劃1.一般治療-糖尿病飲食，控制總熱量攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例。-抬高右下肢，促進(jìn)血液回流，減輕腫脹。-保持右足創(chuàng)面清潔干燥，避免受壓和摩擦。2.血糖控制-采用胰島素強(qiáng)化治療方案，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素劑量，將血糖控制在理想范圍。具體方案為：三餐前皮下注射門(mén)冬胰島素，劑量根據(jù)每餐的碳水化合物攝入量及血糖情況調(diào)整；睡前皮下注射甘精胰島素，初始劑量為[X]U，根據(jù)空腹血糖調(diào)整劑量。-密切監(jiān)測(cè)血糖，包括空腹血糖、三餐后2小時(shí)血糖及睡前血糖，根據(jù)血糖波動(dòng)情況及時(shí)調(diào)整治療方案。3.抗感染治療-根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用敏感抗生素頭孢哌酮舒巴坦[X]g，加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每12小時(shí)1次。-觀察抗感染治療效果，包括體溫、創(chuàng)面情況、血常規(guī)等指標(biāo)的變化，必要時(shí)調(diào)整抗生素種類(lèi)及劑量。4.改善循環(huán)治療-給予前列地爾注射液10μg，加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日1次，以擴(kuò)張血管，改善下肢血液循環(huán)。-口服貝前列素鈉片40μg，每日3次，進(jìn)一步改善微循環(huán)。5.營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療-甲鈷胺注射液0.5mg，肌肉注射，每日1次，以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。-口服依帕司他片50mg，每日3次，改善神經(jīng)代謝。6.創(chuàng)面處理-每日用生理鹽水及過(guò)氧化氫溶液沖洗右足創(chuàng)面，清除膿性分泌物及壞死組織。-沖洗后用碘伏消毒創(chuàng)面，然后外敷濕潤(rùn)燒傷膏，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。-根據(jù)創(chuàng)面愈合情況，適時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)，去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。7.血壓控制-繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片10mg，每日2次，監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整降壓藥物劑量，將血壓控制在130/80mmHg以下。8.健康教育-向患者及家屬講解糖尿病及糖尿病足的相關(guān)知識(shí)，包括疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施等。-指導(dǎo)患者正確的飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)及足部護(hù)理方法，提高患者的自我管理能力。十三、病程記錄[具體日期1]首次病程記錄患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高[X]年，右足破潰伴疼痛[X]周”入院。患者有糖尿病病史多年，未規(guī)律治療，右足外傷后出現(xiàn)破潰、紅腫、滲液等癥狀，結(jié)合查體及輔助檢查，目前診斷為2型糖尿病、糖尿病足濕壞疽（右足）、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、糖尿病周?chē)懿∽?、高血壓?級(jí)（中危）。診療計(jì)劃：立即給予胰島素強(qiáng)化治療控制血糖，根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素抗感染，同時(shí)給予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。加強(qiáng)創(chuàng)面處理，保持創(chuàng)面清潔。密切觀察患者病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。[具體日期2]患者入院第2天，精神較前好轉(zhuǎn)，仍感右足疼痛。體溫37.8℃，血糖波動(dòng)在10-15mmol/L之間。右足創(chuàng)面紅腫較前稍減輕，分泌物減少。繼續(xù)目前治療方案，密切觀察血糖、體溫及創(chuàng)面變化。[具體日期3]患者體溫恢復(fù)正常，血糖控制較前改善，空腹血糖在7-9mmol/L，餐后2小時(shí)血糖在10-12mmol/L。右足創(chuàng)面可見(jiàn)少量新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，繼續(xù)加強(qiáng)創(chuàng)面處理，調(diào)整胰島素劑量，維持血糖穩(wěn)定。[具體日期4]今日在局部麻醉下行右足清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中清除大量壞死組織，創(chuàng)面較前清潔。術(shù)后給予傷口換藥，保持引流通暢。繼續(xù)抗感染、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)，避免右足負(fù)重。[具體日期5]患者右足疼痛明顯減輕，創(chuàng)面無(wú)明顯滲血滲液。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比較前下降，血糖控制良好。繼續(xù)目前治療方案，鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行右下肢功能鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)。[具體日期6]患者右足創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好，周邊皮膚紅腫基本消退。調(diào)整胰島素劑量，減少皮下注射次數(shù)，改為預(yù)混胰島素皮下注射，早晚各1次。繼續(xù)觀察病情變化，定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。[具體日期7]患者病情穩(wěn)定，右足創(chuàng)面逐漸縮小，已無(wú)膿性分泌物。各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)基本正常，血壓控制在正常范圍。繼續(xù)給予創(chuàng)面換藥及綜合治療，指導(dǎo)患者出院后的飲食、運(yùn)動(dòng)及血糖監(jiān)測(cè)等注意事項(xiàng)。[具體日期8]出院記錄患者因“發(fā)現(xiàn)血糖升高[X]年，右足破潰伴疼痛[X]周”入院，診斷為2型糖尿病、糖尿病足濕壞疽（右足）、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、糖尿病周?chē)懿∽儭⒏哐獕翰?級(jí)（中危）。入院后給予胰島素強(qiáng)化治療控制血糖，選用敏感抗生素抗感染，改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及創(chuàng)面處理等綜合治療。經(jīng)治療后，患者右足創(chuàng)面明顯縮小，疼痛消