病案質(zhì)控流程管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，規(guī)范病案質(zhì)控流程，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本管理辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及病案管理的部門和人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、病案室等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病案質(zhì)量管理工作合法合規(guī)。2.全面質(zhì)量管理原則：對(duì)病案形成的全過程進(jìn)行質(zhì)量控制，涵蓋病案的書寫、收集、整理、歸檔、保管、利用等各個(gè)環(huán)節(jié)。3.全員參與原則：強(qiáng)化全體員工的質(zhì)量意識(shí)，使每個(gè)與病案管理相關(guān)的人員都積極參與到質(zhì)控工作中來。4.持續(xù)改進(jìn)原則：不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，持續(xù)提高病案質(zhì)量。二、組織與職責(zé)（一）病案質(zhì)量管理委員會(huì)1.組成由醫(yī)院/組織主管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病案室、各臨床科室主任等相關(guān)人員為成員。2.職責(zé)（1）制定病案質(zhì)量管理的方針、政策和目標(biāo)。（2）審議病案質(zhì)量管理的重大事項(xiàng)，如質(zhì)控流程的修訂、質(zhì)量考核方案的制定等。（3）定期召開會(huì)議，分析病案質(zhì)量狀況，協(xié)調(diào)解決存在的問題。（二）醫(yī)務(wù)科1.職責(zé)（1）負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)病案質(zhì)量管理工作，監(jiān)督各部門落實(shí)病案質(zhì)控措施。（2）定期對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，對(duì)存在問題的科室提出整改意見，并跟蹤整改情況。（3）參與病案質(zhì)量相關(guān)培訓(xùn)和教育活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)。（三）護(hù)理部1.職責(zé)（1）負(fù)責(zé)護(hù)理文書質(zhì)量的管理，制定護(hù)理文書書寫規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。（2）組織對(duì)護(hù)理文書進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，對(duì)存在問題的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)和督促整改。（3）配合醫(yī)務(wù)科做好病案整體質(zhì)量的管理工作。（四）病案室1.職責(zé)（1）負(fù)責(zé)病案的收集、整理、歸檔、保管和借閱等工作，確保病案的完整和安全。（2）制定病案質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分細(xì)則，定期對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)分。（3）對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行記錄和反饋，協(xié)助相關(guān)科室進(jìn)行整改。（4）定期對(duì)病案質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院/組織質(zhì)量管理決策提供依據(jù)。（五）臨床科室1.職責(zé)（1）負(fù)責(zé)本科室病案的書寫質(zhì)量控制，組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)病案書寫規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。（2）對(duì)本科室出院病案進(jìn)行自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。（3）配合醫(yī)務(wù)科、病案室等部門的質(zhì)量檢查工作，對(duì)提出的整改意見積極落實(shí)整改。三、病案書寫質(zhì)量控制（一）書寫基本要求1.病案書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2.應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病案書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（二）住院病案首頁(yè)質(zhì)量控制1.填寫要求嚴(yán)格按照《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》的要求填寫，確保首頁(yè)信息準(zhǔn)確、完整。2.審核流程（1）臨床醫(yī)師填寫完成后，由科室質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行初步審核，重點(diǎn)審核診斷、手術(shù)操作、基本信息等是否準(zhǔn)確無誤。（2）科室審核通過后，提交至病案室。病案室工作人員再次對(duì)首頁(yè)信息進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給臨床科室修改。（三）病程記錄質(zhì)量控制1.首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。2.日常病程記錄（1）對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（2）對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。（3）對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（4）病程記錄應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)由上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱并簽名。3.審核流程（1）科室質(zhì)控醫(yī)師定期對(duì)病程記錄進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查記錄的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性以及上級(jí)醫(yī)師查房意見的落實(shí)情況等。（2）醫(yī)務(wù)科不定期對(duì)病程記錄進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。（四）手術(shù)記錄質(zhì)量控制1.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。2.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)后處理等。3.審核流程（1）科室質(zhì)控醫(yī)師對(duì)手術(shù)記錄進(jìn)行審核，確保記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。（2）病案室在歸檔前對(duì)手術(shù)記錄進(jìn)行再次審核，不符合要求的返回臨床科室修改。（五）護(hù)理文書質(zhì)量控制1.護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等，應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《護(hù)理文書書寫規(guī)范》的要求書寫。2.護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)、完整，體現(xiàn)護(hù)理工作的連續(xù)性和動(dòng)態(tài)性。3.審核流程（1）科室護(hù)理組長(zhǎng)定期對(duì)護(hù)理文書進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促護(hù)士修改。（2）護(hù)理部不定期對(duì)護(hù)理文書進(jìn)行抽查，對(duì)存在問題的科室進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并要求限期整改。四、病案收集與整理質(zhì)量控制（一）病案收集1.臨床科室應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)將病案整理完畢，并送至病案室。2.病案室應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)收集到的病案進(jìn)行核對(duì)，確保病案資料齊全、完整。3.對(duì)于未能按時(shí)提交的病案，病案室應(yīng)當(dāng)及時(shí)與臨床科室溝通，了解原因，并督促其盡快提交。（二）病案整理1.病案室工作人員應(yīng)當(dāng)按照一定的順序?qū)Σ“高M(jìn)行整理，包括住院病案首頁(yè)、出院記錄、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、護(hù)理文書等。2.整理過程中應(yīng)當(dāng)確保病案資料的整齊、規(guī)范，不得隨意涂改、丟失或損壞病案。3.對(duì)破損或缺失的病案資料，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與臨床科室聯(lián)系，進(jìn)行補(bǔ)充或修復(fù)。五、病案歸檔質(zhì)量控制（一）歸檔要求1.病案整理完成后，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的編碼規(guī)則進(jìn)行編碼，并及時(shí)歸檔。2.歸檔病案應(yīng)當(dāng)排列整齊，裝訂牢固，便于查閱和保管。3.病案室應(yīng)當(dāng)建立病案歸檔登記制度，記錄病案的歸檔時(shí)間、科室、病案號(hào)等信息。（二）審核流程1.病案室工作人員在歸檔前對(duì)病案進(jìn)行再次審核，重點(diǎn)審核病案的完整性、準(zhǔn)確性以及編碼的正確性等。2.審核通過后，將病案歸檔至相應(yīng)的檔案柜中，并做好標(biāo)識(shí)。3.對(duì)不符合歸檔要求的病案，應(yīng)當(dāng)返回臨床科室或相關(guān)部門進(jìn)行整改，直至符合要求后再行歸檔。六、病案保管與利用質(zhì)量控制（一）病案保管1.病案室應(yīng)當(dāng)設(shè)置專門的病案庫(kù)房，配備必要的保管設(shè)施，如防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)備，確保病案的安全。2.病案應(yīng)當(dāng)按照年份、科室等進(jìn)行分類存放，便于查找和管理。3.定期對(duì)病案進(jìn)行清點(diǎn)和檢查，發(fā)現(xiàn)病案損壞或丟失時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取措施進(jìn)行處理，并向上級(jí)報(bào)告。（二）病案利用1.嚴(yán)格執(zhí)行病案借閱制度，借閱病案應(yīng)當(dāng)填寫借閱申請(qǐng)單，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人或醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱。2.借閱期限一般不超過2周，如需延期，應(yīng)當(dāng)辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人員應(yīng)當(dāng)愛護(hù)病案，不得擅自涂改、轉(zhuǎn)借、復(fù)印病案，如需復(fù)印病案，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。4.病案室應(yīng)當(dāng)建立病案利用登記制度，記錄病案的借閱時(shí)間、借閱人、歸還時(shí)間等信息。七、質(zhì)量檢查與考核（一）質(zhì)量檢查1.病案室定期對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查方式包括普查、抽查等。2.普查應(yīng)當(dāng)覆蓋所有出院病案，抽查應(yīng)當(dāng)按照一定的比例隨機(jī)抽取。3.檢查內(nèi)容包括病案書寫質(zhì)量、收集整理質(zhì)量、歸檔質(zhì)量、保管利用質(zhì)量等。4.檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄，包括存在的問題、問題所在科室、責(zé)任人等。（二）質(zhì)量考核1.建立病案質(zhì)量考核制度，將病案質(zhì)量納入科室和個(gè)人的績(jī)效考核體系。2.根據(jù)質(zhì)量檢查結(jié)果，對(duì)科室和個(gè)人進(jìn)行評(píng)分和排名。3.對(duì)病案質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)病案質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育，并責(zé)令限期整改。4.連續(xù)多次病案質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室，將取消其當(dāng)年的評(píng)優(yōu)資格，并對(duì)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行問責(zé)。八、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)務(wù)科、病案室等部門應(yīng)當(dāng)制定年度病案質(zhì)量管理培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間等。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括病案書寫規(guī)范、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控流程、相關(guān)法律法規(guī)等。（二）培訓(xùn)方式1.定期組織集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。2.開展專題講座，針對(duì)病案質(zhì)量管理中的熱點(diǎn)、難點(diǎn)問題進(jìn)行深入講解。3.利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布病案質(zhì)量管理相關(guān)知識(shí)和信息，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。4.組織案例分析討論，通過實(shí)際案例分析，提高醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。（三）教育內(nèi)容1.加強(qiáng)對(duì)新入職醫(yī)務(wù)人員的病案質(zhì)量管理教育，使其盡快熟悉病案書寫規(guī)范和質(zhì)控要求。2.定期對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病案質(zhì)量法律法規(guī)教育，增強(qiáng)其法律意識(shí)。3.開展職業(yè)道德教育，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的工作態(tài)度，確保病案質(zhì)量。九、信息反饋與持續(xù)改進(jìn)（一）信息反饋1.病案室定期將病案質(zhì)量檢查結(jié)果反饋給臨床科室，反饋內(nèi)容應(yīng)當(dāng)詳細(xì)、具體，包括存在的問題、問題分析、整改建議等。2.臨床科室應(yīng)當(dāng)針對(duì)反饋的問題，及時(shí)組織整改，并將整改情況反饋給病案室。3.醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)定期對(duì)病案質(zhì)量信息進(jìn)行匯總分析，向醫(yī)院/組織管理層匯報(bào)病案質(zhì)量狀況，為決策提供依據(jù)。（