病房醫(yī)院感染管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)病房醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制病房醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于醫(yī)院各臨床科室病房的醫(yī)院感染管理工作。（三）基本原則病房醫(yī)院感染管理遵循預(yù)防為主、分級(jí)負(fù)責(zé)、科學(xué)管理、依法監(jiān)督的原則。（四）管理職責(zé)1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定病房醫(yī)院感染管理工作的規(guī)劃、制度和規(guī)范，定期對(duì)病房醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行檢查、指導(dǎo)和評(píng)估，協(xié)調(diào)解決病房醫(yī)院感染管理工作中的重大問(wèn)題。2.醫(yī)院感染管理部門具體負(fù)責(zé)病房醫(yī)院感染管理的日常工作，包括監(jiān)測(cè)、監(jiān)督、培訓(xùn)、指導(dǎo)等，對(duì)病房醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查、分析和處置，定期向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告工作情況。3.臨床科室科室主任是病房醫(yī)院感染管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，組織實(shí)施醫(yī)院感染防控措施，對(duì)本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、報(bào)告和處置，配合醫(yī)院感染管理部門開(kāi)展調(diào)查工作。4.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度等醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，落實(shí)醫(yī)院感染防控措施，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)報(bào)告，并積極參與醫(yī)院感染的預(yù)防和控制工作。二、病房布局與設(shè)施（一）布局要求1.病房應(yīng)布局合理，清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚。2.病房?jī)?nèi)病床間距應(yīng)符合醫(yī)院感染防控要求，保證醫(yī)療活動(dòng)及消毒隔離措施的有效實(shí)施。3.病房應(yīng)設(shè)有獨(dú)立的衛(wèi)生間，衛(wèi)生間應(yīng)保持清潔、通風(fēng)良好，有完善的衛(wèi)生設(shè)施。（二）設(shè)施配備1.病房應(yīng)配備必要的診療設(shè)備和護(hù)理用具，并定期進(jìn)行清潔、消毒和維護(hù)，確保其功能完好。2.應(yīng)配備有效的通風(fēng)換氣設(shè)施，保持病房空氣清新。新建或改建病房時(shí)，應(yīng)采用空氣凈化系統(tǒng)，保證空氣質(zhì)量符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。3.應(yīng)配備足夠數(shù)量的非手觸式洗手設(shè)施，包括流動(dòng)水洗手裝置、洗手液、干手用品等，方便醫(yī)務(wù)人員和患者洗手。三、人員管理（一）培訓(xùn)教育1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期組織病房醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染防控法律法規(guī)、規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、防控措施、消毒隔離技術(shù)、職業(yè)暴露防護(hù)等。2.臨床科室應(yīng)定期開(kāi)展本科室醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。3.新入職醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受醫(yī)院感染管理崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。（二）職業(yè)防護(hù)1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，根據(jù)診療操作的風(fēng)險(xiǎn)程度，正確選擇和使用個(gè)人防護(hù)用品，包括口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)服等。2.在進(jìn)行可能接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等的診療操作時(shí)，應(yīng)戴手套；接觸患者黏膜或破損皮膚時(shí)，應(yīng)戴無(wú)菌手套；進(jìn)行呼吸道診療操作時(shí)，應(yīng)戴口罩、帽子；在可能發(fā)生血液、體液飛濺的情況下，應(yīng)戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，穿防護(hù)服。3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意手衛(wèi)生，按照六步洗手法正確洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。在接觸不同患者、進(jìn)行無(wú)菌操作前后、接觸患者血液、體液等污染物品后，均應(yīng)及時(shí)洗手或手消毒。4.醫(yī)院應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員提供必要的職業(yè)防護(hù)用品，并定期進(jìn)行質(zhì)量檢查和更新，確保其防護(hù)效果。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的監(jiān)測(cè)和報(bào)告，及時(shí)進(jìn)行處置和隨訪。（三）行為規(guī)范1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，確保醫(yī)療操作的無(wú)菌環(huán)境。在進(jìn)行侵入性操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守病房探視制度，限制探視人員數(shù)量和探視時(shí)間，指導(dǎo)探視人員做好個(gè)人防護(hù)。探視人員患有呼吸道感染等傳染性疾病時(shí)，應(yīng)避免探視。3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)妥善處理醫(yī)療廢物，按照分類收集、密閉運(yùn)輸、集中處置的原則，將醫(yī)療廢物交由有資質(zhì)的單位進(jìn)行處理，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境和傳播疾病。四、消毒隔離（一）消毒原則1.根據(jù)物品污染后對(duì)人體危害程度、物品上污染微生物的種類和數(shù)量，選擇合適的消毒方法。2.高度危險(xiǎn)性物品，如手術(shù)器械、穿刺針、腹腔鏡等，必須滅菌；中度危險(xiǎn)性物品，如口腔器械、喉鏡、胃腸道內(nèi)鏡等，應(yīng)進(jìn)行高水平消毒；低度危險(xiǎn)性物品，如聽(tīng)診器、血壓計(jì)袖帶等，應(yīng)進(jìn)行清潔或低水平消毒。3.耐熱、耐濕的物品，首選壓力蒸汽滅菌；不耐熱、不耐濕的物品，如精密儀器、內(nèi)鏡等，可選用低溫等離子體滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌等方法；對(duì)于一些不怕濕的物品，也可選用含氯消毒劑浸泡消毒。（二）環(huán)境清潔與消毒1.病房應(yīng)保持環(huán)境整潔，每日進(jìn)行濕式清掃，地面無(wú)污垢、無(wú)雜物，病房?jī)?nèi)物品擺放整齊。2.定期對(duì)病房的物體表面進(jìn)行清潔和消毒，如病床、床頭柜、桌椅、門窗把手等，可選用含氯消毒劑擦拭消毒，每日至少1次。3.病房的空氣應(yīng)定期進(jìn)行消毒，可采用紫外線照射、空氣消毒機(jī)等方法。在進(jìn)行空氣消毒時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員的眼睛、皮膚等，避免受到紫外線傷害。4.衛(wèi)生間應(yīng)每日進(jìn)行清潔和消毒，包括便器、洗手池、水龍頭等，可選用含氯消毒劑浸泡或擦拭消毒。衛(wèi)生間應(yīng)保持通風(fēng)良好，無(wú)異味。（三）醫(yī)療器械與物品消毒1.醫(yī)療器械應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒或滅菌，確保其安全有效。復(fù)用的醫(yī)療器械應(yīng)遵循先清洗、后消毒、再滅菌的原則，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。2.各種診療用品應(yīng)一人一用一消毒或滅菌，如注射器、輸液器、輸血器、體溫計(jì)、壓舌板等。使用后的一次性醫(yī)療用品應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行毀形、消毒后，集中回收處理，嚴(yán)禁重復(fù)使用。3.患者使用的被服、床單、被套等應(yīng)定期更換，保持清潔。被污染的被服應(yīng)及時(shí)更換，并進(jìn)行消毒處理。（四）隔離措施1.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)患者的診斷、病情和感染狀況，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離等。2.對(duì)感染性疾病患者應(yīng)進(jìn)行單間隔離或同種病原體感染患者集中隔離。隔離病房應(yīng)標(biāo)識(shí)清楚，門口設(shè)置隔離標(biāo)識(shí)，配備必要的防護(hù)用品和消毒設(shè)備。3.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入隔離病房時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離防護(hù)要求，正確穿戴個(gè)人防護(hù)用品，按照規(guī)定的流程進(jìn)行診療操作，防止交叉感染。4.患者轉(zhuǎn)出隔離病房后，應(yīng)對(duì)病房進(jìn)行終末消毒，包括空氣消毒、物體表面消毒、醫(yī)療器械消毒等，確保病房環(huán)境符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。五、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（一）監(jiān)測(cè)內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：臨床科室應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告醫(yī)院感染病例，醫(yī)院感染管理部門對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和統(tǒng)計(jì)，了解醫(yī)院感染的發(fā)病率、感染部位、病原體種類等情況。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：定期對(duì)病房的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療器械等進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，了解消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生狀況。3.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)病房抗菌藥物的使用情況，包括使用品種、劑量、療程、使用頻率等，分析抗菌藥物使用的合理性，防止抗菌藥物濫用。（二）監(jiān)測(cè)方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)采用主動(dòng)監(jiān)測(cè)與被動(dòng)監(jiān)測(cè)相結(jié)合的方法。臨床醫(yī)師應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，報(bào)告醫(yī)院感染病例。醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)臨床科室上報(bào)的病例進(jìn)行審核、分析，并開(kāi)展主動(dòng)監(jiān)測(cè)，深入病房查閱病歷、檢查患者等，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)病例及時(shí)補(bǔ)報(bào)。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求，采用現(xiàn)場(chǎng)采樣、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的方法進(jìn)行?？諝獠蓸涌刹捎闷桨灞┞斗?、空氣采樣器法等；物體表面和醫(yī)務(wù)人員手采樣可采用棉拭子涂抹法；醫(yī)療器械采樣可根據(jù)不同類型的器械采用相應(yīng)的采樣方法。3.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)收集抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解抗菌藥物的使用趨勢(shì)和合理性。同時(shí)，開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，對(duì)抗菌藥物使用不合理的情況進(jìn)行干預(yù)和整改。（三）監(jiān)測(cè)資料分析與反饋1.醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析，繪制醫(yī)院感染發(fā)病率趨勢(shì)圖、感染部位構(gòu)成圖、病原體分布直方圖等，分析醫(yī)院感染的發(fā)生規(guī)律、危險(xiǎn)因素及變化趨勢(shì)。2.將監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋給臨床科室和相關(guān)部門，針對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)措施和建議，指導(dǎo)臨床科室加強(qiáng)醫(yī)院感染防控工作。同時(shí)，定期向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告監(jiān)測(cè)情況，為醫(yī)院感染管理決策提供依據(jù)。六、醫(yī)院感染暴發(fā)的預(yù)防與控制（一）定義與報(bào)告1.醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。2.臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)跡象時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。（二）調(diào)查與處置1.醫(yī)院感染管理部門接到醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告后，應(yīng)立即組織相關(guān)人員開(kāi)展調(diào)查，包括病例的基本情況、感染時(shí)間、感染部位、臨床表現(xiàn)、診療過(guò)程、消毒隔離措施落實(shí)情況等，查找感染源、感染途徑，分析危險(xiǎn)因素，制定控制措施。2.針對(duì)感染源，采取有效的隔離、治療和控制措施，防止感染源的進(jìn)一步傳播。對(duì)感染途徑進(jìn)行評(píng)估，采取相應(yīng)的消毒、隔離措施，切斷傳播途徑。對(duì)易感人群進(jìn)行監(jiān)測(cè)和保護(hù)，采取必要的預(yù)防措施，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。3.在醫(yī)院感染暴發(fā)處置過(guò)程中，應(yīng)及時(shí)調(diào)整防控策略和措施，確保防控工作的有效性。同時(shí)，做好患者、醫(yī)務(wù)人員及家屬的解釋和溝通工作，穩(wěn)定情緒，避免引起恐慌。4.醫(yī)院感染暴發(fā)處置結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行總結(jié)分析，評(píng)估防控措施的效果，撰寫(xiě)調(diào)查報(bào)告，提出改進(jìn)建議，防止類似事件再次發(fā)生。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)病房醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括病房布局與設(shè)施、人員管理、消毒隔離、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)等方面的工作落實(shí)情況。2.監(jiān)督檢查可采用現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱資料、人員訪談等方式進(jìn)行。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)下達(dá)整改通知書(shū)，要求相關(guān)科室限期整改，并跟蹤復(fù)查，確保整改措施落實(shí)到位。（二）考核評(píng)價(jià)1