病例處方管理辦法廢止關(guān)于《病例處方管理辦法》廢止的相關(guān)文檔一、總則（一）目的隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展與變革，為了適應(yīng)新的形勢(shì)和要求，確保醫(yī)療工作的規(guī)范、高效開展，現(xiàn)對(duì)已廢止的《病例處方管理辦法》進(jìn)行梳理與相關(guān)工作安排。本辦法旨在明確在《病例處方管理辦法》廢止后，公司/組織內(nèi)部涉及病例處方管理相關(guān)工作的流程、責(zé)任以及規(guī)范要求，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)患者權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展。（二）適用范圍本辦法適用于公司/組織內(nèi)所有涉及病例處方管理的部門和人員，包括但不限于臨床科室、藥房、病案管理部門、醫(yī)療質(zhì)量管理部門等。涵蓋了從患者就診開始，到病例書寫、處方開具、審核、調(diào)配、保存等一系列與病例處方管理相關(guān)的工作環(huán)節(jié)。（三）基本原則1.合法性原則所有涉及病例處方管理的工作必須嚴(yán)格遵守國(guó)家現(xiàn)行的法律法規(guī)，如《中華人民共和國(guó)民法典》《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等，確保各項(xiàng)工作在法律框架內(nèi)進(jìn)行，維護(hù)患者和醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益。2.準(zhǔn)確性原則病例書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，處方開具應(yīng)明確、合理、規(guī)范，避免因信息錯(cuò)誤或不完整導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增加，保障醫(yī)療工作的準(zhǔn)確性和可靠性。3.保密性原則嚴(yán)格保護(hù)患者的病例處方信息安全，防止患者隱私泄露。各部門和人員應(yīng)妥善保管病例處方資料，按照規(guī)定的程序和權(quán)限進(jìn)行查閱、使用和傳遞，確?；颊咝畔⒉槐环欠ǐ@取或?yàn)E用。4.連續(xù)性原則在《病例處方管理辦法》廢止后，要確保病例處方管理工作的平穩(wěn)過渡，保持醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。對(duì)于已有的病例和處方資料，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行妥善保存和管理，以便后續(xù)的查詢、統(tǒng)計(jì)和研究等工作。二、病例管理（一）病例書寫規(guī)范1.基本要求病例書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫過程中應(yīng)字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病例首頁應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容準(zhǔn)確填寫，包括患者基本信息、住院信息、診斷信息、手術(shù)信息等，確保信息完整無誤。病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地反映患者病情變化、診療過程和醫(yī)囑執(zhí)行情況。首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，主任（副主任）醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院72小時(shí)內(nèi)完成。日常病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，一般每天至少記錄1次。2.內(nèi)容要求現(xiàn)病史應(yīng)詳細(xì)描述患者發(fā)病的緩急、主要癥狀的特點(diǎn)、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診療經(jīng)過等，為后續(xù)的診斷和治療提供依據(jù)。既往史應(yīng)記錄患者過去的健康狀況，包括各種疾病史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、過敏史等，重點(diǎn)關(guān)注與本次疾病相關(guān)的病史信息。個(gè)人史、家族史等應(yīng)按照要求如實(shí)填寫，對(duì)于某些遺傳性疾病或有家族聚集性發(fā)病傾向的疾病，家族史的記錄尤為重要。體格檢查應(yīng)全面、系統(tǒng)、規(guī)范，記錄檢查結(jié)果時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確描述陽性體征和重要的陰性體征，避免遺漏重要信息。輔助檢查報(bào)告應(yīng)及時(shí)粘貼在病例中，并注明檢查日期、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果等，確保病例資料的完整性。（二）病例審核與修改1.審核流程病例書寫完成后，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行審核。住院醫(yī)師書寫的病例，主治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成審核；主治醫(yī)師書寫的病例，副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成審核。審核內(nèi)容包括病例書寫的規(guī)范性、準(zhǔn)確性、完整性以及診療方案的合理性等。審核醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真閱讀病例，對(duì)存在的問題進(jìn)行標(biāo)注，并提出修改意見。審核意見應(yīng)明確、具體，便于書寫醫(yī)師進(jìn)行修改。2.修改要求書寫醫(yī)師應(yīng)根據(jù)審核意見及時(shí)對(duì)病例進(jìn)行修改。修改時(shí)應(yīng)使用紅色墨水筆，在原錯(cuò)誤內(nèi)容上劃雙線，并在其上方或下方書寫正確內(nèi)容，同時(shí)注明修改日期和修改醫(yī)師簽名。對(duì)于重要的修改內(nèi)容，如診斷變更、治療方案調(diào)整等，應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)說明修改的理由和依據(jù)，確保病例資料的邏輯性和連貫性。（三）病例保存與查閱1.保存期限住院病例應(yīng)保存30年。門診病例的保存期限按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于15年。對(duì)于涉及醫(yī)療糾紛或法律訴訟的病例，應(yīng)按照法律規(guī)定的期限進(jìn)行保存，直至糾紛或訴訟結(jié)束。2.保存方式病例應(yīng)采用紙質(zhì)和電子兩種方式保存。紙質(zhì)病例應(yīng)按照規(guī)定的順序裝訂成冊(cè)，妥善存放在病案室的專用檔案柜中，確保病案的安全和完整。電子病例應(yīng)進(jìn)行備份，并存儲(chǔ)在安全可靠的服務(wù)器或存儲(chǔ)設(shè)備上，同時(shí)建立完善的電子病例管理制度，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。3.查閱規(guī)定因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病例的，應(yīng)填寫查閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人同意，并報(bào)病案管理部門批準(zhǔn)后，方可查閱。查閱人員應(yīng)在病案管理部門指定的地點(diǎn)查閱病例，不得擅自將病例帶出病案室。查閱病例時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露患者隱私信息。如需復(fù)印病例資料，應(yīng)按照規(guī)定的程序辦理相關(guān)手續(xù)，復(fù)印的病例資料應(yīng)加蓋病案管理部門的印章。三、處方管理（一）處方開具規(guī)范1.醫(yī)師資質(zhì)只有經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)后，方可開具處方。醫(yī)師應(yīng)按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍開具處方，不得超執(zhí)業(yè)范圍開具處方。試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。2.處方內(nèi)容處方應(yīng)包含患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)、科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（二）處方審核與調(diào)配1.審核流程藥師收到處方后，應(yīng)首先對(duì)處方的合法性、規(guī)范性和完整性進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括醫(yī)師簽名、處方格式、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、臨床診斷等是否符合規(guī)定要求。對(duì)于存在疑問的處方，藥師應(yīng)及時(shí)與開具處方的醫(yī)師進(jìn)行溝通，核實(shí)處方信息。如發(fā)現(xiàn)處方存在錯(cuò)誤或不合理用藥情況，藥師有權(quán)拒絕調(diào)配，并及時(shí)告知醫(yī)師進(jìn)行修改。2.調(diào)配要求藥師應(yīng)按照審核通過的處方進(jìn)行調(diào)配。調(diào)配藥品時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、有效期等信息，確保調(diào)配的藥品準(zhǔn)確無誤。調(diào)配完成后，藥師應(yīng)在處方上簽名或加蓋專用簽章，并將調(diào)配好的藥品交給患者或其家屬。同時(shí)，藥師應(yīng)向患者或其家屬詳細(xì)說明藥品的用法用量、注意事項(xiàng)等，確?；颊哒_使用藥品。（三）處方保存與銷毀1.保存期限普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。2.銷毀程序病案管理部門應(yīng)定期對(duì)保存期滿的處方進(jìn)行清理核對(duì)，編制處方銷毀清單。銷毀清單應(yīng)包括處方的類別、數(shù)量、起止日期等信息，并由相關(guān)人員簽字確認(rèn)。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，由專人負(fù)責(zé)監(jiān)督銷毀處方。銷毀方式可采用焚燒、粉碎等方式，確保處方信息無法恢復(fù)。銷毀過程應(yīng)進(jìn)行記錄，記錄內(nèi)容包括銷毀日期、銷毀方式、銷毀人員等，記錄保存期限與處方保存期限相同。四、醫(yī)療質(zhì)量管理與監(jiān)督（一）質(zhì)量控制體系1.建立質(zhì)量控制組織成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各臨床科室主任、醫(yī)療質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人等組成。負(fù)責(zé)制定醫(yī)院病例處方管理的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)，定期對(duì)病例處方質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，研究解決病例處方管理工作中存在的問題。2.制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)明確病例書寫的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括書寫規(guī)范、內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性等方面的要求；制定處方開具的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，如用藥合理性、劑量準(zhǔn)確性、處方格式規(guī)范性等；建立病例處方審核的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定審核流程、審核內(nèi)容和審核責(zé)任等。3.質(zhì)量檢查與評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期對(duì)病例處方進(jìn)行隨機(jī)抽查，檢查病例書寫和處方開具的質(zhì)量情況。檢查結(jié)果應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)記錄，并及時(shí)反饋給相關(guān)科室和人員。每季度對(duì)病例處方質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估，分析存在的問題及其原因，提出改進(jìn)措施和建議。評(píng)估結(jié)果與科室和個(gè)人的績(jī)效考核掛鉤，激勵(lì)科室和人員提高病例處方質(zhì)量。（二）監(jiān)督管理措施1.內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部病例處方管理工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。定期對(duì)各科室病例處方管理工作進(jìn)行總結(jié)分析，向醫(yī)院管理層匯報(bào)工作情況，為醫(yī)院決策提供依據(jù)。醫(yī)院設(shè)立投訴舉報(bào)渠道，接受患者和醫(yī)護(hù)人員對(duì)病例處方管理工作的投訴和舉報(bào)。對(duì)于投訴舉報(bào)事項(xiàng)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法依規(guī)處理，并將處理結(jié)果反饋給投訴舉報(bào)人。2.外部監(jiān)督積極配合衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門等相關(guān)部門的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供病例處方管理工作的資料和情況。對(duì)于上級(jí)部門提出的整改意見和要求，應(yīng)認(rèn)真落實(shí)，及時(shí)整改到位，并將整改情況上報(bào)。五、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃制定1.根據(jù)醫(yī)院病例處方管理工作的實(shí)際需求和人員現(xiàn)狀，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)明確培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間等。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋病例書寫規(guī)范、處方開具管理、醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、職業(yè)道德等方面的知識(shí)和技能，確保培訓(xùn)內(nèi)容具有針對(duì)性和實(shí)用性。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.集中培訓(xùn)定期組織全院性的病例處方管理知識(shí)培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課。培訓(xùn)內(nèi)容可包括最新的法律法規(guī)解讀、病例書寫和處方開具的新規(guī)范、醫(yī)療糾紛案例分析等。通過集中培訓(xùn)，提高全體醫(yī)護(hù)人員對(duì)病例處方管理工作的認(rèn)識(shí)和重視程度，提升業(yè)務(wù)水平。2.科室內(nèi)部培訓(xùn)各科室應(yīng)根據(jù)本科室的實(shí)際情況，組織開展內(nèi)部培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容可結(jié)合本科室的常見疾病診療特點(diǎn)，重點(diǎn)培訓(xùn)病例書寫和處方開具的規(guī)范要求，以及本科室在病例處方管理方面存在的問題和改進(jìn)措施。通過科室內(nèi)部培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的崗位責(zé)任意識(shí)，提高本科室的病例處方管理水平。3.在線學(xué)習(xí)平臺(tái)建立醫(yī)院病例處方管理在線學(xué)習(xí)平臺(tái)，提供豐富的學(xué)習(xí)資源，如法律法規(guī)文件、培訓(xùn)課件、案例分析等。醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)自己的時(shí)間和需求，自主登錄平臺(tái)進(jìn)行學(xué)習(xí)。定期對(duì)在線學(xué)習(xí)平臺(tái)的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解醫(yī)護(hù)人員的學(xué)習(xí)進(jìn)度和掌握程度，為進(jìn)一步優(yōu)化培訓(xùn)內(nèi)容和方式提供依據(jù)。（三）考核與評(píng)估1.對(duì)參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，考核方式可采用理論考試、實(shí)際操作考核、病例分析等多種形式?？己藘?nèi)容應(yīng)與培訓(xùn)內(nèi)容緊密結(jié)合，全面評(píng)估醫(yī)護(hù)人員對(duì)病例處方管理知識(shí)和技能的掌握程度。