2025年護(hù)理文書書寫規(guī)范試題(含答案)一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題1分，共20分）1.關(guān)于護(hù)理文書書寫的基本要求，下列描述錯(cuò)誤的是（）A.應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，計(jì)算機(jī)打印的病歷需符合存檔要求B.上級(jí)護(hù)士修改下級(jí)護(hù)士記錄時(shí)，需注明修改時(shí)間并簽名，保持原記錄清晰可辨C.實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄可由帶教護(hù)士直接簽名確認(rèn)，無(wú)需修改D.記錄時(shí)間統(tǒng)一采用24小時(shí)制，具體到分鐘答案：C（實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄需由帶教護(hù)士審核并修改后簽名，不可直接簽名確認(rèn)）2.體溫單中“大便次數(shù)”欄記錄時(shí)，若患者未解大便，應(yīng)標(biāo)記為（）A.0B.“/”C.“×”D.“”答案：D（未解大便標(biāo)記為“”，灌腸后排便標(biāo)記為“1/E”，自行排便后灌腸未排標(biāo)記為“1/0E”）3.長(zhǎng)期醫(yī)囑的有效時(shí)間為（）A.24小時(shí)內(nèi)B.48小時(shí)內(nèi)C.至醫(yī)生注明停止時(shí)間為止D.72小時(shí)內(nèi)答案：C（長(zhǎng)期醫(yī)囑自開寫時(shí)起，有效時(shí)間24小時(shí)以上，直至醫(yī)生注明停止）4.護(hù)理記錄中“PIO”模式的“O”指（）A.問題（Problem）B.措施（Intervention）C.結(jié)果（Outcome）D.評(píng)估（Evaluation）答案：C（PIO模式：P問題，I措施，O結(jié)果）5.患者住院期間因病情變化轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科室的護(hù)理記錄應(yīng)（）A.僅在轉(zhuǎn)出當(dāng)天記錄，不保留完整記錄B.由轉(zhuǎn)出科室完成轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)入科室重新建立護(hù)理記錄C.轉(zhuǎn)出科室在體溫單“轉(zhuǎn)科”欄填寫時(shí)間并簽名，護(hù)理記錄連續(xù)書寫至轉(zhuǎn)出時(shí)D.轉(zhuǎn)出科室無(wú)需記錄，由轉(zhuǎn)入科室負(fù)責(zé)全部記錄答案：C（轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科室需在體溫單“轉(zhuǎn)科”欄標(biāo)注時(shí)間并簽名，護(hù)理記錄需記錄至轉(zhuǎn)出時(shí)刻，轉(zhuǎn)入科室延續(xù)記錄）6.手術(shù)護(hù)理記錄中，器械、敷料清點(diǎn)記錄應(yīng)在（）A.手術(shù)開始前B.關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、縫合皮膚后三次清點(diǎn)C.手術(shù)結(jié)束后D.患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)答案：B（手術(shù)護(hù)理記錄需在關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、縫合皮膚后三次清點(diǎn)并記錄）7.新生兒體溫單“體重”欄應(yīng)（）A.每日測(cè)量并記錄1次B.入院時(shí)測(cè)量并記錄，之后無(wú)需重復(fù)C.每3日測(cè)量并記錄1次D.僅在出院時(shí)測(cè)量并記錄答案：A（新生兒需每日測(cè)量體重并記錄，特殊情況按醫(yī)囑執(zhí)行）8.護(hù)理記錄中“意識(shí)狀態(tài)”的描述，正確的是（）A.“意識(shí)清楚”B.“意識(shí)模糊”C.“嗜睡”D.以上均正確答案：D（意識(shí)狀態(tài)需客觀描述，如“嗜睡”“意識(shí)模糊”“昏睡”“昏迷”或“意識(shí)清楚”）9.患者靜脈輸注化療藥物時(shí)，護(hù)理記錄中需重點(diǎn)記錄（）A.輸液滴速B.穿刺部位皮膚情況（有無(wú)紅腫、滲漏）C.患者家屬陪同情況D.藥物生產(chǎn)批號(hào)答案：B（輸注化療藥物需重點(diǎn)觀察穿刺部位，記錄有無(wú)滲漏、紅腫等，避免外滲導(dǎo)致組織損傷）10.臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）的有效時(shí)間為（）A.4小時(shí)B.6小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)答案：C（臨時(shí)備用醫(yī)囑有效時(shí)間12小時(shí)，過期未執(zhí)行需注明“未用”并簽名）11.體溫單中“血壓”欄記錄頻次，一般患者應(yīng)（）A.每日測(cè)量并記錄1次B.每2日測(cè)量并記錄1次C.每周測(cè)量并記錄1次D.僅入院時(shí)測(cè)量并記錄答案：A（一般患者每日測(cè)量血壓1次并記錄，危重或血壓異?；颊甙瘁t(yī)囑增加頻次）12.護(hù)理記錄中“疼痛評(píng)估”需使用標(biāo)準(zhǔn)化工具，常用的是（）A.Braden量表B.NRS數(shù)字評(píng)分法C.Barthel指數(shù)D.Glasgow昏迷量表答案：B（疼痛評(píng)估常用NRS數(shù)字評(píng)分法或VAS視覺模擬評(píng)分法）13.患者因“急性闌尾炎”術(shù)后6小時(shí)，主訴切口疼痛（NRS5分），護(hù)理記錄中“措施”欄應(yīng)記錄（）A.“患者訴切口疼痛”B.“遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌內(nèi)注射”C.“觀察患者疼痛表情”D.“通知醫(yī)生”答案：B（護(hù)理措施需具體、可操作，如執(zhí)行的具體治療或護(hù)理行為）14.手術(shù)護(hù)理記錄中，“術(shù)中用藥”應(yīng)記錄（）A.藥物名稱、劑量、用法B.僅記錄特殊藥物C.藥物生產(chǎn)廠家D.患者對(duì)藥物的反應(yīng)答案：A（術(shù)中用藥需記錄名稱、劑量、用法及給藥時(shí)間）15.患者入院時(shí)體溫38.5℃，物理降溫30分鐘后復(fù)測(cè)37.8℃，體溫單中降溫前后的體溫應(yīng)（）A.僅記錄降溫后體溫B.用紅圈“○”標(biāo)記降溫前體溫，紅虛線連接至降溫后體溫C.用藍(lán)圈“●”標(biāo)記降溫前體溫，藍(lán)虛線連接至降溫后體溫D.用紅叉“×”標(biāo)記降溫后體溫答案：B（物理或藥物降溫后30分鐘復(fù)測(cè)的體溫，用紅圈“○”標(biāo)記在降溫前體溫同一縱格內(nèi)，紅虛線連接至降溫后體溫）16.護(hù)理文書保存期限，住院病歷至少保存（）A.5年B.10年C.15年D.30年答案：D（根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，住院病歷保存不少于30年）17.患者拒絕某項(xiàng)護(hù)理操作（如靜脈采血），護(hù)理記錄應(yīng)（）A.僅記錄“患者拒絕操作”B.記錄拒絕原因、告知風(fēng)險(xiǎn)及患者簽名C.無(wú)需記錄，由醫(yī)生處理D.記錄“患者不配合治療”答案：B（需記錄患者拒絕的具體原因、護(hù)士告知的風(fēng)險(xiǎn)及患者或家屬簽名確認(rèn)）18.新生兒體溫單中“出生體重”應(yīng)記錄在（）A.入院當(dāng)日體重欄B.住院期間首次體重欄C.體溫單首頁(yè)“特殊項(xiàng)目”欄D.單獨(dú)標(biāo)注在“備注”欄答案：A（新生兒出生體重記錄在入院當(dāng)日體重欄，用“出生體重：XXkg”標(biāo)注）19.護(hù)理記錄中“出入量”統(tǒng)計(jì)時(shí)間為（）A.每日6:0018:00為白班，18:00次日6:00為夜班B.每日7:0019:00為白班，19:00次日7:00為夜班C.按醫(yī)院規(guī)定的班次時(shí)間統(tǒng)計(jì)，需統(tǒng)一并注明D.僅統(tǒng)計(jì)24小時(shí)總出入量，不區(qū)分班次答案：C（出入量統(tǒng)計(jì)需按醫(yī)院統(tǒng)一的班次時(shí)間記錄，如7:0019:00、19:00次日7:00，確保連續(xù)性）20.患者死亡后，護(hù)理記錄應(yīng)（）A.記錄至死亡前30分鐘B.記錄死亡時(shí)間、搶救措施及家屬意見C.由值班醫(yī)生完成全部記錄D.僅在體溫單“死亡”欄標(biāo)注時(shí)間，無(wú)需護(hù)理記錄答案：B（患者死亡后，護(hù)理記錄需記錄死亡時(shí)間、搶救過程、家屬是否在場(chǎng)及對(duì)搶救的意見等）二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題2分，共20分）1.護(hù)理文書書寫的基本原則包括（）A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時(shí)、完整、規(guī)范C.可隨意修改，無(wú)需保留原記錄D.術(shù)語(yǔ)使用規(guī)范，避免模糊表述答案：ABD（護(hù)理文書需客觀真實(shí)，修改需保留原記錄并簽名）2.體溫單中“呼吸”的繪制要求正確的是（）A.用藍(lán)黑墨水筆繪制B.相鄰兩次呼吸用藍(lán)直線連接C.每分鐘呼吸次數(shù)記錄在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)D.使用紅色“●”表示答案：ABC（呼吸用藍(lán)黑墨水筆繪制，相鄰兩次用藍(lán)直線連接，次數(shù)記錄在時(shí)間格內(nèi)）3.長(zhǎng)期護(hù)理記錄單的內(nèi)容包括（）A.患者主訴及一般情況B.生命體征及?？朴^察指標(biāo)C.護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)D.患者心理狀態(tài)及家屬溝通情況答案：ABCD（長(zhǎng)期護(hù)理記錄需涵蓋病情觀察、措施、效果及心理社會(huì)支持等）4.醫(yī)囑處理的注意事項(xiàng)包括（）A.執(zhí)行醫(yī)囑前需雙人核對(duì)B.口頭醫(yī)囑僅在搶救時(shí)使用，執(zhí)行后需醫(yī)生補(bǔ)簽名C.取消醫(yī)囑時(shí)用紅筆標(biāo)注“取消”并簽名D.護(hù)士可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)調(diào)整醫(yī)囑劑量答案：ABC（護(hù)士不可擅自調(diào)整醫(yī)囑劑量，需嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行）5.手術(shù)護(hù)理記錄需填寫的內(nèi)容有（）A.患者姓名、手術(shù)名稱、麻醉方式B.術(shù)中用藥、輸血情況C.器械、敷料清點(diǎn)結(jié)果D.巡回護(hù)士和器械護(hù)士簽名答案：ABCD（手術(shù)護(hù)理記錄需完整記錄患者信息、術(shù)中關(guān)鍵環(huán)節(jié)及人員簽名）6.護(hù)理記錄中“病情變化”的描述應(yīng)（）A.使用“好轉(zhuǎn)”“加重”等主觀詞匯B.具體記錄生命體征數(shù)值（如BP85/50mmHg）C.描述癥狀的細(xì)節(jié)（如“咳粉紅色泡沫痰約50ml”）D.記錄患者的主觀感受（如“主訴胸悶、氣促”）答案：BCD（病情變化需客觀記錄數(shù)值、癥狀細(xì)節(jié)及患者主訴，避免主觀判斷）7.體溫單中“大便次數(shù)”的特殊標(biāo)記包括（）A.灌腸后排便1次：1/EB.自行排便2次，灌腸后未排：2/0EC.人工肛門排便：“※”D.腹瀉5次：“5”答案：ABCD（以上均為大便次數(shù)的規(guī)范標(biāo)記）8.護(hù)理文書中“簽名”的要求包括（）A.需簽全名，不可用縮寫或代簽B.實(shí)習(xí)護(hù)士簽名后需帶教護(hù)士審核簽名C.計(jì)算機(jī)打印的簽名需符合電子病歷規(guī)范D.值班護(hù)士交接班時(shí)需雙人簽名確認(rèn)答案：ABCD（簽名需真實(shí)、完整，符合法律及規(guī)范要求）9.新生兒護(hù)理記錄的特殊內(nèi)容包括（）A.出生時(shí)間、Apgar評(píng)分B.喂養(yǎng)方式（母乳/配方奶）及奶量C.臍部、皮膚情況（有無(wú)黃疸、皮疹）D.預(yù)防接種情況答案：ABCD（新生兒需重點(diǎn)記錄出生相關(guān)指標(biāo)、喂養(yǎng)、皮膚及接種信息）10.護(hù)理文書質(zhì)控的重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括（）A.危急值報(bào)告及處理記錄B.高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理操作（如深靜脈穿刺）的記錄C.患者轉(zhuǎn)運(yùn)前后的交接記錄D.死亡病例的搶救記錄答案：ABCD（質(zhì)控需關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)、高事件環(huán)節(jié)的記錄完整性）三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.護(hù)理文書可以使用刮、粘、涂等方法修改。（）答案：×（需用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨，注明修改時(shí)間并簽名）2.體溫單中“體溫”用藍(lán)“●”表示，“物理降溫后體溫”用紅“○”表示。（）答案：√3.臨時(shí)醫(yī)囑的有效時(shí)間為24小時(shí)，過期未執(zhí)行需注明“未用”。（）答案：×（臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間24小時(shí)內(nèi)，sos醫(yī)囑有效時(shí)間12小時(shí)）4.護(hù)理記錄中“患者訴切口疼痛”屬于主觀資料，需客觀記錄。（）答案：√（主訴是患者的主觀感受，需如實(shí)記錄）5.手術(shù)護(hù)理記錄中，器械清點(diǎn)錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)立即記錄“未清點(diǎn)”并通知醫(yī)生。（）答案：×（清點(diǎn)錯(cuò)誤需重新清點(diǎn)并記錄，必要時(shí)報(bào)告上級(jí)及醫(yī)生）6.患者入院時(shí)未帶既往病歷，護(hù)理記錄中可寫“既往史不詳”。（）答案：√（需客觀記錄已知信息，未知部分注明“不詳”）7.電子護(hù)理文書需設(shè)置用戶身份識(shí)別功能，確保記錄者可追溯。（）答案：√（電子病歷需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》）8.患者拒絕測(cè)量體溫，護(hù)理記錄應(yīng)寫“患者拒絕測(cè)體溫，已告知影響，患者仍拒絕”。（）答案：√（需記錄拒絕行為、告知內(nèi)容及患者態(tài)度）9.體溫單中“血壓”欄僅記錄異常血壓值，正常血壓無(wú)需記錄。（）答案：×（一般患者每日記錄1次血壓，無(wú)論是否正常）10.護(hù)理記錄中“今日患者未訴特殊不適”屬于規(guī)范記錄。（）答案：√（病情穩(wěn)定時(shí)可記錄“未訴特殊不適”，但需結(jié)合生命體征等客觀指標(biāo)）四、簡(jiǎn)答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理文書中“客觀記錄”的具體要求。答案：護(hù)理文書的“客觀記錄”要求：①使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免主觀判斷（如“患者可能發(fā)熱”應(yīng)改為“體溫38.5℃”）；②記錄內(nèi)容需來源于直接觀察或患者主訴（如“患者主訴胸痛”“查體：雙肺底可聞及濕啰音”）；③數(shù)據(jù)需準(zhǔn)確（如“心率85次/分”“尿量200ml”）；④避免模糊表述（如“患者情況好轉(zhuǎn)”應(yīng)改為“呼吸頻率由30次/分降至20次/分，血氧飽和度98%”）。2.列舉體溫單中“特殊項(xiàng)目”的記錄內(nèi)容及規(guī)范。答案：體溫單特殊項(xiàng)目包括：①大便次數(shù)：未解便記“”，灌腸后排便記“1/E”，自行排便后灌腸未排記“1/0E”，人工肛門記“※”；②出入量：24小時(shí)總?cè)肓?、總出量分別記錄在相應(yīng)欄內(nèi)，單位為“ml”；③體重：新入院患者記錄入院體重，術(shù)后患者每日記錄，新生兒每日記錄；④血壓：一般患者每日1次，異常者按醫(yī)囑增加頻次；⑤手術(shù)（分娩）日期：用紅筆在相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫“手術(shù)”或“分娩”，并記錄時(shí)間。3.說明“危重患者護(hù)理記錄”的核心內(nèi)容及記錄頻次要求。答案：核心內(nèi)容包括：①生命體征（T、P、R、BP、SpO?）；②意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化；③出入量（每小時(shí)或每2小時(shí)統(tǒng)計(jì)）；④?？朴^察指標(biāo)（如神經(jīng)科患者的肢體活動(dòng)、GCS評(píng)分；心血管患者的心電圖變化）；⑤護(hù)理措施（如吸痰、用藥、體位調(diào)整）及效果；⑥并發(fā)癥觀察（如壓瘡、深靜脈血栓）。記錄頻次：根據(jù)病情變化調(diào)整，病情不穩(wěn)定時(shí)每1530分鐘記錄1次，穩(wěn)定后每12小時(shí)記錄1次，病情突變時(shí)隨時(shí)記錄。4.簡(jiǎn)述醫(yī)囑執(zhí)行的“三查七對(duì)”內(nèi)容及處理流程。答案：“三查”：操作前、操作中、操作后查；“七對(duì)”：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。處理流程：①接收醫(yī)囑后雙人核對(duì)（電腦/手寫）；②長(zhǎng)期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄至執(zhí)行單并注明開始時(shí)間；③臨時(shí)醫(yī)囑注明執(zhí)行時(shí)間并簽名；④需即刻執(zhí)行的醫(yī)囑（如搶救用藥）優(yōu)先處理；⑤口頭醫(yī)囑僅在搶救時(shí)使用，執(zhí)行者復(fù)述確認(rèn)后執(zhí)行，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)錄并由醫(yī)生簽名；⑥取消醫(yī)囑時(shí)用紅筆標(biāo)注“取消”并簽名，注明取消時(shí)間。5.分析護(hù)理記錄中“漏記”的常見原因及防范措施。答案：常見原因：①護(hù)理人員工作繁忙，未及時(shí)記錄；②對(duì)記錄規(guī)范不熟悉，遺漏關(guān)鍵內(nèi)容（如用藥后反應(yīng)）；③交接班不清，遺漏連續(xù)觀察指標(biāo)；④依賴記憶補(bǔ)記，導(dǎo)致信息缺失。防范措施：①落實(shí)“即時(shí)記錄”原則，執(zhí)行護(hù)理操作后30分鐘內(nèi)完成記錄；②使用結(jié)構(gòu)化電子模板，提示必填項(xiàng)（如生命體征、用藥）；③加強(qiáng)交接班培訓(xùn)，明確交接記錄內(nèi)容（如“皮膚情況：骶尾部無(wú)紅腫”）；④定期開展護(hù)理文書質(zhì)控，對(duì)漏記問題進(jìn)行反饋整改；⑤利用移動(dòng)終端（PDA）實(shí)現(xiàn)床邊實(shí)時(shí)記錄，減少漏記風(fēng)險(xiǎn)。五、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例1：患者張某，男，65歲，因“急性心肌梗死”收入CCU，入院時(shí)BP90/55mmHg，HR110次/分，SpO?92%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min），主訴“心前區(qū)壓榨性疼痛，評(píng)分7分（NRS）”。責(zé)任護(hù)士立即遵醫(yī)囑予嗎啡3mg靜脈注射，30分鐘后患者疼痛評(píng)分降至3分，BP105/65mmHg，HR90次/分，SpO?96%。問題：請(qǐng)根據(jù)上述信息，書寫該時(shí)段的危重患者護(hù)理記錄（時(shí)間范圍：10:0010:30）。答案：10:00患者平車推入病房，神志清楚，急性痛苦面容，主訴“心前區(qū)壓