2025年8月份新入職員工醫(yī)保政策培訓(xùn)測試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題，合計(jì)40分）1.新入職員工首次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┑膮⒈５怯?，應(yīng)由哪一主體在規(guī)定時(shí)限內(nèi)辦理？A.員工本人向戶籍地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)B.員工本人向就業(yè)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)C.用人單位向就業(yè)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)D.用人單位向員工戶籍地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)答案：C解析：根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及2025年《關(guān)于優(yōu)化新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)流程的通知》，用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起30日內(nèi)為職工向就業(yè)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理參保登記。2.2025年某市職工醫(yī)保用人單位繳費(fèi)比例為8%，職工個(gè)人繳費(fèi)比例為2%。某新入職員工月工資為12000元（當(dāng)?shù)厣夏甓热趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為8000元，繳費(fèi)基數(shù)上下限分別為24000元和4000元），則其當(dāng)月個(gè)人應(yīng)繳納醫(yī)保費(fèi)為：A.240元B.160元C.200元D.320元答案：A解析：職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人上年度月平均工資，新入職員工以首月工資作為繳費(fèi)基數(shù)。本題中12000元在上下限（400024000元）范圍內(nèi)，故個(gè)人繳費(fèi)=12000×2%=240元。3.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶2025年新政策中，以下哪項(xiàng)表述正確？A.個(gè)人賬戶僅限本人使用，不得共濟(jì)給直系親屬B.個(gè)人賬戶可用于支付配偶在定點(diǎn)藥店購買的高血壓常規(guī)藥品費(fèi)用C.個(gè)人賬戶資金可提取現(xiàn)金用于非醫(yī)療支出D.個(gè)人賬戶計(jì)入比例為單位繳費(fèi)的30%+個(gè)人繳費(fèi)的全部答案：B解析：2025年全面實(shí)施個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)政策，允許用于支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（選項(xiàng)B正確）；個(gè)人賬戶不得提取現(xiàn)金（C錯(cuò)誤）；2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入政策調(diào)整為：在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳費(fèi)的全部（2%）計(jì)入，單位繳費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金（D錯(cuò)誤）；共濟(jì)對象限定為配偶、父母、子女等直系親屬（A錯(cuò)誤）。4.某員工2025年8月入職，9月1日起參保繳費(fèi)，其醫(yī)保待遇享受起始時(shí)間為：A.8月1日B.9月1日C.9月15日D.10月1日答案：B解析：根據(jù)2025年《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)與待遇銜接管理辦法》，用人單位按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)的，職工自參保繳費(fèi)的當(dāng)月起享受醫(yī)保待遇（即9月1日）。5.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付門診慢特病費(fèi)用時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例的確定依據(jù)是：A.僅根據(jù)醫(yī)院級別B.僅根據(jù)疾病類型C.結(jié)合醫(yī)院級別和疾病類型D.由參保人自主選擇答案：C解析：2025年政策規(guī)定，門診慢特病實(shí)行“一病一策”，起付標(biāo)準(zhǔn)（如一級醫(yī)院300元、二級醫(yī)院500元、三級醫(yī)院800元）和支付比例（如高血壓支付比例一級醫(yī)院85%、二級80%、三級75%）需結(jié)合醫(yī)院級別和疾病類型確定。6.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，參保人未提前備案但屬于“急診搶救”情形的，其報(bào)銷比例如何執(zhí)行？A.按參保地同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例全額支付B.按參保地同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例降低10%支付C.按就醫(yī)地同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例支付D.不予報(bào)銷答案：A解析：2025年《異地就醫(yī)直接結(jié)算管理辦法》明確，因急診搶救未備案的，可憑急診證明按參保地同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例全額結(jié)算。7.職工醫(yī)保參保人達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到當(dāng)?shù)匾?guī)定年限（假設(shè)為男30年、女25年），可通過以下哪種方式享受退休人員醫(yī)保待遇？A.一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限B.繼續(xù)按月繳費(fèi)至規(guī)定年限C.選擇參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保D.A或B均可答案：D解析：《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，未達(dá)到國家規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至國家規(guī)定年限，方式包括一次性補(bǔ)繳或繼續(xù)按月繳費(fèi)（D正確）。8.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為上年度居民人均可支配收入的50%（假設(shè)當(dāng)?shù)厣夏甓染用袢司芍涫杖霝?萬元），則起付標(biāo)準(zhǔn)為：A.3萬元B.4萬元C.5萬元D.6萬元答案：A解析：2025年大病保險(xiǎn)政策調(diào)整，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為上年度居民人均可支配收入的50%，即6萬×50%=3萬元（A正確）。9.以下哪類費(fèi)用不屬于職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍？A.因交通事故造成的外傷住院費(fèi)用（對方已賠付）B.符合診療規(guī)范的普通門診掛號費(fèi)C.醫(yī)保目錄內(nèi)的化療藥物費(fèi)用D.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位費(fèi)（不超過支付標(biāo)準(zhǔn)部分）答案：A解析：根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用（如交通事故已由對方賠付），醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮ˋ正確）。10.新入職員工小李在2025年8月15日入職，用人單位未按時(shí)為其繳納8月醫(yī)保費(fèi)，導(dǎo)致其9月因感冒住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，責(zé)任應(yīng)由：A.小李自行承擔(dān)B.用人單位承擔(dān)C.醫(yī)?；鹋c用人單位共同承擔(dān)D.醫(yī)保基金先行支付后向用人單位追償答案：B解析：《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，用人單位未按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)，期間職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位按照醫(yī)保政策標(biāo)準(zhǔn)支付（B正確）。11.職工醫(yī)保參保人在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品時(shí)，以下哪種支付方式符合2025年政策？A.僅能用個(gè)人賬戶支付B.可使用個(gè)人賬戶或統(tǒng)籌基金（符合門診統(tǒng)籌支付條件時(shí)）C.必須使用現(xiàn)金支付D.可使用信用卡透支支付答案：B解析：2025年推進(jìn)“門診統(tǒng)籌+藥店”直接結(jié)算，參保人在定點(diǎn)藥店購買符合門診統(tǒng)籌支付范圍的藥品，可使用統(tǒng)籌基金報(bào)銷（B正確）。12.某員工2025年10月因工作調(diào)動(dòng)至外省，其職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，個(gè)人賬戶資金如何處理？A.個(gè)人賬戶余額留存原參保地，不轉(zhuǎn)移B.個(gè)人賬戶余額可一次性提取現(xiàn)金C.個(gè)人賬戶余額隨醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移至新參保地D.個(gè)人賬戶余額由原參保地統(tǒng)籌基金收回答案：C解析：《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》規(guī)定，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，個(gè)人賬戶余額可隨同轉(zhuǎn)移（C正確）。13.職工醫(yī)保參保人因患癌癥需進(jìn)行靶向治療，使用的藥品“甲磺酸奧希替尼片”屬于國家醫(yī)保目錄乙類藥品（自付比例10%），假設(shè)藥品費(fèi)用為50000元，不考慮起付線，統(tǒng)籌基金支付比例為70%，則參保人需個(gè)人負(fù)擔(dān)：A.5000元B.18500元C.31500元D.45000元答案：B解析：乙類藥品先由個(gè)人自付10%（50000×10%=5000元），剩余部分（45000元）按70%報(bào)銷，個(gè)人負(fù)擔(dān)45000×（170%）=13500元，合計(jì)5000+13500=18500元（B正確）。14.2025年職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌最高支付限額為：A.固定金額（如2萬元/年）B.與參保人繳費(fèi)年限掛鉤C.不設(shè)上限D(zhuǎn).上年度職工年平均工資的一定比例（如2倍）答案：D解析：2025年政策明確，門診統(tǒng)籌最高支付限額原則上不低于上年度職工年平均工資的2倍（D正確）。15.參保人申請辦理長期異地居住備案后，其在備案地就醫(yī)的報(bào)銷政策執(zhí)行：A.就醫(yī)地醫(yī)保目錄、參保地報(bào)銷比例B.參保地醫(yī)保目錄、就醫(yī)地報(bào)銷比例C.就醫(yī)地醫(yī)保目錄、就醫(yī)地報(bào)銷比例D.參保地醫(yī)保目錄、參保地報(bào)銷比例答案：A解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算遵循“就醫(yī)地目錄、參保地政策”原則（A正確）。16.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付以下哪項(xiàng)費(fèi)用？A.健身俱樂部會(huì)員費(fèi)B.近視矯正手術(shù)費(fèi)（非疾病治療）C.配偶在定點(diǎn)醫(yī)院的體檢費(fèi)用（符合規(guī)定的預(yù)防性體檢）D.美容整形費(fèi)用答案：C解析：2025年個(gè)人賬戶使用范圍擴(kuò)大至支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的體檢、疫苗接種等費(fèi)用（C正確）。17.某參保人2025年16月因失業(yè)斷繳職工醫(yī)保，7月重新就業(yè)并補(bǔ)繳6月費(fèi)用，其7月住院的醫(yī)療費(fèi)用：A.可正常報(bào)銷B.補(bǔ)繳后有3個(gè)月等待期，7月費(fèi)用不報(bào)銷C.補(bǔ)繳后有1個(gè)月等待期，7月費(fèi)用不報(bào)銷D.斷繳超過3個(gè)月，補(bǔ)繳后等待6個(gè)月答案：A解析：2025年政策優(yōu)化斷繳補(bǔ)繳銜接，中斷繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)（含）補(bǔ)繳的，視為連續(xù)參保，待遇不受影響（A正確）。18.職工醫(yī)保生育醫(yī)療費(fèi)用與職工醫(yī)保合并實(shí)施后，以下表述錯(cuò)誤的是：A.生育醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍B.生育津貼由醫(yī)?；鹬Ц禖.用人單位繳費(fèi)比例中包含生育保險(xiǎn)部分D.未就業(yè)配偶可享受生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷答案：B解析：生育津貼由生育保險(xiǎn)基金支付（未合并時(shí)）或由用人單位按規(guī)定支付（合并后），醫(yī)保基金不支付生育津貼（B錯(cuò)誤）。19.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院600元，三級醫(yī)院1200元，年度內(nèi)第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%。參保人第一次在三級醫(yī)院住院，第二次在二級醫(yī)院住院，兩次起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：A.1200元、300元B.1200元、600元C.1200元、300元D.600元、300元答案：A解析：第一次三級醫(yī)院起付線1200元，第二次二級醫(yī)院起付線降低50%（600×50%=300元）（A正確）。20.參保人對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的待遇有異議，可通過以下哪種途徑申訴？A.直接向人民法院提起訴訟B.向用人單位反映C.向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請行政復(fù)議或提起行政訴訟D.向社保基金會(huì)投訴答案：C解析：《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，參保人對核定結(jié)果有異議的，可依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟（C正確）。二、判斷題（每題1分，共10題，合計(jì)10分）1.新入職員工在試用期內(nèi)，用人單位可暫不為其繳納職工醫(yī)保，轉(zhuǎn)正后補(bǔ)繳。（）答案：×解析：試用期包含在勞動(dòng)合同期限內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起30日內(nèi)為職工參保繳費(fèi)，不得因試用期延遲。2.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額屬于參保人個(gè)人財(cái)產(chǎn)，參保人去世后可由繼承人繼承。（）答案：√解析：個(gè)人賬戶資金所有權(quán)屬于參保人，死亡后余額可依法繼承。3.異地就醫(yī)備案成功后，參保人在備案地所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)均可直接結(jié)算。（）答案：×解析：僅能在備案地的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)需先自費(fèi)后手工報(bào)銷。4.職工醫(yī)保參保人退休后，若累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到規(guī)定年限，可不再繳納基本醫(yī)保費(fèi)，繼續(xù)享受醫(yī)保待遇。（）答案：√解析：《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，達(dá)到法定退休年齡且累計(jì)繳費(fèi)滿國家規(guī)定年限的，退休后不再繳費(fèi)，按規(guī)定享受待遇。5.參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，可要求醫(yī)生開具超過實(shí)際需求的藥品（如“囤藥”），只要費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付即可。（）答案：×解析：需遵循“合理診療、合理用藥”原則，過度開藥屬于欺詐騙保行為。6.2025年職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，所有門診費(fèi)用均可按比例報(bào)銷。（）答案：×解析：多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)仍設(shè)置門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)（如年度100300元），達(dá)到后按比例報(bào)銷。7.參保人因工傷導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，可同時(shí)申請工傷保險(xiǎn)和職工醫(yī)保報(bào)銷。（）答案：×解析：工傷醫(yī)療費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金支付，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。8.職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)上下限由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資確定。（）答案：√解析：繳費(fèi)基數(shù)上下限通常為上年度社平工資的60%300%（2025年調(diào)整為全口徑工資）。9.參保人使用醫(yī)保電子憑證就醫(yī)時(shí)，無需攜帶實(shí)體醫(yī)?？ǎ芍苯訏叽a結(jié)算。（）答案：√解析：醫(yī)保電子憑證與實(shí)體卡具有同等效力，支持掃碼、刷臉等方式結(jié)算。10.用人單位未按時(shí)繳納醫(yī)保費(fèi)，導(dǎo)致職工無法享受醫(yī)保待遇的，職工可要求用人單位按照醫(yī)保政策標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)用。（）答案：√解析：《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，未按時(shí)繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位承擔(dān)。三、簡答題（每題6分，共5題，合計(jì)30分）1.簡述新入職員工辦理職工醫(yī)保參保登記的具體流程（2025年優(yōu)化后）。答案：①用人單位自用工之日起30日內(nèi)，通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”官網(wǎng)、“醫(yī)保電子憑證”APP或線下醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交參保登記申請；②需提供材料：職工身份證復(fù)印件、勞動(dòng)合同（或勞動(dòng)關(guān)系證明）、《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表》；③醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理后，1個(gè)工作日內(nèi)完成審核并反饋結(jié)果；④審核通過后，用人單位按月繳納醫(yī)保費(fèi)（可通過電子稅務(wù)局、銀行轉(zhuǎn)賬等方式），職工自繳費(fèi)當(dāng)月起享受醫(yī)保待遇。2.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍較之前有哪些擴(kuò)展？請列舉3項(xiàng)。答案：①支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診、住院醫(yī)療費(fèi)用；②支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費(fèi)用；③支付參保人本人或家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的預(yù)防性體檢、疫苗接種（如流感疫苗、HPV疫苗）費(fèi)用；④繳納參保人本人或家庭成員的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（部分統(tǒng)籌地區(qū)試點(diǎn)）。3.異地就醫(yī)直接結(jié)算需滿足哪些條件？未備案直接就醫(yī)的報(bào)銷政策如何？答案：直接結(jié)算條件：①已參加職工醫(yī)保并正常繳費(fèi)；②已辦理異地就醫(yī)備案（包括跨省異地住院、門診就醫(yī)備案，備案類型含異地安置、異地長期居住、常駐異地工作、異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)等）；③就醫(yī)醫(yī)院為就醫(yī)地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并開通直接結(jié)算服務(wù)。未備案直接就醫(yī)政策：①非急診且未備案的，按參保地規(guī)定的報(bào)銷比例降低1020%支付（具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定）；②因急診搶救未備案的，憑急診證明按參保地同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例全額支付；③未備案且非急診的，部分統(tǒng)籌地區(qū)需先自費(fèi)結(jié)算后，持相關(guān)材料回參保地手工報(bào)銷（報(bào)銷比例降低）。4.職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的主要區(qū)別有哪些？（至少答4點(diǎn)）答案：①參保對象不同：職工醫(yī)保面向在職職工及靈活就業(yè)人員；居民醫(yī)保面向未就業(yè)的城鄉(xiāng)居民。②繳費(fèi)方式不同：職工醫(yī)保由單位和個(gè)人共同繳費(fèi)（靈活就業(yè)人員個(gè)人全額繳納），按月繳費(fèi)；居民醫(yī)保個(gè)人按年繳費(fèi)，政府給予補(bǔ)貼。③待遇水平不同：職工醫(yī)保報(bào)銷比例（如住院可達(dá)8090%）、最高支付限額（通常為職工年平均工資的6倍以上）均高于居民醫(yī)保（住院約6070%）。④個(gè)人賬戶設(shè)置不同：職工醫(yī)保有個(gè)人賬戶（2025年在職職工個(gè)人繳費(fèi)部分計(jì)入）；居民醫(yī)保普遍不設(shè)個(gè)人賬戶（部分地區(qū)有小金額門診賬戶）。⑤繳費(fèi)年限要求不同：職工醫(yī)保需累計(jì)繳費(fèi)滿一定年限（如男2530年、女2025年）退休后可免繳；居民醫(yī)保需終身繳費(fèi)。5.參保人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，申請手工報(bào)銷需提供哪些材料？（至少答5項(xiàng)）答案：①醫(yī)保電子憑證或有效身份證件（如身份證、社?？ǎ?；②醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件（需加蓋醫(yī)院收費(fèi)章）；③費(fèi)用明細(xì)清單（需列明藥品、檢查、治療項(xiàng)目名稱、數(shù)量、單價(jià)）；④診斷證明或出院小結(jié)（需加蓋醫(yī)院公章）；⑤住院病例復(fù)印件（僅住院費(fèi)用需提供，包括入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄等）；⑥異地就醫(yī)需提供備案表（未備案的需說明情況并提供急診證明等）；⑦他人代辦的需提供代辦人身份證及授權(quán)委托書。四、案例分析題（每題10分，共3題，合計(jì)30分）案例1：某公司新入職員工張某（2025年8月1日入職），月工資15000元（當(dāng)?shù)厣夏甓热趶缴缙焦べY為10000元，繳費(fèi)基數(shù)上下限為6000元30000元）。8月15日，張某因急性闌尾炎在參保地三級醫(yī)院住院治療，8月25日出院，住院總費(fèi)用28000元，其中：醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用25000元（含乙類藥品5000元，自付比例10%）；目錄外費(fèi)用3000元（自費(fèi)項(xiàng)目）。已知該統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保住院報(bào)銷政策：三級醫(yī)院起付線1200元，起付線以上部分報(bào)銷比例80%；大病保險(xiǎn)起付線3萬元（上年度居民人均可支配收入6萬元的50%），支付比例60%（超過起付線至10萬元部分）。問題：計(jì)算張某本次住院個(gè)人需負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。答案：步驟1：計(jì)算基本醫(yī)保報(bào)銷金額①乙類藥品自付部分：5000×10%=500元；②目錄內(nèi)可報(bào)銷費(fèi)用：25000500=24500元；③扣除起付線：245001200=23300元；④基本醫(yī)保報(bào)銷：23300×80%=18640元；⑤基本醫(yī)保范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)：2450018640+500=6360元（含起付線1200元）。步驟2：計(jì)算大病保險(xiǎn)報(bào)銷（因總費(fèi)用未超大病起付線3萬元，不觸發(fā)）大病保險(xiǎn)起付線為3萬元，張某目錄內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)6360元+目錄外3000元=9360元＜3萬元，故大病保險(xiǎn)不報(bào)銷。步驟3：個(gè)人總負(fù)擔(dān)6360（基本醫(yī)保個(gè)人負(fù)擔(dān)）+3000（目錄外費(fèi)用）=9360元。案例2：參保人李某（職工醫(yī)保）2025年9月因工作需要