2025年護(hù)理病歷記錄規(guī)范考試題答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.護(hù)理病歷書寫的基本原則不包括（）A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.華麗2.體溫單的書寫要求，錯(cuò)誤的是（）A.用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫B(tài).體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35℃線以下C.脈搏以紅“●”表示D.呼吸以藍(lán)“○”表示3.護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容不包括（）A.患者的病情觀察B.護(hù)理措施及效果C.患者的心理狀態(tài)D.醫(yī)生的醫(yī)囑4.護(hù)理病歷中患者的姓名、性別、年齡等基本信息應(yīng)填寫在（）A.體溫單B.護(hù)理記錄單C.入院評(píng)估單D.出院小結(jié)5.護(hù)理病歷的保存期限一般為（）A.1年B.3年C.5年D.10年6.護(hù)理病歷書寫中，日期和時(shí)間的記錄格式正確的是（）A.2025.01.0110:00B.2025-01-0110:00C.25.01.0110:00D.2025/01/0110:007.護(hù)理記錄單中，“PIO”記錄法的“P”代表（）A.問題B.措施C.結(jié)果D.評(píng)估8.護(hù)理病歷書寫中，字體要求為（）A.宋體B.楷體C.仿宋體D.黑體9.護(hù)理病歷中，患者的過敏史應(yīng)記錄在（）A.入院評(píng)估單B.護(hù)理記錄單C.體溫單D.出院小結(jié)10.護(hù)理病歷書寫完成后，應(yīng)由（）審核簽字。A.責(zé)任護(hù)士B.護(hù)士長C.科主任D.護(hù)理部主任二、多項(xiàng)選擇題1.護(hù)理病歷包括（）A.體溫單B.護(hù)理記錄單C.入院評(píng)估單D.出院小結(jié)E.護(hù)理計(jì)劃單2.護(hù)理記錄單的書寫要求包括（）A.及時(shí)B.準(zhǔn)確C.完整D.簡要E.清晰3.體溫單中需要繪制的內(nèi)容有（）A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血壓E.出入量4.護(hù)理病歷書寫中，以下哪些情況需要用紅筆書寫（）A.體溫不升B.脈搏短絀C.死亡時(shí)間D.過敏史E.手術(shù)時(shí)間5.護(hù)理病歷的作用包括（）A.為醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)和科研提供重要資料B.反映護(hù)理質(zhì)量和水平C.作為法律依據(jù)D.促進(jìn)醫(yī)護(hù)患之間的溝通和交流E.為患者的康復(fù)提供指導(dǎo)三、填空題1.護(hù)理病歷是指護(hù)士對患者從入院到出院全過程的護(hù)理活動(dòng)所做的_____。2.護(hù)理記錄單應(yīng)根據(jù)患者的_____和_____進(jìn)行書寫。3.體溫單的眉欄部分包括患者的姓名、_____、_____、_____、_____等信息。4.護(hù)理病歷書寫中，日期應(yīng)使用_____數(shù)字書寫，時(shí)間應(yīng)使用_____小時(shí)制書寫。5.護(hù)理計(jì)劃單應(yīng)包括護(hù)理診斷、_____、_____、_____等內(nèi)容。四、判斷題（√/×）1.護(hù)理病歷書寫可以使用簡化字和自創(chuàng)字。（）2.護(hù)理記錄單中可以使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和縮寫。（）3.體溫單中，相鄰兩次體溫之間應(yīng)用藍(lán)線相連。（）4.護(hù)理病歷書寫完成后，如有錯(cuò)別字，可以用涂改液修改。（）5.護(hù)理病歷的保存期限應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的規(guī)定執(zhí)行。（）6.護(hù)理記錄單中，“PIO”記錄法的“O”代表結(jié)果。（）7.護(hù)理病歷書寫中，患者的主觀資料可以用引號(hào)括起來。（）8.護(hù)理病歷中，患者的生命體征應(yīng)記錄在體溫單上。（）9.護(hù)理計(jì)劃單應(yīng)根據(jù)患者的病情變化及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。（）10.護(hù)理病歷書寫質(zhì)量是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。（）五、簡答題1.簡述護(hù)理病歷書寫的重要性。六、案例分析患者，女性，35歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰3年，加重伴發(fā)熱1周”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色黏痰，量不多，每年發(fā)作3-4次，每次持續(xù)2-3周，自行服用抗生素后癥狀可緩解。1周前患者受涼后咳嗽、咳痰癥狀加重，為黃色膿痰，量較多，伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，伴有寒戰(zhàn)、乏力等不適。門診以“慢性支氣管炎急性發(fā)作”收入院。入院查體：T39.2℃，P100次/分，R22次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，觸覺語顫正常，叩診清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。血常規(guī)：WBC12.0×10?/L，N0.85，L0.15。胸部X線片示：雙肺紋理增多、增粗、紊亂。問題1：該患者的初步診斷是什么？問題2：為明確診斷，還需要做哪些進(jìn)一步檢查？試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.答案：D解析：護(hù)理病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，華麗不是基本原則。2.答案：B解析：體溫不升時(shí)，應(yīng)在35℃線處用藍(lán)黑墨水或碳素墨水劃“●”，并在藍(lán)點(diǎn)處向下劃箭頭“↓”，長度不超過兩小格。3.答案：D解析：護(hù)理記錄單主要記錄患者的病情觀察、護(hù)理措施及效果、患者的心理狀態(tài)等，醫(yī)生的醫(yī)囑應(yīng)記錄在醫(yī)囑單上。4.答案：C解析：入院評(píng)估單用于收集患者的基本信息、健康史、身體狀況等，其中包括患者的姓名、性別、年齡等基本信息。5.答案：B解析：護(hù)理病歷的保存期限一般為3年，具體保存期限可根據(jù)醫(yī)院的規(guī)定執(zhí)行。6.答案：B解析：護(hù)理病歷書寫中，日期和時(shí)間的記錄格式應(yīng)為“年-月-日時(shí):分”，如“2025-01-0110:00”。7.答案：A解析：“PIO”記錄法的“P”代表問題（Problem），“I”代表措施（Intervention），“O”代表結(jié)果（Outcome）。8.答案：C解析：護(hù)理病歷書寫中，字體要求為仿宋體，字號(hào)一般為小四號(hào)。9.答案：A解析：患者的過敏史應(yīng)記錄在入院評(píng)估單上，以便醫(yī)護(hù)人員在治療和護(hù)理過程中注意避免使用可能引起過敏的藥物和食物。10.答案：B解析：護(hù)理病歷書寫完成后，應(yīng)由護(hù)士長審核簽字，以確保病歷的質(zhì)量和準(zhǔn)確性。二、多項(xiàng)選擇題1.答案：ABCDE解析：護(hù)理病歷包括體溫單、護(hù)理記錄單、入院評(píng)估單、出院小結(jié)、護(hù)理計(jì)劃單等，這些病歷共同反映了患者從入院到出院全過程的護(hù)理活動(dòng)和病情變化。2.答案：ABCDE解析：護(hù)理記錄單的書寫要求包括及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡要、清晰，以確保記錄的真實(shí)性、可靠性和可讀性。3.答案：ABCDE解析：體溫單中需要繪制的內(nèi)容有體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等，這些數(shù)據(jù)可以反映患者的生命體征和病情變化。4.答案：ABCDE解析：護(hù)理病歷書寫中，以下情況需要用紅筆書寫：體溫不升、脈搏短絀、死亡時(shí)間、過敏史、手術(shù)時(shí)間等，以突出顯示這些重要信息。5.答案：ABCDE解析：護(hù)理病歷的作用包括為醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)和科研提供重要資料，反映護(hù)理質(zhì)量和水平，作為法律依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)護(hù)患之間的溝通和交流，為患者的康復(fù)提供指導(dǎo)等。三、填空題1.答案：記錄解析：護(hù)理病歷是護(hù)士對患者從入院到出院全過程的護(hù)理活動(dòng)所做的記錄，包括患者的病情觀察、護(hù)理措施及效果、患者的心理狀態(tài)等。2.答案：病情變化；護(hù)理措施解析：護(hù)理記錄單應(yīng)根據(jù)患者的病情變化和護(hù)理措施進(jìn)行書寫，及時(shí)記錄患者的病情變化和護(hù)理措施的實(shí)施情況，以便醫(yī)護(hù)人員了解患者的病情和護(hù)理效果。3.答案：年齡；性別；科別；床號(hào)解析：體溫單的眉欄部分包括患者的姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)等信息，這些信息是患者的基本信息，應(yīng)準(zhǔn)確填寫。4.答案：阿拉伯；24解析：護(hù)理病歷書寫中，日期應(yīng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，時(shí)間應(yīng)使用24小時(shí)制書寫，如“2025-01-0110:00”。5.答案：護(hù)理目標(biāo)；護(hù)理措施；評(píng)價(jià)解析：護(hù)理計(jì)劃單應(yīng)包括護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、評(píng)價(jià)等內(nèi)容，這些內(nèi)容是護(hù)理計(jì)劃的核心，應(yīng)根據(jù)患者的病情和需求制定合理的護(hù)理計(jì)劃。四、判斷題1.答案：×解析：護(hù)理病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的漢字，不得使用簡化字、繁體字、異體字和自創(chuàng)字。2.答案：√解析：護(hù)理記錄單中可以使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和縮寫，但應(yīng)確保使用規(guī)范、準(zhǔn)確，避免引起誤解。3.答案：×解析：體溫單中，相鄰兩次體溫之間應(yīng)用藍(lán)線相連，如體溫與前一次體溫相同，則在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)用藍(lán)“●”表示，不再連線。4.答案：×解析：護(hù)理病歷書寫完成后，如有錯(cuò)別字，應(yīng)在錯(cuò)別字上用雙橫線劃掉，在其上方寫出正確的字，并簽名注明修改時(shí)間，不得用涂改液、刮擦等方式修改。5.答案：√解析：護(hù)理病歷的保存期限應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的規(guī)定執(zhí)行，一般為3年，具體保存期限可根據(jù)病歷的重要性和價(jià)值進(jìn)行調(diào)整。6.答案：√解析：“PIO”記錄法的“O”代表結(jié)果（Outcome），即護(hù)理措施實(shí)施后的效果評(píng)價(jià)。7.答案：√解析：護(hù)理病歷書寫中，患者的主觀資料可以用引號(hào)括起來，以表示這些資料是患者自己描述的。8.答案：√解析：護(hù)理病歷中，患者的生命體征如體溫、脈搏、呼吸、血壓等應(yīng)記錄在體溫單上，以便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)了解患者的生命體征變化。9.答案：√解析：護(hù)理計(jì)劃單應(yīng)根據(jù)患者的病情變化及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，以確保護(hù)理措施的有效性和針對性。10.答案：√解析：護(hù)理病歷書寫質(zhì)量是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，護(hù)理病歷的書寫質(zhì)量直接反映了護(hù)士的專業(yè)水平和工作