上海異地就醫(yī)管理辦法一、總則（一）目的為了規(guī)范本市異地就醫(yī)管理，方便參保人員異地就醫(yī)結(jié)算，保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)國家及本市相關法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本市實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于參加本市基本醫(yī)療保險的人員（以下簡稱“參保人員”）在本市行政區(qū)域外就醫(yī)的管理。（三）基本原則1.便民原則：簡化異地就醫(yī)備案流程，優(yōu)化結(jié)算服務，方便參保人員異地就醫(yī)。2.規(guī)范管理原則：嚴格按照國家及本市相關規(guī)定，規(guī)范異地就醫(yī)備案、結(jié)算等管理工作。3.信息共享原則：加強本市與外省市醫(yī)保部門之間的信息溝通與共享，確保異地就醫(yī)信息準確、及時傳遞。二、異地就醫(yī)備案（一）備案情形1.長期異地居住人員：指退休后在本市行政區(qū)域外定居且戶籍遷入定居地的人員；或在本市行政區(qū)域外長期居住、工作或?qū)W習，且符合當?shù)毓膊块T規(guī)定的居住條件的人員。2.異地轉(zhuǎn)診人員：指本市定點醫(yī)療機構(gòu)因限于設備或技術條件不能診治，經(jīng)本市三級醫(yī)院或市級專科定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱“轉(zhuǎn)診醫(yī)院”）審核同意，轉(zhuǎn)往異地醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療的人員。3.因突發(fā)急病就醫(yī)人員：指參保人員在本市行政區(qū)域外因突發(fā)疾病需要緊急就醫(yī)的情況。（二）備案方式1.線上備案：參保人員可通過本市醫(yī)保部門指定的線上渠道，如醫(yī)保服務平臺APP、微信公眾號、支付寶生活號等，按照系統(tǒng)提示進行異地就醫(yī)備案申請。申請時需如實填寫個人基本信息、備案類型、就醫(yī)地等相關信息，并上傳必要的證明材料（如長期異地居住人員提供居住證、異地轉(zhuǎn)診人員提供轉(zhuǎn)診單等）。2.線下備案：參保人員也可前往本市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務窗口，填寫《上海市異地就醫(yī)備案登記表》，提交相關證明材料，辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。（三）備案有效期1.長期異地居住人員：備案有效期為1年，期滿后可申請續(xù)保。2.異地轉(zhuǎn)診人員：備案有效期為本次轉(zhuǎn)診期限。3.因突發(fā)急病就醫(yī)人員：備案有效期為本次就醫(yī)結(jié)束后3個月內(nèi)。（四）備案變更與取消1.備案變更：參保人員在備案有效期內(nèi)，因就醫(yī)地、備案類型等信息發(fā)生變化的，可通過線上或線下方式辦理備案變更手續(xù)。2.備案取消：參保人員在備案有效期內(nèi)，不再需要異地就醫(yī)的，可通過線上或線下方式辦理備案取消手續(xù)。三、就醫(yī)管理（一）就醫(yī)選擇1.定點醫(yī)療機構(gòu)范圍：參保人員在異地就醫(yī)時，應選擇當?shù)匾鸭{入國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。2.就醫(yī)告知：參保人員在異地就醫(yī)前，應主動向就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)告知本人為異地參保人員，并出示有效的醫(yī)保憑證（如醫(yī)?？?、醫(yī)保電子憑證等）。（二）就醫(yī)費用結(jié)算1.直接結(jié)算：參保人員在已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，發(fā)生的醫(yī)療費用可通過國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺進行直接結(jié)算。結(jié)算時，參保人員只需支付應由個人負擔的費用，醫(yī)保報銷費用由就醫(yī)地醫(yī)保部門與本市醫(yī)保部門之間進行清算。2.手工報銷：參保人員在未開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人墊付，就醫(yī)結(jié)束后，參保人員可持相關材料到本市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務窗口辦理手工報銷手續(xù)。（三）就醫(yī)監(jiān)督1.醫(yī)保部門監(jiān)督：本市醫(yī)保部門負責對參保人員異地就醫(yī)行為進行監(jiān)督檢查，對違反醫(yī)保規(guī)定的行為依法予以處理。2.就醫(yī)地醫(yī)保部門協(xié)助：就醫(yī)地醫(yī)保部門應協(xié)助本市醫(yī)保部門做好異地就醫(yī)監(jiān)督管理工作，對本市參保人員在當?shù)氐木歪t(yī)行為進行核查。四、醫(yī)?；鸸芾恚ㄒ唬┗鹬Ц斗秶惖鼐歪t(yī)發(fā)生的符合本市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準的醫(yī)療費用，按照本市醫(yī)保規(guī)定由醫(yī)?；鹬Ц?。（二）基金結(jié)算方式1.直接結(jié)算基金清算：參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)療費用，由就醫(yī)地醫(yī)保部門按照當?shù)蒯t(yī)保政策進行審核結(jié)算后，定期與本市醫(yī)保部門進行清算。清算時，雙方按照國家規(guī)定的清算原則和方法，核對結(jié)算金額、報銷比例等信息，確保醫(yī)保基金支付準確無誤。2.手工報銷基金審核支付：參保人員手工報銷的醫(yī)療費用，由本市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照本市醫(yī)保政策進行審核，審核通過后，將醫(yī)保報銷費用支付給參保人員。（三）基金監(jiān)管措施1.加強日常監(jiān)測：本市醫(yī)保部門通過異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，對參保人員異地就醫(yī)費用進行實時監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)異常費用信息。2.開展專項檢查：定期組織開展異地就醫(yī)醫(yī)?；饘ｍ棛z查，重點檢查異地就醫(yī)備案的真實性、就醫(yī)行為的合規(guī)性、費用結(jié)算的準確性等。對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，依法依規(guī)進行處理，追回違規(guī)支付的醫(yī)保基金，并追究相關單位和人員的責任。3.建立舉報獎勵制度：鼓勵社會公眾對異地就醫(yī)醫(yī)?；疬`規(guī)行為進行舉報，對查證屬實的舉報，按照規(guī)定給予舉報人獎勵。五、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設1.完善異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)：本市醫(yī)保部門應不斷完善異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運行，功能齊全，能夠滿足參保人員異地就醫(yī)備案、結(jié)算等業(yè)務需求。2.加強與外省市醫(yī)保部門信息對接：積極推進本市與外省市醫(yī)保部門之間的信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)異地就醫(yī)信息的實時共享和交換，提高異地就醫(yī)結(jié)算效率。（二）信息安全管理1.建立信息安全制度：制定異地就醫(yī)信息安全管理制度，明確信息采集、傳輸、存儲、使用等環(huán)節(jié)的安全要求，確保醫(yī)保信息安全。2.加強技術防護措施：采用先進的信息技術手段，對異地就醫(yī)信息系統(tǒng)進行安全防護，防止信息泄露、篡改等安全事件發(fā)生。3.強化人員安全意識培訓：加強對涉及異地就醫(yī)信息管理工作人員的安全意識培訓，提高其信息安全防范能力。（三）信息查詢與服務1.提供信息查詢渠道：本市醫(yī)保部門應通過醫(yī)保服務平臺APP、微信公眾號、支付寶生活號、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務窗口等多種渠道，為參保人員提供異地就醫(yī)備案信息、就醫(yī)費用結(jié)算信息等查詢服務。2.及時反饋信息：對參保人員查詢異地就醫(yī)相關信息的需求，應及時給予反饋，確保參保人員能夠準確了解本人異地就醫(yī)情況。六、服務與監(jiān)督（一）服務內(nèi)容1.政策咨詢服務：本市醫(yī)保部門應通過多種方式，向參保人員宣傳異地就醫(yī)政策，解答參保人員關于異地就醫(yī)備案、結(jié)算等方面的疑問。2.備案指導服務：為參保人員辦理異地就醫(yī)備案提供指導，協(xié)助參保人員準確填寫備案信息，上傳證明材料，確保備案手續(xù)順利辦理。3.結(jié)算協(xié)助服務：對參保人員異地就醫(yī)結(jié)算過程中遇到的問題，及時提供協(xié)助和指導，幫助參保人員解決結(jié)算困難。（二）服務質(zhì)量監(jiān)督1.建立服務質(zhì)量考核制度：本市醫(yī)保部門應建立異地就醫(yī)服務質(zhì)量考核制度，對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)等相關單位的異地就醫(yī)服務質(zhì)量進行考核評價。2.開展?jié)M意度調(diào)查：定期開展參保人員異地就醫(yī)服務滿意度調(diào)查，了解參保人員對異地就醫(yī)備案、結(jié)算等服務的意見和建議，及時發(fā)現(xiàn)服務中存在的問題并加以改進。3.加強投訴舉報處理：設立異地就醫(yī)服務投訴舉報渠道，對參保人員的投訴舉報及時進行處理，做到件件有回音，切實維護參保人員的合法權(quán)益。（三）監(jiān)督檢查1.內(nèi)部監(jiān)督：本市醫(yī)保部門應加強對內(nèi)部工作人員的監(jiān)督管理，規(guī)范工作流程，防止出現(xiàn)違規(guī)操作、濫用職權(quán)等行為。2.外部監(jiān)督：主動接