120院前急救病歷書寫范文一、患者基本信息姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[X]歲職業(yè)：[職業(yè)]民族：[民族]婚姻狀況：[婚姻狀況]住址：[詳細(xì)住址]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]二、急救時(shí)間軸呼叫時(shí)間：[具體日期][具體時(shí)間]調(diào)度時(shí)間：[具體日期][具體時(shí)間]接警時(shí)間：[具體日期][具體時(shí)間]出診時(shí)間：[具體日期][具體時(shí)間]到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間：[具體日期][具體時(shí)間]離開現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間：[具體日期][具體時(shí)間]到達(dá)醫(yī)院時(shí)間：[具體日期][具體時(shí)間]三、現(xiàn)場(chǎng)情況環(huán)境描述：急救人員到達(dá)[詳細(xì)地點(diǎn)，如患者家中客廳、街道某角落等]，現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境[描述環(huán)境狀況，如安靜、嘈雜、有無障礙物影響救治等]，患者處于[體位，如平臥位、半臥位等]?；颊郀顟B(tài)：面色[如蒼白、潮紅等]，表情[如痛苦、淡漠等]，[是否存在]大汗淋漓。病史詢問（若患者無法自述，由家屬代訴）現(xiàn)病史：于[發(fā)病時(shí)間]無明顯誘因突然出現(xiàn)[主要癥狀，如胸痛、腹痛等]，癥狀具體描述[如胸痛部位位于胸骨后，呈壓榨性疼痛，疼痛程度劇烈，伴有瀕死感，向左側(cè)肩背部放射；腹痛為持續(xù)性絞痛，位于右上腹等]。自發(fā)病以來，癥狀持續(xù)時(shí)間為[X]小時(shí)/分鐘，患者或家屬曾采取[如自服“速效救心丸”10粒、自行按摩腹部等]措施，癥狀[緩解情況，如無緩解、稍有緩解等]。既往史：既往有[列舉既往疾病，如高血壓病史[X]年，血壓最高達(dá)[X]mmHg，平時(shí)規(guī)律服用“[降壓藥名稱]”控制血壓，血壓控制情況[良好/一般/欠佳]；有冠心病病史[X]年，曾行[相關(guān)治療，如冠狀動(dòng)脈造影檢查提示冠狀動(dòng)脈多支病變，未行介入治療；或曾行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)等]，長(zhǎng)期服用“[冠心病治療藥物名稱]”等藥物。無糖尿病、腦血管疾病等病史，無藥物過敏史]。四、體格檢查生命體征體溫：[X]℃脈搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血壓：[收縮壓/舒張壓]mmHg一般情況：神志[清楚/模糊/昏迷等]，精神狀態(tài)[良好/差等]，面容[如急性痛苦面容、慢性病容等]，體位[自動(dòng)體位/被動(dòng)體位/強(qiáng)迫體位等]，查體[合作/不合作]。頭頸部檢查：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射[靈敏/遲鈍/消失]。口唇[顏色，如紅潤(rùn)、發(fā)紺等]，頸靜脈[有無怒張]。胸部檢查：胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)[是否一致]，雙肺呼吸音[清晰/粗，有無干濕啰音等異常]。心前區(qū)[有無隆起]，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線[內(nèi)/外][X]cm處，有無震顫，心界[是否擴(kuò)大]，心率[X]次/分，律[齊/不齊]，各瓣膜聽診區(qū)未聞及[雜音/描述雜音性質(zhì)，如收縮期吹風(fēng)樣雜音等]。腹部檢查：腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下[是否觸及，如未觸及/觸及，描述觸及情況]，腸鳴音[正常/亢進(jìn)/減弱等]。四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙下肢[有無水腫]。四肢肌力、肌張力[正常/異常，如異常需描述具體情況]，生理反射[存在/減弱/消失]，病理反射[未引出/引出，如引出需描述具體病理反射名稱]。五、輔助檢查心電圖（ECG）：[描述心電圖特征，如V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.5mV，提示急性廣泛前壁心肌梗死；或竇性心動(dòng)過速，ST-T段改變等]。快速血糖：[X]mmol/L其他輔助檢查（如有，如血?dú)夥治?、心肌損傷標(biāo)志物快速檢測(cè)等，需詳細(xì)記錄結(jié)果）六、初步診斷主要診斷：[如急性廣泛前壁心肌梗死、急性闌尾炎、腦梗死等]次要診斷（如有）：[如高血壓病3級(jí)（極高危）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病等]七、急救措施一般處理讓患者[絕對(duì)臥床休息/采取合適體位]，避免一切不必要的活動(dòng)，以減少[心肌耗氧量/身體負(fù)擔(dān)等]。給予[吸氧方式及流量，如高流量吸氧（4-6L/min）/鼻導(dǎo)管吸氧（2-3L/min）等]，以改善[心肌缺氧狀況/機(jī)體缺氧情況等]。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的心率、心律、血壓、呼吸及血氧飽和度等生命體征變化。建立[靜脈通路數(shù)量]條靜脈通路，一條用于[如快速補(bǔ)液]，另一條用于[靜脈用藥]。藥物治療止痛治療：給予[藥物名稱及劑量，如嗎啡3mg靜脈注射]，以減輕患者的[疼痛/不適癥狀等]，同時(shí)降低[心肌耗氧量/相關(guān)生理負(fù)擔(dān)等]。用藥后密切觀察患者的[呼吸、血壓及疼痛緩解情況等，如約10分鐘后患者疼痛稍有減輕，未出現(xiàn)呼吸抑制等不良反應(yīng)]?？寡“寰奂毫⒓唇o予[藥物名稱及劑量，如阿司匹林腸溶片300mg、氯吡格雷600mg嚼服]，以抑制血小板的聚集，防止血栓進(jìn)一步形成和擴(kuò)大?？鼓委煟航o予[藥物名稱及劑量，如低分子肝素鈣5000U皮下注射]，以增強(qiáng)抗凝效果，預(yù)防新的血栓形成。其他藥物治療（根據(jù)診斷及病情，如硝酸酯類藥物擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、降壓藥物控制血壓等，詳細(xì)記錄藥物名稱、劑量、使用方式及用藥后觀察情況）：如給予硝酸甘油0.5mg舌下含服，同時(shí)以10μg/min的速度靜脈泵入硝酸甘油，根據(jù)患者的血壓和癥狀調(diào)整泵入速度，以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流量，緩解心肌缺血。用藥過程中密切監(jiān)測(cè)患者的血壓，維持收縮壓在[X]-[X]mmHg之間。其他治療措施（如除顫、心肺復(fù)蘇等，需詳細(xì)記錄操作時(shí)間、操作過程及效果）：若患者出現(xiàn)心室顫動(dòng)，于[具體時(shí)間]立即給予[除顫能量，如200J非同步直流電除顫一次]，除顫后繼續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，胸外按壓頻率為100-120次/分鐘，按壓深度至少5cm，同時(shí)開放氣道，給予口對(duì)口人工呼吸，按壓與通氣比為30:2。八、病情變化及處理在[具體階段，如轉(zhuǎn)運(yùn)途中/現(xiàn)場(chǎng)救治過程中]，患者突然出現(xiàn)[病情變化，如煩躁不安，面色蒼白，大汗淋漓，心電監(jiān)護(hù)顯示心率130次/分，血壓80/50mmHg，考慮為心源性休克]。立即采取[處理措施，如加快補(bǔ)液速度，給予多巴胺20mg靜脈注射，隨后以5μg/（kg?min）的速度靜脈泵入多巴胺，以升高血壓，維持重要臟器的血液灌注。同時(shí)，給予地塞米松10mg靜脈注射，以增強(qiáng)機(jī)體的應(yīng)激能力]。經(jīng)過上述處理，約[X]分鐘后患者[病情變化結(jié)果，如血壓逐漸回升至90/60mmHg，心率降至110次/分，病情暫時(shí)穩(wěn)定]。九、到達(dá)醫(yī)院時(shí)情況患者狀態(tài)：神志[清楚/模糊/昏迷等]，仍有[主要癥狀，如胸痛，但程度較前減輕]，面色[蒼白/好轉(zhuǎn)等]，大汗淋漓較前[緩解/未緩解等]。生命體征體溫：[X]℃脈搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血壓：[收縮壓/舒張壓]mmHg輔助檢查復(fù)查（如有）：如心電監(jiān)護(hù)顯示[心律情況，如竇性心律，V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段仍抬高0.1-0.3mV]。交接情況：將患者的病情、急救措施及病情變化等詳細(xì)情況向[接收醫(yī)院急診科醫(yī)生姓名]進(jìn)行交班，并協(xié)助醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至[后續(xù)治療科室，如導(dǎo)管室準(zhǔn)備行急診PCI治療/急診科搶救室進(jìn)一步救治等]。十、急救病歷討論（可選，用于回顧總結(jié)急救過程）診斷準(zhǔn)確性分析：根據(jù)患者的[典型臨床表現(xiàn)，如突發(fā)胸痛、呈壓榨性、向左側(cè)肩背部放射、服用速效救心丸無效；腹痛伴惡心嘔吐、發(fā)熱等]、[輔助檢查特征，如心電圖特征（V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高）、腹部超聲提示膽囊結(jié)石伴膽囊炎等]以及[既往病史，如冠心病病史、膽囊炎病史等]，[主要診斷名稱]的診斷明確。整個(gè)診斷過程依據(jù)充分，診斷準(zhǔn)確及時(shí)，為后續(xù)的治療贏得了時(shí)間。急救措施合理性分析一般處理：[措施內(nèi)容，如讓患者絕對(duì)臥床休息、高流量吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及建立靜脈通路等]措施，符合[疾病名稱，如急性心肌梗死/急腹癥等]的急救原則，能夠有效[減少心肌耗氧量，改善心肌缺氧狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理心律失常等并發(fā)癥/緩解病情進(jìn)展，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件等]。藥物治療：[藥物治療內(nèi)容，如給予嗎啡止痛、抗血小板聚集和抗凝治療、硝酸酯類藥物擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等]，能夠[緩解患者的疼痛和焦慮情緒，降低心肌耗氧量/防止血栓進(jìn)一步形成和擴(kuò)大，為后續(xù)的PCI治療或溶栓治療奠定基礎(chǔ)/擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流量，緩解心肌缺血等]。在使用過程中密切觀察[不良反應(yīng)，如呼吸抑制、出血傾向、血壓變化等]，確保了用藥安全。其他治療措施：[如除顫、心肺復(fù)蘇等措施]在