醫(yī)囑執(zhí)行與核對(duì)工作制度范本第一章總則第一條目的與依據(jù)為規(guī)范醫(yī)療行為，保障患者醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，明確醫(yī)囑執(zhí)行與核對(duì)的職責(zé)、流程和要求，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，依據(jù)相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)及臨床護(hù)理實(shí)踐指南，特制定本制度。第二條適用范圍本制度適用于本院所有開具、處理、執(zhí)行和核對(duì)醫(yī)囑的醫(yī)務(wù)人員，包括但不限于醫(yī)師、護(hù)士及其他相關(guān)醫(yī)技人員。第三條基本原則醫(yī)囑執(zhí)行與核對(duì)工作應(yīng)遵循“安全第一、準(zhǔn)確無誤、及時(shí)有效、責(zé)任到人”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確?；颊叩玫秸_、適宜的診療護(hù)理服務(wù)。第二章醫(yī)囑的開立與處理第四條醫(yī)囑的開立要求1.醫(yī)師開具醫(yī)囑應(yīng)字跡清晰、內(nèi)容完整、表述準(zhǔn)確，一般應(yīng)包括患者基本信息、日期、時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、劑量、用法、頻次、醫(yī)師簽名等要素。2.特殊藥品（如麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品等）的醫(yī)囑開具，必須嚴(yán)格遵守國(guó)家及本院相關(guān)規(guī)定。3.臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)注明執(zhí)行時(shí)間，長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)注明起始和停止時(shí)間（或條件）。4.醫(yī)師應(yīng)對(duì)所開具醫(yī)囑的合法性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性負(fù)責(zé)。第五條醫(yī)囑的接收與轉(zhuǎn)錄1.護(hù)士或指定人員接收醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑的完整性和清晰度。對(duì)于模糊不清、有疑問或不符合規(guī)定的醫(yī)囑，應(yīng)及時(shí)與開具醫(yī)師溝通確認(rèn)，不得擅自猜測(cè)或執(zhí)行。2.電子醫(yī)囑系統(tǒng)中，醫(yī)師確認(rèn)提交后，系統(tǒng)應(yīng)能準(zhǔn)確傳遞至相關(guān)執(zhí)行科室或人員。3.如需手工轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑，轉(zhuǎn)錄者應(yīng)仔細(xì)核對(duì)原件，確保轉(zhuǎn)錄內(nèi)容與原醫(yī)囑完全一致，并簽署轉(zhuǎn)錄者姓名及時(shí)間。轉(zhuǎn)錄過程中如有疑問，同樣需向開具醫(yī)師確認(rèn)。第三章醫(yī)囑的執(zhí)行第六條執(zhí)行前核對(duì)1.執(zhí)行醫(yī)囑前，執(zhí)行者必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度：*三查：操作前查、操作中查、操作后查。*七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。2.對(duì)于口頭醫(yī)囑（僅限搶救等緊急情況下使用），執(zhí)行者必須向醫(yī)師復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，并在執(zhí)行后及時(shí)由醫(yī)師補(bǔ)開書面醫(yī)囑。3.對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)操作或特殊治療的醫(yī)囑，必要時(shí)應(yīng)實(shí)行雙人核對(duì)。第七條執(zhí)行過程要求1.醫(yī)囑執(zhí)行應(yīng)做到及時(shí)、準(zhǔn)確，嚴(yán)格按照醫(yī)囑指定的時(shí)間、劑量、途徑和方法執(zhí)行。2.執(zhí)行者應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和能力，對(duì)不熟悉的診療操作或藥物，應(yīng)主動(dòng)查閱資料或請(qǐng)教資深人員，不得盲目執(zhí)行。3.執(zhí)行過程中，應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況，立即停止執(zhí)行，采取相應(yīng)措施，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。第八條執(zhí)行后記錄與簽名1.醫(yī)囑執(zhí)行完畢，執(zhí)行者應(yīng)立即在醫(yī)囑執(zhí)行單或相關(guān)醫(yī)療文書上準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行情況及患者反應(yīng)，并簽署全名。2.對(duì)于需要連續(xù)觀察效果的醫(yī)囑，應(yīng)按要求進(jìn)行記錄和交班。3.如醫(yī)囑未能執(zhí)行或部分執(zhí)行，應(yīng)在病程記錄中注明原因，并及時(shí)向開具醫(yī)師報(bào)告。第四章醫(yī)囑的核對(duì)與重整第九條日常核對(duì)1.各班護(hù)士應(yīng)在下班前對(duì)本班執(zhí)行的醫(yī)囑進(jìn)行自查，并與下一班護(hù)士共同進(jìn)行床旁及書面（或系統(tǒng)）醫(yī)囑核對(duì)，確保醫(yī)囑執(zhí)行的連續(xù)性和準(zhǔn)確性。2.每日應(yīng)安排固定時(shí)間，由當(dāng)班護(hù)士與藥師（針對(duì)藥物醫(yī)囑）或相關(guān)人員共同對(duì)全部在院患者的長(zhǎng)期醫(yī)囑進(jìn)行總核對(duì)，核對(duì)結(jié)果應(yīng)有記錄。第十條特殊情況核對(duì)1.患者轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩前后，應(yīng)進(jìn)行全面的醫(yī)囑核對(duì)，確保醫(yī)囑信息的準(zhǔn)確交接。2.醫(yī)師變更、節(jié)假日后或其他特殊情況，應(yīng)根據(jù)需要組織醫(yī)囑核對(duì)。3.核對(duì)中發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑遺漏、錯(cuò)誤或疑問時(shí)，應(yīng)立即追查原因，與相關(guān)醫(yī)師溝通更正，并記錄處理過程。第十一條醫(yī)囑重整1.長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行一段時(shí)間后，或患者病情發(fā)生重大變化、醫(yī)囑項(xiàng)目較多導(dǎo)致醫(yī)囑單混亂時(shí)，應(yīng)進(jìn)行醫(yī)囑重整。2.醫(yī)囑重整由醫(yī)師完成，重整后的醫(yī)囑應(yīng)清晰、規(guī)范，并注明重整日期和時(shí)間，醫(yī)師簽名。護(hù)士應(yīng)協(xié)助核對(duì)重整后醫(yī)囑的準(zhǔn)確性。第五章醫(yī)囑執(zhí)行中的差錯(cuò)預(yù)防與報(bào)告第十二條差錯(cuò)預(yù)防1.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心教育和專業(yè)技能培訓(xùn)，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。2.優(yōu)化工作流程，減少不必要的環(huán)節(jié)，避免因疲勞、分心等因素導(dǎo)致的差錯(cuò)。3.推廣使用信息化手段，如電子醫(yī)囑、條碼掃描等，以減少人為差錯(cuò)。第十三條差錯(cuò)報(bào)告與處理1.發(fā)生醫(yī)囑執(zhí)行差錯(cuò)或發(fā)現(xiàn)潛在差錯(cuò)隱患時(shí)，當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)部門，并積極采取補(bǔ)救措施，最大限度減少對(duì)患者的傷害。2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告，對(duì)報(bào)告者予以保護(hù)，對(duì)隱瞞不報(bào)者予以處理。3.科室及相關(guān)部門應(yīng)對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)進(jìn)行原因分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。第六章監(jiān)督與改進(jìn)第十四條監(jiān)督檢查1.醫(yī)院質(zhì)量管理部門、護(hù)理管理部門及各臨床科室應(yīng)定期或不定期對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行與核對(duì)制度的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.檢查結(jié)果應(yīng)作為科室和個(gè)人績(jī)效考核的參考依據(jù)之一。第十五條制度修訂本制度應(yīng)根據(jù)國(guó)家法律法規(guī)、上級(jí)主管部門要求及本院實(shí)際情