動(dòng)靜脈瘺護(hù)理安全對(duì)策演講人：日期:目錄CATALOGUE02.穿刺操作安全規(guī)范04.患者教育要點(diǎn)05.應(yīng)急處理預(yù)案01.03.并發(fā)癥預(yù)防措施06.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備01PART血管條件評(píng)估方法010203超聲多普勒檢查通過高頻聲波成像技術(shù)評(píng)估動(dòng)靜脈瘺的血管直徑、血流速度及異常通道位置，為手術(shù)方案制定提供精確依據(jù)。需重點(diǎn)觀察瘺口周圍血管壁厚度及鈣化程度，避免術(shù)中血管破裂風(fēng)險(xiǎn)。血管造影（DSA）采用對(duì)比劑顯影技術(shù)動(dòng)態(tài)觀察血流動(dòng)力學(xué)變化，明確瘺管的解剖結(jié)構(gòu)及側(cè)支循環(huán)情況。尤其適用于復(fù)雜型或深部動(dòng)靜脈瘺的術(shù)前評(píng)估，可識(shí)別微小瘺口和異常血管網(wǎng)。Allen試驗(yàn)針對(duì)上肢動(dòng)靜脈瘺患者，通過壓迫橈/尺動(dòng)脈觀察手掌血供代償能力，評(píng)估側(cè)支循環(huán)是否完善。若試驗(yàn)陽性提示需調(diào)整手術(shù)入路，避免術(shù)后肢體缺血并發(fā)癥。凝血四項(xiàng)檢測采用血小板聚集試驗(yàn)或PFA-100檢測儀評(píng)估血小板黏附與聚集能力。對(duì)于長期服用抗血小板藥物患者，需根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整停藥周期，通常阿司匹林需停用7天以上。血小板功能檢測D-二聚體定量作為纖維蛋白降解標(biāo)志物，可反映潛在的高凝狀態(tài)或血栓風(fēng)險(xiǎn)。數(shù)值異常升高者需排查深靜脈血栓，必要時(shí)術(shù)前預(yù)防性抗凝。包括PT（凝血酶原時(shí)間）、APTT（活化部分凝血活酶時(shí)間）、TT（凝血酶時(shí)間）及FIB（纖維蛋白原）定量分析，全面評(píng)估內(nèi)外源性凝血途徑功能。異常結(jié)果需術(shù)前48小時(shí)進(jìn)行糾正治療，防止術(shù)中難以控制的出血?；颊吣δ芎Y查手術(shù)部位標(biāo)記規(guī)范雙重確認(rèn)流程由主刀醫(yī)師與第一助手分別獨(dú)立標(biāo)記后交叉核對(duì)，重點(diǎn)驗(yàn)證標(biāo)記與影像學(xué)檢查的一致性。標(biāo)記完成后拍攝區(qū)域照片存檔，作為術(shù)前安全核查的必備項(xiàng)目。多模態(tài)影像引導(dǎo)標(biāo)記結(jié)合超聲定位與體表解剖標(biāo)志，使用醫(yī)用記號(hào)筆在皮膚上精確標(biāo)注瘺管中心點(diǎn)、近遠(yuǎn)端血管走行及預(yù)計(jì)切口線。標(biāo)記范圍應(yīng)超出病變區(qū)域3-5cm，便于術(shù)中應(yīng)急處理。體位依賴性標(biāo)記要求患者在最終手術(shù)體位（如仰臥/側(cè)臥）下完成標(biāo)記，避免因體位變化導(dǎo)致解剖位置偏移。關(guān)節(jié)屈曲部位需做動(dòng)態(tài)驗(yàn)證，確保標(biāo)記在術(shù)中體位仍準(zhǔn)確有效。穿刺操作安全規(guī)范02PART無菌操作執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作前需按七步洗手法徹底清潔雙手，佩戴無菌手套；穿刺部位使用碘伏或氯己定以同心圓方式消毒，范圍直徑≥10cm，避免重復(fù)擦拭。嚴(yán)格手衛(wèi)生與消毒流程所有穿刺器械必須為一次性滅菌產(chǎn)品，開封后立即使用；敷料選擇透氣防水型，覆蓋時(shí)確保無褶皺、無氣泡，避免污染。無菌器械與敷料管理操作應(yīng)在獨(dú)立清潔區(qū)域進(jìn)行，限制人員走動(dòng)；操作者需穿戴無菌手術(shù)衣、口罩及帽子，減少飛沫污染風(fēng)險(xiǎn)。環(huán)境與人員隔離要求010203穿刺角度與深度控制動(dòng)脈端穿刺技術(shù)針頭與皮膚呈20°-30°角進(jìn)針，深度控制在0.5-1.0cm，避免穿透血管后壁；進(jìn)針后見鮮紅色搏動(dòng)性回血再平行推進(jìn)1-2mm。靜脈端穿刺要點(diǎn)針頭角度為15°-20°，深度較淺（0.3-0.5cm），回血呈暗紅色且無搏動(dòng)性；若誤穿動(dòng)脈需立即拔針加壓止血。超聲引導(dǎo)輔助定位對(duì)復(fù)雜瘺管或肥胖患者，建議使用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)，精準(zhǔn)識(shí)別血管走向及深度，降低穿刺失敗率及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。穿刺點(diǎn)輪換策略分區(qū)輪換原則將瘺管劃分為4-6個(gè)穿刺區(qū)域，每次穿刺間隔至少1cm，避免重復(fù)損傷同一部位；記錄穿刺點(diǎn)位置形成輪換圖譜。異常情況處理發(fā)現(xiàn)局部血腫、感染或假性動(dòng)脈瘤時(shí)，立即停止該區(qū)域穿刺并上報(bào)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，必要時(shí)進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估或手術(shù)干預(yù)。同一區(qū)域兩次穿刺間隔≥48小時(shí)，促進(jìn)血管內(nèi)皮修復(fù)；若出現(xiàn)硬結(jié)或瘢痕，暫停該區(qū)域穿刺至組織恢復(fù)彈性。時(shí)間間隔管理并發(fā)癥預(yù)防措施03PART血栓形成預(yù)警指標(biāo)密切觀察瘺側(cè)肢體皮膚溫度是否下降、顏色是否蒼白或發(fā)紺，提示可能存在血流受阻或血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。局部皮溫降低與顏色異常每日觸診瘺管震顫強(qiáng)度及聽診血管雜音，若震顫減弱或雜音消失，需警惕血栓形成，立即聯(lián)系醫(yī)生處理。透析時(shí)血泵流速持續(xù)低于目標(biāo)值（如<200ml/min），或頻繁出現(xiàn)管路凝血，提示瘺管狹窄或血栓形成風(fēng)險(xiǎn)升高。震顫與雜音減弱或消失患者主訴瘺側(cè)肢體突發(fā)腫脹、疼痛或麻木感，可能為靜脈回流受阻或血栓栓塞的早期表現(xiàn)，需結(jié)合影像學(xué)檢查確認(rèn)。肢體腫脹與疼痛01020403透析血流量不足感染防控關(guān)鍵步驟穿刺前后嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生及無菌技術(shù)，使用一次性消毒用品，避免交叉感染；透析結(jié)束后按壓紗布需無菌覆蓋。無菌操作規(guī)范監(jiān)測患者體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白水平，若出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身感染征象，需立即啟動(dòng)血培養(yǎng)及抗感染治療。全身癥狀觀察每日檢查穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲液或膿性分泌物，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)采樣送檢并應(yīng)用抗生素；禁止在感染部位重復(fù)穿刺。穿刺點(diǎn)監(jiān)測與護(hù)理010302指導(dǎo)患者保持瘺側(cè)皮膚清潔干燥，避免抓撓或接觸污染物；告知感染早期癥狀（如局部發(fā)熱、疼痛），要求及時(shí)報(bào)告?；颊呓逃?4滲血/血腫處理流程壓迫止血技術(shù)滲血時(shí)采用無菌紗布疊加壓迫，力度以能觸及遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)為準(zhǔn)，持續(xù)15-30分鐘；若為動(dòng)脈穿刺點(diǎn)滲血，需延長壓迫時(shí)間至1小時(shí)。冰敷與抬高肢體血腫形成初期（24小時(shí)內(nèi)）局部冰敷10-15分鐘/次，間隔1小時(shí)重復(fù)，同時(shí)抬高患肢促進(jìn)靜脈回流，減少腫脹。評(píng)估血腫范圍與神經(jīng)功能測量血腫直徑并標(biāo)記擴(kuò)展趨勢，檢查肢體遠(yuǎn)端感覺、運(yùn)動(dòng)及毛細(xì)血管充盈情況，警惕骨筋膜室綜合征。外科干預(yù)指征若血腫持續(xù)增大、壓迫血管或神經(jīng)，或伴劇烈疼痛/脈搏消失，需緊急行超聲檢查并考慮手術(shù)清除血腫或修復(fù)瘺管?；颊呓逃c(diǎn)04PART每日檢查瘺管部位是否有持續(xù)性震顫感（觸診）或“嗡嗡”聲（聽診），若震顫減弱或消失可能提示血栓形成或狹窄，需立即就醫(yī)。自我監(jiān)測瘺管方法觸診震顫與聽診雜音注意瘺管周圍皮膚是否發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱或滲液，同時(shí)觀察穿刺點(diǎn)有無異常出血或血流速度變化，這些可能是感染或血流受阻的早期信號(hào)。觀察皮膚與血流狀態(tài)定期用軟尺測量瘺管側(cè)手臂或腿部的周徑，若同一部位周徑增加超過2cm，可能提示靜脈高壓或水腫，需聯(lián)系醫(yī)療團(tuán)隊(duì)評(píng)估。測量瘺管側(cè)肢體周徑123日?；顒?dòng)限制說明避免壓迫與負(fù)重禁止在瘺管側(cè)肢體佩戴緊身衣物、手表或測量血壓，睡眠時(shí)避免壓迫患肢；提重物限制在5kg以內(nèi)，以防血管壁損傷或血流動(dòng)力學(xué)紊亂。限制劇烈運(yùn)動(dòng)與高溫暴露避免籃球、舉重等高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，防止瘺管破裂；禁止桑拿或長時(shí)間泡熱水澡，以免血管擴(kuò)張導(dǎo)致竊血綜合征風(fēng)險(xiǎn)增加。謹(jǐn)慎處理傷口與感染風(fēng)險(xiǎn)保持瘺管部位清潔干燥，避免抓撓或使用刺激性護(hù)膚品；如出現(xiàn)蚊蟲叮咬或小傷口，需立即消毒并覆蓋無菌敷料，防止細(xì)菌侵入。若出現(xiàn)呼吸困難、夜間陣發(fā)性咳嗽或下肢水腫，可能因高輸出性心力衰竭引起，需監(jiān)測心功能并調(diào)整治療。充血性心力衰竭征象瘺管局部化膿、發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，或突發(fā)血流中斷伴劇痛，提示感染性血栓形成，需立即進(jìn)行影像學(xué)檢查和抗感染治療。感染或血栓癥狀01020304如瘺管側(cè)肢體蒼白、發(fā)涼、疼痛或麻木，提示動(dòng)脈供血不足，可能因竊血現(xiàn)象導(dǎo)致遠(yuǎn)端組織缺血，需緊急干預(yù)。急性缺血表現(xiàn)持續(xù)低血壓或體位性眩暈可能因瘺管分流過多血液導(dǎo)致腦灌注不足，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓并調(diào)整液體管理方案。血壓異常與頭暈異常癥狀識(shí)別清單應(yīng)急處理預(yù)案05PART突發(fā)出血緊急處置緊急介入或手術(shù)準(zhǔn)備聯(lián)系血管外科或介入科團(tuán)隊(duì)，做好血管造影或手術(shù)修復(fù)準(zhǔn)備。明確出血點(diǎn)后，可能需行彈簧圈栓塞、覆膜支架置入或瘺管結(jié)扎術(shù)。快速建立靜脈通路與補(bǔ)液迅速開通大靜脈通道，補(bǔ)充晶體液或膠體液以維持有效循環(huán)血量，必要時(shí)輸注血制品糾正失血性休克。同步監(jiān)測血壓、心率及尿量，評(píng)估出血量及休克程度。壓迫止血與體位管理立即使用無菌紗布或止血帶在瘺管近心端施加持續(xù)壓迫，抬高患肢以減少靜脈回流壓力，同時(shí)避免過度壓迫導(dǎo)致組織缺血。監(jiān)測遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)及皮膚顏色變化，防止繼發(fā)性損傷。瘺管閉塞搶救流程溶栓藥物應(yīng)用確診閉塞后，立即經(jīng)瘺管注入尿激酶或阿替普酶等溶栓藥物，同時(shí)超聲監(jiān)測血流再通情況。嚴(yán)格掌握劑量以避免出血并發(fā)癥，尤其關(guān)注顱內(nèi)或消化道出血傾向。長期通暢性維護(hù)搶救成功后，制定個(gè)體化抗凝方案（如華法林或新型口服抗凝藥），定期超聲隨訪瘺管血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，調(diào)整藥物劑量。機(jī)械取栓與球囊擴(kuò)張若藥物溶栓無效，需行介入下導(dǎo)管取栓或球囊血管成形術(shù)，恢復(fù)血流。術(shù)后抗凝治療（如低分子肝素）預(yù)防再閉塞，并監(jiān)測凝血功能。病原學(xué)控制與抗生素治療立即采集血培養(yǎng)及瘺管分泌物培養(yǎng)，經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如萬古霉素+哌拉西林他唑巴坦），覆蓋革蘭陽性、陰性菌及厭氧菌。根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，療程至少4-6周。血流動(dòng)力學(xué)支持啟動(dòng)液體復(fù)蘇（30ml/kg晶體液），必要時(shí)加用血管活性藥物（去甲腎上腺素）維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg。監(jiān)測中心靜脈壓及乳酸水平，評(píng)估組織灌注。感染灶清除與瘺管處理感染控制后評(píng)估瘺管保留可能性，嚴(yán)重者需手術(shù)切除瘺管并重建血管通路。臨時(shí)性血液透析通路（如頸內(nèi)靜脈置管）需嚴(yán)格無菌操作，避免二次感染。感染性休克應(yīng)對(duì)步驟持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)06PART護(hù)理操作核查清單術(shù)前評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化制定詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估表，包括患者凝血功能、血管條件、既往病史等，確保手術(shù)適應(yīng)癥明確且風(fēng)險(xiǎn)可控。術(shù)中操作規(guī)范核查明確穿刺點(diǎn)選擇、導(dǎo)管置入深度、血流速度監(jiān)測等關(guān)鍵步驟，避免因操作失誤導(dǎo)致血管損傷或血栓形成。術(shù)后護(hù)理流程細(xì)化涵蓋壓迫止血時(shí)間、肢體活動(dòng)限制、抗凝藥物使用等環(huán)節(jié)，降低術(shù)后出血或感染風(fēng)險(xiǎn)。建立多級(jí)上報(bào)系統(tǒng)鼓勵(lì)護(hù)士、醫(yī)生及患者家屬通過院內(nèi)電子系統(tǒng)或紙質(zhì)表單上報(bào)不良事件，如滲血、血腫、感染等，確保信息及時(shí)傳遞。不良事件報(bào)告機(jī)制根因分析與整改對(duì)上報(bào)事件進(jìn)行多學(xué)科討論，分析技術(shù)缺陷、流程漏洞或人為因素，制定針對(duì)性改進(jìn)措施并跟蹤落實(shí)效果。匿名反饋保護(hù)機(jī)制設(shè)立匿名