2025年醫(yī)保信息化平臺(tái)操作試題庫(kù)，醫(yī)保知識(shí)考試試題解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫(xiě)在題號(hào)后的括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，下列哪項(xiàng)不屬于醫(yī)?；鸬闹饕獦?gòu)成部分？A.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金B(yǎng).居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金C.大病保險(xiǎn)基金D.個(gè)人先行墊付的醫(yī)療費(fèi)用2.醫(yī)保藥品目錄中，通常報(bào)銷比例最低的藥品是？A.甲類藥品B.乙類藥品C.丙類藥品D.中成藥3.參保人員因特殊情況需要在參保地以外就醫(yī)，通常需要辦理的手續(xù)是？A.立即停止本地醫(yī)保待遇B.提前向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，并在規(guī)定范圍內(nèi)就醫(yī)C.只需在就醫(yī)地結(jié)算，無(wú)需任何備案D.由用人單位統(tǒng)一辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請(qǐng)4.以下哪項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用通常不屬于醫(yī)保診療項(xiàng)目范圍？A.按規(guī)定由醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)師進(jìn)行的常規(guī)檢查B.使用醫(yī)保目錄外藥品進(jìn)行的輔助治療C.經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的符合規(guī)定的手術(shù)D.治療非醫(yī)保規(guī)定的疾病所需的康復(fù)理療5.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反協(xié)議約定，欺詐騙保的行為不包括？A.將非醫(yī)保藥品或診療項(xiàng)目冒充醫(yī)保目錄項(xiàng)目收費(fèi)B.參保人員掛名住院C.按規(guī)定為參保人員提供診療服務(wù)D.虛開(kāi)藥品或診療費(fèi)用發(fā)票6.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施多年后，國(guó)家層面推動(dòng)的“兩保合一”主要針對(duì)的是？A.職工和靈活就業(yè)人員B.城鄉(xiāng)居民C.職工和城鄉(xiāng)居民D.新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)7.醫(yī)?；鸬钠鸶毒€是指？A.參保人員每年需要自行繳納的基本醫(yī)保費(fèi)用B.每次住院治療需要個(gè)人首先承擔(dān)的費(fèi)用額度C.醫(yī)?；甬?dāng)年可支付的最高費(fèi)用限額D.超過(guò)醫(yī)保目錄報(bào)銷范圍的費(fèi)用部分8.以下關(guān)于異地就醫(yī)直接結(jié)算的表述，錯(cuò)誤的是？A.參保人員在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，無(wú)需墊付全額費(fèi)用B.符合條件的參保人員可在全國(guó)范圍內(nèi)享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)C.異地就醫(yī)直接結(jié)算的起付線、報(bào)銷比例和封頂線與本地就醫(yī)完全相同D.參保人員需提前在參保地備案，才能享受異地就醫(yī)直接結(jié)算待遇9.醫(yī)保信息系統(tǒng)通常采用哪些技術(shù)架構(gòu)以保障其穩(wěn)定性和安全性？（選擇所有適用項(xiàng)）A.分布式架構(gòu)B.云計(jì)算技術(shù)C.數(shù)據(jù)大集中D.單點(diǎn)登錄10.在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，為參保人員辦理信息變更時(shí)，以下哪個(gè)環(huán)節(jié)通常需要本人身份證件進(jìn)行核對(duì)？A.變更聯(lián)系電話B.變更參保狀態(tài)（如參保/退保）C.變更性別D.變更工作單位二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫(xiě)在題號(hào)后的括號(hào)內(nèi)）1.所有納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，其費(fèi)用都能得到100%的報(bào)銷。（）2.丙類藥品是指醫(yī)?；鸩挥柚Ц顿M(fèi)用的藥品。（）3.參保人員就醫(yī)時(shí)，必須選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，否則產(chǎn)生的費(fèi)用無(wú)法報(bào)銷。（）4.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目是固定不變的，永遠(yuǎn)不會(huì)進(jìn)行調(diào)整。（）5.大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)參保人員發(fā)生的超過(guò)起付線的大額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步報(bào)銷的制度。（）6.醫(yī)保信息系統(tǒng)的主要功能之一是實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鸬膶?shí)時(shí)監(jiān)控和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。（）7.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如果隨意提高藥品或診療項(xiàng)目?jī)r(jià)格，醫(yī)保部門可以解除其服務(wù)協(xié)議。（）8.參保人員因公出差在外發(fā)生緊急醫(yī)療費(fèi)用，只要事后提供合規(guī)票據(jù)，也能按規(guī)定報(bào)銷。（）9.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，復(fù)核人員需要審核提交的業(yè)務(wù)是否符合政策規(guī)定和系統(tǒng)規(guī)則。（）10.對(duì)于醫(yī)保信息系統(tǒng)操作中遇到的無(wú)法解決的問(wèn)題，操作人員應(yīng)自行嘗試修復(fù)，無(wú)需上報(bào)。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三者之間的關(guān)系。2.在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，辦理職工異地就醫(yī)備案通常需要哪些關(guān)鍵信息？3.簡(jiǎn)述醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理的主要內(nèi)容。4.解釋什么是醫(yī)?；鸬钠鸶毒€、報(bào)銷比例和封頂線，并說(shuō)明它們?nèi)绾斡绊憛⒈Ｈ藛T的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。四、操作題（請(qǐng)根據(jù)描述，簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)中完成相應(yīng)操作的步驟）1.描述在醫(yī)保信息化平臺(tái)系統(tǒng)中，為新增一名參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員辦理參保登記的基本步驟。2.描述在醫(yī)保信息化平臺(tái)系統(tǒng)中，查詢某參保人員本年度累計(jì)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用（含個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金支付部分）的基本步驟。3.描述在醫(yī)保信息化平臺(tái)系統(tǒng)中，審核一筆由定點(diǎn)醫(yī)院提交的住院費(fèi)用結(jié)算申報(bào)時(shí)，復(fù)核人員需要重點(diǎn)關(guān)注哪些環(huán)節(jié)。4.描述在醫(yī)保信息化平臺(tái)系統(tǒng)中，為參保人員辦理門診慢性病病種登記變更的基本流程。五、案例分析題某參保人員反映，其在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)具的處方中，有幾種藥品是乙類藥品，但他覺(jué)得應(yīng)該按甲類藥品報(bào)銷。請(qǐng)結(jié)合醫(yī)保政策規(guī)定和可能涉及的系統(tǒng)操作，分析該參保人員的理解是否存在偏差，并說(shuō)明乙類藥品報(bào)銷的具體流程和待遇標(biāo)準(zhǔn)。試卷答案一、選擇題1.D2.C3.B4.B5.C6.D7.B8.C9.A,B,C,D10.B二、判斷題1.錯(cuò)誤2.正確3.正確4.錯(cuò)誤5.正確6.正確7.正確8.正確9.正確10.錯(cuò)誤三、簡(jiǎn)答題1.解析思路：首先明確三者定義，其次闡述基本醫(yī)療保險(xiǎn)是基礎(chǔ)保障，其報(bào)銷額度有限，大病保險(xiǎn)作為補(bǔ)充，針對(duì)基本醫(yī)保報(bào)銷后的大額費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，醫(yī)療救助則針對(duì)困難群體在基本醫(yī)保報(bào)銷后仍無(wú)力承擔(dān)的部分給予補(bǔ)助。三者共同構(gòu)成多層次醫(yī)療保障體系，相互補(bǔ)充，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。2.解析思路：圍繞備案的核心信息展開(kāi)，包括但不限于：參保人員身份信息（姓名、身份證號(hào)）、就醫(yī)原因（如異地安置、長(zhǎng)期駐外、急診等）、就醫(yī)地信息（醫(yī)院名稱、地址）、預(yù)計(jì)就醫(yī)時(shí)間等。強(qiáng)調(diào)根據(jù)不同備案類型（如長(zhǎng)期異地居住、短期異地就醫(yī)）所需信息可能略有差異，并指出通常需要通過(guò)指定平臺(tái)或向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)。3.解析思路：從協(xié)議主體、核心內(nèi)容、管理方式等方面進(jìn)行闡述。主體是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。核心內(nèi)容包括服務(wù)范圍、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量要求、結(jié)算方式、行為規(guī)范、雙方權(quán)利義務(wù)等。管理方式涉及協(xié)議的簽訂、履行監(jiān)督、考核評(píng)估、續(xù)簽或解除等環(huán)節(jié)。強(qiáng)調(diào)協(xié)議是規(guī)范雙方行為、保障基金安全和參保人權(quán)益的重要依據(jù)。4.解析思路：分別解釋三個(gè)概念的含義。起付線是參保人自己需要先承擔(dān)的費(fèi)用門檻。報(bào)銷比例是醫(yī)?；鹬Ц督痤~占符合報(bào)銷范圍總費(fèi)用的百分比，體現(xiàn)了報(bào)銷程度。封頂線是醫(yī)?；鹈磕曛Ц督o單個(gè)參保人的最高費(fèi)用限額，超過(guò)部分需個(gè)人自付。解析需說(shuō)明這三者共同構(gòu)成了醫(yī)保費(fèi)用的分擔(dān)機(jī)制，直接影響個(gè)人總費(fèi)用負(fù)擔(dān)。四、操作題1.解析思路：需要涵蓋用戶登錄、選擇業(yè)務(wù)模塊（如參保管理）、錄入人員基本信息（姓名、身份證號(hào)、聯(lián)系方式）、選擇參保類型（靈活就業(yè)人員）、確認(rèn)并提交信息、系統(tǒng)校驗(yàn)（如身份信息、重復(fù)參保檢查）等關(guān)鍵步驟。強(qiáng)調(diào)信息錄入的準(zhǔn)確性和完整性。2.解析思路：需要描述登錄系統(tǒng)、進(jìn)入查詢功能、選擇查詢對(duì)象（指定參保人員）、設(shè)置查詢條件（如費(fèi)用發(fā)生時(shí)間段、費(fèi)用類型）、執(zhí)行查詢、系統(tǒng)展示結(jié)果（可能包括個(gè)人賬戶劃撥明細(xì)、統(tǒng)籌基金支付明細(xì)、總費(fèi)用匯總等）、核對(duì)信息等步驟。強(qiáng)調(diào)查詢條件的精準(zhǔn)設(shè)定。3.解析思路：需要強(qiáng)調(diào)審核要點(diǎn)：核對(duì)就醫(yī)人員身份與申報(bào)費(fèi)用一致性、檢查就診醫(yī)院是否為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、審核申請(qǐng)病種/項(xiàng)目是否符合目錄范圍及政策規(guī)定、核對(duì)費(fèi)用明細(xì)與收費(fèi)票據(jù)是否相符、檢查計(jì)算邏輯（如起付線、報(bào)銷比例、自付費(fèi)用計(jì)算）是否準(zhǔn)確、關(guān)注是否存在分解住院、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。強(qiáng)調(diào)復(fù)核的嚴(yán)謹(jǐn)性和政策敏感性。4.解析思路：需要描述登錄系統(tǒng)、進(jìn)入?yún)⒈５怯浕蜃兏K、選擇門診慢性病管理功能、查找或輸入?yún)⒈Ｈ藛T信息、選擇需變更的病種、確認(rèn)變更原因及相關(guān)材料（如病歷）、提交申請(qǐng)、系統(tǒng)處理與保存、查詢變更結(jié)果或獲取憑證等步驟。強(qiáng)調(diào)變更流程的規(guī)范性和所需材料的有效性。五、案例分析題解析思路：1.理解偏差確認(rèn)：該參保人員的理解存在偏差。乙類藥品并非不報(bào)銷，而是需要參保人先自付一定比例費(fèi)用后，剩余部分再按比例由醫(yī)保基金報(bào)銷。這與甲類藥品（直接按比例報(bào)銷，個(gè)人自付比例通常較低）不同。2.乙類藥品報(bào)銷流程：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)生開(kāi)具處方選擇乙類藥品時(shí)，需要先支付該藥品全款。在結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)約定比例計(jì)算醫(yī)?；饝?yīng)報(bào)銷金額和個(gè)人應(yīng)自付金額（自付部分包括藥品自付金額+按比例計(jì)算