熱射病防治與急救

一、中暑與熱射病的概念

今年入夏以來，伴隨著“火烤”的天氣，“熱射病”一詞也在熱搜刷屏。7月以來，全國多地出現(xiàn)熱射病病例，甚至出現(xiàn)多起死亡病例。那么，究竟什么是熱射??？熱射病有何危害？如何預(yù)防熱射?。?/p>

一、中暑與熱射病的概念

中暑是高環(huán)境中產(chǎn)生的，以體中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和水、電解質(zhì)丟失過多造成熱平衡紊亂而發(fā)生的一種熱致急癥。

熱射病是重癥中暑的最嚴(yán)重型，除中暑表現(xiàn)外，機(jī)體核心速升高，一般＞40℃，伴皮膚灼熱、無汗、意識障礙，急性凝血功能障礙、急性肝腎功能障礙等多器官功能損害。二、中暑和熱射病的分類根據(jù)癥狀，中暑分為：先兆中暑輕癥中暑重癥中暑①熱痙攣

②熱衰竭

③熱射病

（會死人?。u進(jìn)加重的熱射病分為：①經(jīng)典型熱射?。憾嘁娪谀昀象w弱和有慢性疾病者。②勞力性熱射?。憾嘁娪谌攮h(huán)境（高溫、高濕、高強(qiáng)度）訓(xùn)練或從事重體力勞動的健康青年人，在活動中突然暈倒，抽搐或昏迷，伴有惡心、嘔吐、呼吸急促等，繼而出現(xiàn)體＞40℃，很快出現(xiàn)多器官功能衰竭。熱射病的三大殺手1號殺手：高熱（烤熟了！各系統(tǒng)都不能工作！必須及時處理?。?號殺手：DIC3號殺手：感染（特別是腸源性感染）失控的全身炎反應(yīng)繼發(fā)于熱損傷，可導(dǎo)致各器官廣泛損傷，最終導(dǎo)致MODS和死亡。其中，腸粘膜屏障受損可造成全身炎反應(yīng)綜合征（SIRS）,繼而出現(xiàn)休克、DIC和MODS(要特別警惕腹瀉者)高熱對人體各系統(tǒng)的影響體對細(xì)胞有直接損傷作用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：水腫，顱內(nèi)高壓、昏迷心血管系統(tǒng)：心肌壞死-心力衰竭呼吸系統(tǒng)：肺血管內(nèi)皮受損-ARDS消化系統(tǒng)：潰瘍、出血、肝壞死泌尿系統(tǒng)：腎功能不全（脫水、灌注減少、橫紋肌溶解）血液系統(tǒng)：DIC肌肉：缺氧代酸肌肉局部高－橫紋肌溶解三、中暑和勞力型熱射病的危險因素：1、環(huán)境因素：全球變暖。濕度增高環(huán)境下，人體熱輻射、對流、傳導(dǎo)和汗液蒸發(fā)困難，熱量在體內(nèi)積聚致體，（每5分鐘可升高1℃）可導(dǎo)致細(xì)胞和細(xì)胞器結(jié)構(gòu)的直接損傷，出現(xiàn)中暑。①中暑的氣象閾值：日平均氣溫＞30℃或相對濕度＞73%，當(dāng)氣度條件同時存在，中暑發(fā)生率明顯增加。日最高氣溫≧37℃，中暑人數(shù)急劇增加。黃色預(yù)警：連3天日最高氣35℃。橙色預(yù)警：24h內(nèi)日最高氣37℃，中暑人數(shù)明顯增加。紅色預(yù)警：24h內(nèi)日最高氣40℃，中暑人數(shù)急劇增加。②中暑的熱指數(shù)：應(yīng)用運(yùn)算出的數(shù)值，和熱射病發(fā)病率正相關(guān)。指數(shù)＞41，熱射病發(fā)病率增高指數(shù)＞54，極熱射病2、個人因素：①耐熱能力差②缺乏熱習(xí)服③生理狀態(tài)或疾病因素：生理狀態(tài)：不適應(yīng)熱環(huán)境、肥胖、睡眠不足、應(yīng)激因素、訓(xùn)練中補(bǔ)水不足。潛在疾?。焊忻啊l(fā)燒、腹瀉等。④診療因素：不認(rèn)識重癥中暑，誤診降時，處置不規(guī)范后送不及時嚴(yán)重度認(rèn)識不足，監(jiān)測治療強(qiáng)度不夠3、團(tuán)體因素：作息不科學(xué)訓(xùn)練安排不科學(xué)運(yùn)動強(qiáng)度和體能不匹配對于以上危險因素應(yīng)加強(qiáng)基層宣教，特別是組訓(xùn)者層面，和疾病防治和治療方法一起做到人人皆知。三、識別中暑和熱射病中暑和熱射病的現(xiàn)場救治要把握時效要求：白金十分鐘：十分鐘內(nèi)識別、降溫、防止心跳驟停降溫30分鐘：30分鐘內(nèi)使核心體39℃以下黃金2小時：2小時內(nèi)使核心體38.5℃以下及早識別中暑、熱射病的主要表現(xiàn)和熱射病的警報信號，及早開始正確的處理特別重要！中暑和熱射病的常見表現(xiàn)有哪些？（一）先兆中暑：高下出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、口渴、多汗、四肢無力、注意力不集中、動作不協(xié)調(diào)等，體或略升高。（二）輕癥中暑：先兆癥狀＋體38℃，伴面色潮紅、大量出汗、皮膚灼熱或出現(xiàn)胸悶加劇，呼吸淺快，脈搏增快。（三）重癥中暑:（必須送醫(yī)院）a熱痙攣

常出現(xiàn)于僅補(bǔ)水未補(bǔ)鹽者。短暫，間歇的肌肉痙攣，多于訓(xùn)練中或訓(xùn)練后出現(xiàn)。（陣發(fā)性四肢及腹壁肌肉痙攣，甚至腸平滑肌痙攣和疼痛）。b熱衰竭熱打擊后出現(xiàn)面色蒼白、冷汗、血壓低、脈搏快、體位性眩暈或暈厥。體大于38℃，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)，不及時有效處理為熱射病。必須高度重視熱射病c熱射病典型表現(xiàn)為高熱、無汗、昏迷。部隊常見勞力型，表現(xiàn)為三高環(huán)境下（高溫、高濕、高強(qiáng)度）突然出現(xiàn)暈倒、抽搐或昏迷，伴惡心、嘔吐、呼吸急促等，繼而體至40度以上，出現(xiàn)譫妄、嗜睡、昏迷。皮膚干熱，面色蒼白或潮紅，大汗后無汗，心動過速，休克等。

本病受損器官系統(tǒng)多、臟器衰竭程度重、病情惡化快、死亡率極高。ICU如果把握好白金十分鐘的正確降溫，勞力型熱射病可以不死人！認(rèn)識熱射病的預(yù)警信號1、體溫：①逐漸升高≧38℃②體升高S損傷早期改變③體升高≧40℃2S：①訓(xùn)練中步態(tài)不穩(wěn)，醉酒狀②訓(xùn)練后神志恍惚，語，兩眼發(fā)直，性格改變等③訓(xùn)練中或后暈厥三高環(huán)境出現(xiàn)，可能S早期損害表現(xiàn)，及早送醫(yī)院檢查治療，如發(fā)現(xiàn)肌酐升高、肝功異常、肌酸激酶、肌紅蛋白增高應(yīng)住院治療，警惕熱射病。3、循環(huán)系統(tǒng)：①大汗，面蒼白②心動過速，心率＞150次/分，休息不恢復(fù)③血壓偏低＜90/50毫米汞柱。④少尿，茶色尿上述提示循環(huán)異常，是重癥中暑早期表現(xiàn)，應(yīng)早處置，速后送，途中基礎(chǔ)措施（注意持續(xù)降溫）＋密切觀察體壓，補(bǔ)液抗休克。4、消化系統(tǒng)：①訓(xùn)練前腹瀉，訓(xùn)練后加重。②訓(xùn)練后反復(fù)腹瀉或水樣便。③訓(xùn)練后惡心嘔吐。要特別注意訓(xùn)練后水樣便出現(xiàn)常是重癥中暑或熱射病的臨床癥狀，可能為熱射病腸道損傷。5、其他：①平時體鍵，本次訓(xùn)練突感體力不支，無法堅持訓(xùn)練。②長時間離隊，返回后立即參加大強(qiáng)度訓(xùn)練③訓(xùn)練后雙下肢腫脹④1次集訓(xùn)中發(fā)生中暑≧3人。6、實驗室檢查：①血常規(guī)：早期變化為血液濃縮，紅細(xì)胞壓積增高，血色素增高，血象增高。（注意血小板變化）②生化檢查：肌酐升高，肌酶升高，尿酸增高，肝酶增高。③凝血功能：D-二聚體升高④血氣：呼吸性堿中毒，乳酸增高。部分中暑臨床表現(xiàn)不典型，只有化驗及輔助檢查提示重癥中暑，當(dāng)出現(xiàn)預(yù)警信號，不能確定重癥中暑時要迅速后送醫(yī)院完成上述檢查，早期診斷，迅速治療，控制病情，提高搶救成功率。如何識別中暑和熱射病？

如果，

我是一線衛(wèi)生員或外訓(xùn)保障醫(yī)護(hù)人員，條件有限，我該怎么識別中暑和熱射病？1、三高情況？2、可視癥狀？（先兆、輕癥、重癥中暑表現(xiàn)）3、預(yù)警信號？五大生命體征變化？意識：訓(xùn)練中或后出現(xiàn)正常以外的其他行為和語言改變均要認(rèn)為是腦損害改變，較輕的如判斷力下降或錯誤；表達(dá)不清或表達(dá)差錯，短暫的意識障礙或清醒后再昏迷，都應(yīng)重視。體溫：訓(xùn)練中出現(xiàn)腋38.5℃，要警惕重癥中暑或熱射病的發(fā)生。脈搏：心率達(dá)到160次/分且持續(xù)不降，是中暑或熱射病危重的表現(xiàn)。（＞140就應(yīng)注意）血壓：沒有血壓計怎么辦？

摸動脈搏動粗略估計！頸動脈（50mmHg）股動脈（70mmHg）橈動脈（80mmHg）足背動脈（90mmHg）

只要足背動脈觸及不清，可視為熱射病危重的表現(xiàn)之一。呼吸：急促，頻率＞30次/分，休息后不恢復(fù)，視為中暑或熱射病危重表現(xiàn)。如果，

我是醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員，我有部分的醫(yī)療設(shè)備，那么我該怎么診斷熱射??？我該關(guān)注哪些指標(biāo)的改變？熱射病的實驗室檢查

熱射病發(fā)展迅速，必須動態(tài)監(jiān)測實驗室指標(biāo)。應(yīng)早查、勤查。（主張4-6小時查一次）1、血常規(guī)

發(fā)病早期有血液濃縮，可出現(xiàn)血紅蛋白高、紅細(xì)胞比積增高，血小板發(fā)病初期正常，繼而迅速下降，尤以發(fā)病后1--3天為甚，最低可低于10×109/L；WBC、GRAN增高，增高程度與中暑的嚴(yán)重程度有關(guān)，合并感染的明顯升高。2、炎性指標(biāo)（C反應(yīng)蛋白，白介素6等）3、血生化指標(biāo)電解質(zhì)：高K、低Na、低Cl、低Ca、高P血癥；腎功能：血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）尿酸（UC）均不同程度升高；肝功能：AST、ALT、LDH早期即有顯著升高，總膽紅素(TBil)在24-72小時后開始升高，可伴有低蛋白血癥。橫紋肌溶解：CK、Mb4、凝血功能凝血功能障礙可以在發(fā)病第1天出現(xiàn)，但更常見于第2、3天。重癥者早期可有DIC。早期應(yīng)在2-6小時內(nèi)復(fù)查凝血功能。5、血氣分析早期可有代酸、呼堿、高乳酸血癥、低氧血癥等；晚期以代酸為主。6、尿常規(guī)及尿生化尿色茶色或醬油色，鏡檢大量顆粒管型和紅細(xì)胞。肌紅蛋白增高。7、便常規(guī)大便潛血可陽性。8、心電圖多為快速性心律失常。初期為竇速，室早。后期可心動過緩，伴有T波和ST段異常。9、頭顱CT、MRI勞力型熱射病的診斷？暴露于三高環(huán)境，并出現(xiàn)以下臨床癥狀：1、嚴(yán)重S系統(tǒng)障礙表現(xiàn)（昏迷、抽搐、精神錯亂）2、核心過40攝氏度3、皮膚高和（或）持續(xù)出汗4、肝轉(zhuǎn)氨酶明顯升高5、血小板明顯下降，并很快出現(xiàn)DIC6、肌無力、肌痛、茶色尿7、CK大于5倍正常值

不強(qiáng)調(diào)確診，強(qiáng)調(diào)早識別、早處理、及時后送熱射病規(guī)范化診斷的流程高強(qiáng)度運(yùn)動暈倒/抽搐Tcore？Tcore>39℃嘔吐/腹瀉是轉(zhuǎn)氨酶升高？是血小板PLT<100×109/LPLT>100×109/L1h后再次評估Tcore<39℃否否熱射病診斷流程圖HS四、中暑和熱射病的一線救治

中暑和熱射病的救治，早期有效的治療決定了預(yù)后！

關(guān)鍵點：降溫、補(bǔ)液、保器官

高熱高濕

高強(qiáng)度輕癥中暑重癥中暑勞力熱射病死亡

預(yù)防和識別現(xiàn)場救治：降溫、監(jiān)測

十早一禁

熱射病之路幾型中暑的簡要處理方法A先兆中暑：1)表現(xiàn)：高暴露，出現(xiàn)頭暈、頭疼、口渴、多汗、無力、注意力不集中、動作不協(xié)調(diào)等，體或略升高。2)處理：陰涼通風(fēng)處出去裝具衣物休息，補(bǔ)充淡鹽水和運(yùn)動飲料，十幾分鐘可恢復(fù)。B輕癥中暑：1）表現(xiàn)：先兆癥狀＋下列情況之一：體38度以上；面潮紅、大量出汗、皮膚灼熱；胸悶加?。缓粑鼫\快；脈搏增快。2）處置：陰涼通風(fēng)處除去衣物裝具，補(bǔ)充水、鹽，物理降溫，數(shù)小時可恢復(fù)。淡鹽水補(bǔ)多少？可以看訓(xùn)練前后體重變化，每丟失0.5公斤體重，可補(bǔ)充淡鹽水600-700毫升。沒有淡鹽水怎么辦？礦泉水＋榨菜！C重癥中暑：（必須送醫(yī)院）重癥中暑和熱射病的一線救治

熱射病的一線救治是中暑或熱射病的患者在發(fā)病現(xiàn)場經(jīng)過自救互救及基礎(chǔ)生命支持并被迅速轉(zhuǎn)送到第一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括團(tuán)衛(wèi)生隊、師醫(yī)院或駐軍醫(yī)院），醫(yī)務(wù)人員對其實施的診療措施?，F(xiàn)場救治、后送途中救治和一線救治是一個連續(xù)動態(tài)的過程。一線救治的關(guān)鍵點主要有：疾病程度判斷、快速降溫、液體復(fù)蘇、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、神經(jīng)保護(hù)、氣道保護(hù)及循環(huán)維持等。關(guān)鍵點（一）、判定中暑程度（根據(jù)癥狀表現(xiàn)等）關(guān)鍵點（二）、快速降溫從患者脫離三高環(huán)境后即刻開始降溫，并持續(xù)監(jiān)測體溫，以物理降?？偰繕?biāo):30分鐘內(nèi)患者核心體39℃，2小時內(nèi)低于38.5℃。1、環(huán)境降溫：①迅速脫離三高環(huán)境，移到陰涼通風(fēng)處，空調(diào)房最好。脫去衣物裝具。③扇風(fēng)加速蒸發(fā)對流。（兩脫一風(fēng)）2、體表降溫：①涼水噴灑或浸濕的毛巾擦拭全身。②50%酒精擦?、垲^部冰帽或冰袋④雙頸部、腹股溝和腋下放冰袋。⑤冷水浸?。河袟l件的采取半臥位，浸于15--20°水中，水面與乳頭一線平齊，10--15分鐘抬出，測核心體溫，如低于38.5℃左右應(yīng)立即停止浸浴，嚴(yán)密觀察脈搏、呼吸和血壓，若體回升至39℃以上，再度進(jìn)行。水冰酒擦降中不斷摩擦四肢和軀體，以防血管收縮，促進(jìn)血循，加速散熱。3、體內(nèi)降溫：①用4--10°生理鹽水200-500毫升胃灌洗、直腸灌洗（深度不少于6cm），可反復(fù)多次。灌腸時注意速度，一分鐘15--20毫升為好。②開放靜脈通路，快速滴注生理鹽水或5%GNS500毫升，進(jìn)行降。4、藥物降溫：不建議使用雖然中暑程度不同，但是上述措施為中暑的早期救治基礎(chǔ)措施，應(yīng)該做到人人掌握，確保在要求的時間內(nèi)正確及早實施關(guān)鍵點（三）、液體復(fù)蘇：1、首選晶體液，如0.9%NS,GNS,林格液。2、輸液速度：300-500ml/h，使尿量保持在200-300ml/h，有尿減速。首個24小時，輸液總量可達(dá)6000--10000毫升。強(qiáng)調(diào)在液體復(fù)蘇時，動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏、氧飽和度、尿量和尿液顏色。如果早期充分液體復(fù)蘇但患者尿量尿色仍不達(dá)標(biāo)，可靜脈給呋塞米10--20mg利尿。如果肌酐仍高，可能是液體尚未補(bǔ)足。4--10℃生理鹽水可以使用，但是推薦不多于500毫升，當(dāng)核心體38.5℃后可以停用。堿化尿液：碳酸氫鈉，使尿液PH6.5--7.5，同時注意糾正電解質(zhì)紊亂?？捎玫囊痪€藥物有哪些？咪達(dá)唑侖：靜注2--3mg/10min,后0.05--0.1mg/kg.h維持。（抑制產(chǎn)熱、減少耗氧量）冬眠合劑：氯丙嗪100mg＋異丙嗪100mg＋哌替啶50mg鹽水稀釋到50ml,靜注5ml，后5ml/h靜脈泵入。氯丙嗪：25--50mg加入500毫升4℃生理鹽水滴注，2小時內(nèi)輸完。抑制體中樞，擴(kuò)展外周血管肌肉松弛及降低新陳代謝等。（注意血壓）納洛酮：劑量（0.4--0.8mg）肌注或靜注，用于高熱，超高熱，血壓偏低或神志不清者，解除呼吸抑制，降溫、促醒、升壓等效果。熱痙攣的一線救治原則脫離高、對癥和支持治療移至陰涼通風(fēng)處或電扇下，最好移至空調(diào)室，以增加輻射散熱清涼含鹽飲料可靜脈滴注含生理鹽水1000－2500mL在補(bǔ)足體液情況下，仍有四肢肌肉抽搐和痙攣性疼痛，可緩慢靜注射10%葡萄糖酸鈣10mL熱衰竭的一線救治1、在熱痙攣治療的基礎(chǔ)上，快速靜脈滴注生理鹽水2000－3000mL。2、如血壓仍未回升，可適當(dāng)加用多巴胺、阿拉明、去甲腎上腺素等升壓藥，使血壓維持在90mmHg以上3、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，擇機(jī)后送。關(guān)鍵點（四）、抽搐治療（必須注意呼吸血壓）1、鎮(zhèn)靜：熱射病患者出現(xiàn)躁動、抽搐，可選作用快，效果強(qiáng)，副作用小的鎮(zhèn)靜藥①安定10--20mg，肌注，必要時可追加。②氯丙嗪12.5--25mg，靜滴。③異丙嗪12.5--25mg，靜滴。2、鎮(zhèn)痛：①哌替啶，單次肌注50--100mg，每日最大劑量200mg。（避免用，可有阿托品樣效應(yīng)，使心率加快，產(chǎn)熱增多，體）②嗎啡，單次皮下注射5--10mg，每日最大劑量20mg。③芬太尼關(guān)鍵點（五）神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)1、冰帽、冰袋至于頭部，密切觀察瞳孔變化。2、實施脫水、降顱壓、循環(huán)穩(wěn)定后給予：①20%125--250ml，快速滴注②呋塞米10--20mg靜推。關(guān)鍵點（六）氣道保護(hù)1、開放氣道：吸氧，監(jiān)測呼吸頻率、幅度、節(jié)律及脈搏血氧飽和度，保持通暢。發(fā)生嘔吐，及時將頭偏向一側(cè)，盡快清理口腔分泌物。2、氣管插管指征：①意識障礙或反復(fù)抽搐不②氣道分泌物多，不能自主排痰③誤吸④深鎮(zhèn)靜狀態(tài)呼吸抑制風(fēng)險高⑤呼衰，PaO2＜60mmHg⑥血流動力學(xué)不穩(wěn)定，對液體復(fù)蘇和血管活性藥物反應(yīng)差。關(guān)鍵點（七）循環(huán)維持1、抬高雙下肢，動態(tài)監(jiān)測血壓、心率、尿量2、液體復(fù)蘇，維持有效循環(huán)血量3、液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上，如血壓仍低，使用血管活性藥物多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等，維持收縮壓在90mmHg以上。關(guān)鍵點（八）凝血管理盡早監(jiān)測凝血功能：監(jiān)測PT,APTT,INR,PTA,Fib,D-dimmer,PLT等，1次/6--8小時根據(jù)監(jiān)測結(jié)果盡早抗凝，肝素或低分子肝素等?？鼓A(chǔ)上盡早補(bǔ)血液制品，如有明顯出血，即停止抗凝，糾正后酌情實施關(guān)鍵點（九）、合并癥處理及支持治療熱射病MODS,發(fā)展迅猛，死亡率高（6--12小時可進(jìn)入不可逆狀態(tài)）防治MODS：首要目標(biāo)是切斷高熱引起的惡性循環(huán)，必須盡早降溫，盡早治療嚴(yán)重并發(fā)癥，，包括休克、顱壓升高、循環(huán)及呼吸衰竭、以及水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，凝血等。早期有效治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵早期有效降溫降：30分鐘……2小時……及時補(bǔ)足液體復(fù)蘇、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定補(bǔ)液目標(biāo)：尿量維持……五、熱射病患者后送的關(guān)鍵點

（一）轉(zhuǎn)運(yùn)利益和風(fēng)險評估（利大于弊可實施，弊大于利是送死）1、轉(zhuǎn)運(yùn)指征：體40℃；行降（兩脫一風(fēng)灑水等持續(xù)15分鐘）后體＞40℃；意識障礙無改善；缺乏必要的救治條件2、評估影響轉(zhuǎn)運(yùn)的因素：確保意識、生命體征、氧飽和度、呼吸道情況適合轉(zhuǎn)運(yùn)，否則應(yīng)糾正后再轉(zhuǎn)運(yùn)。（二）傳送前聯(lián)絡(luò)：聯(lián)絡(luò)后送醫(yī)院管理部門，通報患者病情和后續(xù)治療必備設(shè)備藥品和