一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025精神護(hù)理中故事療法護(hù)理課件01前言前言作為從業(yè)12年的精神科護(hù)士，我常想起剛?cè)肼殨r(shí)帶教老師說的話：“精神護(hù)理的本質(zhì)，是幫患者找到‘被聽見’的力量?！边@些年，隨著臨床需求的變化，我們?cè)絹碓揭庾R(shí)到——藥物能緩解癥狀，但重建生命意義，需要“故事”。2023年《中國(guó)精神衛(wèi)生護(hù)理發(fā)展報(bào)告》指出，我國(guó)精神障礙患者中，73%存在“敘事斷裂”：他們或因創(chuàng)傷遺忘了過去，或因病恥感不敢言說當(dāng)下，或因癥狀混亂了未來的期待。傳統(tǒng)護(hù)理多聚焦癥狀管理，卻常忽略患者內(nèi)心那個(gè)“未完成的故事”。而故事療法（NarrativeTherapy）正是以“人不是問題，問題才是問題”為核心理念，通過引導(dǎo)患者重構(gòu)生命敘事，幫助其從“疾病標(biāo)簽”中抽離，重新掌握生活的主導(dǎo)權(quán)。今天，我將以去年參與的一位抑郁癥患者的護(hù)理過程為例，從病例介紹到總結(jié)，完整呈現(xiàn)故事療法在精神護(hù)理中的應(yīng)用路徑。希望通過這個(gè)案例，能讓大家更直觀地理解：故事不是虛構(gòu)的，它是患者用生命寫就的“病歷”，而我們的任務(wù)，是做那個(gè)“認(rèn)真讀病歷的人”。02病例介紹病例介紹2024年3月，我在門診接診了42歲的李女士。她是小學(xué)教師，因“情緒低落、興趣減退6個(gè)月，加重伴自殺意念1周”入院。初見時(shí)，她裹著灰藍(lán)色大衣，頭發(fā)松散，眼神像浸在霧里——這是典型的“抑郁面容”。她的主訴很模糊：“就是累，什么都不想做……課備不出來，學(xué)生喊‘老師好’我都應(yīng)不動(dòng)?！钡钊朐儐柡?，我發(fā)現(xiàn)了關(guān)鍵線索：6個(gè)月前，她帶的六年級(jí)班級(jí)在區(qū)統(tǒng)考中排名下滑，校領(lǐng)導(dǎo)約談時(shí)說了句“你可是曾經(jīng)的優(yōu)秀教師，怎么現(xiàn)在連新人都不如？”；2個(gè)月后，母親因肺癌去世，她在葬禮上全程“像個(gè)木偶”，事后反復(fù)自責(zé)“最后一面都沒好好說”；1周前，女兒說“媽媽你最近好奇怪，都不陪我講故事了”，她當(dāng)晚站在陽臺(tái)，盯著樓下想“跳下去是不是就不用撐了”。病例介紹既往史顯示，李女士無精神疾病家族史，無藥物過敏史，曾自行服用舍曲林2周（50mg/日），但因“吃藥后更麻木”自行停藥。入院時(shí)漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24）評(píng)分為28分（重度抑郁），焦慮量表（HAMA）19分（中度焦慮）?！拔矣X得自己是個(gè)失敗者?！彼谑状巫o(hù)患溝通時(shí)突然說，手指無意識(shí)地絞著衣角，“以前的我不是這樣的——我?guī)У陌嗉?jí)拿過市優(yōu)秀班集體，學(xué)生畢業(yè)多年還會(huì)回來看我；我媽生病時(shí)，我每天下了班趕去醫(yī)院，給她讀《紅樓夢(mèng)》；我女兒3歲時(shí)，我每晚給她講三個(gè)故事，她現(xiàn)在床頭還擺著我手工做的故事卡片……可現(xiàn)在，這些都沒了?！蹦且豢涛乙庾R(shí)到，李女士的“病”，或許藏在她被截?cái)嗟墓适吕铩莻€(gè)曾經(jīng)充滿力量、溫暖、聯(lián)結(jié)的“講故事的人”，被“失敗”的標(biāo)簽困住了。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估基于生物-心理-社會(huì)模式，我們對(duì)李女士進(jìn)行了多維度評(píng)估：生理評(píng)估生命體征平穩(wěn)（BP118/72mmHg，P76次/分），但存在睡眠障礙（入睡困難，早醒3-4次/夜）、食欲減退（每日進(jìn)食量約為病前1/3）、性欲減退（與丈夫近3個(gè)月無親密互動(dòng)）。心理評(píng)估認(rèn)知層面：存在明顯的負(fù)性自動(dòng)思維（如“我做什么都失敗”“別人都在看我笑話”），注意力難以集中（護(hù)理操作時(shí)，她常需要重復(fù)提問），記憶偏向消極（能清晰回憶領(lǐng)導(dǎo)批評(píng)的細(xì)節(jié)，卻記不起學(xué)生送她教師節(jié)卡片的場(chǎng)景）。情緒層面：主導(dǎo)情緒為“無價(jià)值感”（HAMD中“有罪感”“自殺”“工作和興趣”維度得分高），伴隨“內(nèi)疚”（對(duì)母親）、“恐懼”（對(duì)教學(xué)）。行為層面：社交回避（拒絕參加病房團(tuán)體活動(dòng)，手機(jī)設(shè)置免打擾），日常功能減退（需協(xié)助完成個(gè)人衛(wèi)生）。社會(huì)評(píng)估家庭支持：丈夫是工程師，工作繁忙但態(tài)度支持（“我知道她累，可我真不知道怎么幫她”）；女兒10歲，因母親情緒低落產(chǎn)生焦慮（班主任反映其近期上課注意力不集中）。社會(huì)角色：教師職業(yè)身份是其核心自我認(rèn)同（病前每周備課20+小時(shí)，參與教研活動(dòng)積極），病后因“無法完成工作”產(chǎn)生強(qiáng)烈病恥感（“同事肯定覺得我矯情”）。文化背景：受傳統(tǒng)“堅(jiān)強(qiáng)”觀念影響（“我媽說‘哭解決不了問題’，所以我從小就告訴自己要扛著”），導(dǎo)致情緒表達(dá)長(zhǎng)期壓抑。綜合評(píng)估結(jié)論：李女士的抑郁癥狀與“核心故事斷裂”高度相關(guān)——她原本的自我敘事是“有能力的教育者、有愛的女兒和母親”，但近期負(fù)性事件（工作挫折、喪母、親子互動(dòng)減少）破壞了這一敘事，使其陷入“失敗者”的新敘事中無法掙脫。故事療法的介入，需要幫助她“重訪”被忽略的積極故事，重構(gòu)更具彈性的自我認(rèn)同。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1根據(jù)NANDA-I（2023版）護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評(píng)估結(jié)果，我們確定以下核心護(hù)理診斷：2長(zhǎng)期悲傷反應(yīng)（ChronicSorrow）：與喪母未完成哀傷過程、工作挫折導(dǎo)致的自我認(rèn)同喪失有關(guān)，表現(xiàn)為持續(xù)的無價(jià)值感、自責(zé)。3社交隔離（SocialIsolation）：與病恥感、負(fù)性情緒導(dǎo)致的社交回避有關(guān)，表現(xiàn)為拒絕參與團(tuán)體活動(dòng)、減少家庭互動(dòng)。4自我認(rèn)同紊亂（DisturbedPersonalIdentity）：與核心角色（教師、女兒、母親）功能減退有關(guān)，表現(xiàn)為“我是個(gè)失敗者”的消極自我認(rèn)知。5睡眠形態(tài)紊亂（DisturbedSleepPattern）：與焦慮、負(fù)性思維導(dǎo)致的入睡困難、早醒有關(guān)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（2周）：建立信任關(guān)系，引導(dǎo)患者開始講述“被忽略的積極故事”；HAMD評(píng)分降至20分以下，睡眠改善（夜醒≤2次）。長(zhǎng)期目標(biāo)（8周）：幫助患者重構(gòu)自我敘事，形成“我有能力應(yīng)對(duì)困難”的核心認(rèn)知；HAMD評(píng)分≤14分（輕度抑郁），恢復(fù)部分社會(huì)功能（如參與家庭故事時(shí)間、完成簡(jiǎn)單備課）。故事療法核心護(hù)理措施建立“故事伙伴”關(guān)系（第1-2周）精神護(hù)理的第一步，永遠(yuǎn)是“聯(lián)結(jié)”。我沒有直接問“你為什么抑郁”，而是說：“李老師，我聽說你以前特別會(huì)給學(xué)生講故事，能和我聊聊你最得意的那個(gè)故事嗎？”她愣了一下，眼睛微微發(fā)亮：“有個(gè)學(xué)生數(shù)學(xué)特別差，我編了個(gè)‘?dāng)?shù)字王國(guó)探險(xiǎn)記’，把公式變成冒險(xiǎn)任務(wù)……后來他小升初考了92分，現(xiàn)在在重點(diǎn)中學(xué)讀初二呢?！边@次對(duì)話后，我們約定每周兩次“故事時(shí)間”（每次40分鐘），地點(diǎn)選在病房陽光最好的會(huì)客室，擺上她女兒送的玩偶（她入院時(shí)悄悄塞進(jìn)行李箱的）。我刻意用“故事伙伴”而非“護(hù)士-患者”的角色定位，強(qiáng)調(diào)“我不是來評(píng)判的，是來聽你說那些重要的事的”。故事療法核心護(hù)理措施建立“故事伙伴”關(guān)系（第1-2周）2.外化問題：分離“人”與“問題”（第3-4周）李女士常說“我太沒用了”，我引導(dǎo)她“外化”問題：“如果‘沒用’是一個(gè)闖入你生活的‘小怪物’，它是什么樣子的？它什么時(shí)候會(huì)跳出來？”她想了想說：“灰溜溜的，像團(tuán)烏云……領(lǐng)導(dǎo)約談后，它開始跟著我；我媽去世那天，它變得特別大，壓得我喘不過氣；女兒說我不陪她講故事時(shí)，它對(duì)著我喊‘你看，你連媽媽都當(dāng)不好’?！蓖ㄟ^“問題外化”，她逐漸意識(shí)到：“不是我沒用，是‘失敗小怪物’在干擾我?！边@種分離讓她產(chǎn)生了“對(duì)抗問題”的力量——當(dāng)她描述“小怪物”如何破壞她的生活時(shí)，其實(shí)是在重新定義“自己”和“問題”的邊界。故事療法核心護(hù)理措施建立“故事伙伴”關(guān)系（第1-2周）3.重寫故事：挖掘“例外事件”（第5-6周）“例外事件”是故事療法的關(guān)鍵——即患者過去成功應(yīng)對(duì)問題的經(jīng)歷。我問她：“有沒有哪一刻，‘失敗小怪物’沒那么厲害？”她沉默很久，輕聲說：“上周三，我女兒來探視，帶了她畫的畫，上面寫‘媽媽，我等你回來給我講故事’……我當(dāng)時(shí)抱著她，突然覺得心里沒那么空了?！蔽艺?qǐng)她詳細(xì)描述那個(gè)場(chǎng)景：“你抱著女兒時(shí)，身體是什么感覺？你聽到她的聲音時(shí)，腦子里閃過什么？”她閉著眼回憶：“她的頭發(fā)蹭著我臉，軟軟的……她的聲音像以前我哄她睡覺時(shí)那樣，輕輕的。我突然想起，她2歲時(shí)發(fā)燒，我整夜抱著她講故事，她貼著我耳朵說‘媽媽的故事比退燒藥還管用’?！边@次對(duì)話后，我鼓勵(lì)她把這段“例外”寫成小卡片，貼在床頭。她開始主動(dòng)說：“其實(shí)我不是完全‘沒用’，至少我女兒需要我。”故事療法核心護(hù)理措施建立“故事伙伴”關(guān)系（第1-2周）4.見證與強(qiáng)化：引入社會(huì)支持（第7-8周）故事的意義，需要被“見證”才能真正生根。我們邀請(qǐng)李女士的丈夫、女兒參與“家庭故事時(shí)間”：丈夫分享“她陪我媽抗癌時(shí)，每天寫護(hù)理日記，現(xiàn)在我媽還留著那些本子”；女兒翻出手機(jī)里的錄音：“媽媽，這是你以前給我講《綠野仙蹤》的錄音，我最近經(jīng)常聽?！崩钆靠蘖耍f：“原來我做過這么多‘有用’的事，只是我忘了?！蔽覀冺槃?shì)引導(dǎo)她制定“小目標(biāo)”：每天給女兒發(fā)一條語音故事（從1分鐘開始），每周和丈夫一起整理母親的老照片（標(biāo)注背后的故事）。這些行動(dòng)讓她的“新故事”有了具體的“證據(jù)”。故事療法核心護(hù)理措施輔助措施藥物護(hù)理：與醫(yī)生協(xié)作，調(diào)整舍曲林劑量至100mg/日（監(jiān)測(cè)肝功能、血壓），并解釋“藥物幫你穩(wěn)定情緒，故事療法幫你找回自己”，提高用藥依從性。睡眠干預(yù)：指導(dǎo)“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒），睡前播放她喜歡的輕音樂（《卡農(nóng)》），記錄睡眠日記（重點(diǎn)標(biāo)注“例外夜”——如女兒探視后睡了5小時(shí)）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理故事療法雖溫和，但若觸及深層創(chuàng)傷，可能引發(fā)情緒波動(dòng)甚至危機(jī)。我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：急性情緒激越李女士在回憶母親去世場(chǎng)景時(shí)，突然呼吸急促、手抖，哭喊道：“我當(dāng)時(shí)為什么不多說幾句？”我們立即暫停敘事，采用“grounding技術(shù)”（讓她觸摸座椅的紋理、感受雙腳踩地的感覺），同時(shí)說：“你現(xiàn)在很安全，我們可以慢慢說?！贝榫w平復(fù)后，與其約定“如果感到太難受，我們就停下來，下次再繼續(xù)”。自殺意念波動(dòng)治療第3周，李女士提到“有時(shí)候還是覺得活著累”。我們加強(qiáng)自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（使用S-30量表），明確“安全信號(hào)”（如“如果我又站在陽臺(tái)，我會(huì)給護(hù)士發(fā)消息”），并與家屬協(xié)作，移除病房危險(xiǎn)物品，增加陪伴時(shí)間。社會(huì)角色復(fù)歸焦慮出院前1周，李女士擔(dān)心“回去上課會(huì)不會(huì)又失敗”。我們通過“角色扮演”模擬課堂場(chǎng)景（我扮演學(xué)生，她嘗試講10分鐘故事），肯定其優(yōu)點(diǎn)（“你的語氣還是很有感染力”），并制定漸進(jìn)式復(fù)崗計(jì)劃（先帶副課，再過渡到主課）。07健康教育健康教育健康教育貫穿整個(gè)護(hù)理過程，重點(diǎn)圍繞“故事”展開：對(duì)患者：成為自己的“故事記錄者”指導(dǎo)李女士使用“故事手賬”，每天記錄1件“有意義的小事”（如“今天給女兒講了《三只小豬》，她笑了”），強(qiáng)調(diào)“故事不是要完美，而是要真實(shí)”。對(duì)家屬：做“故事的傾聽者”教會(huì)丈夫和女兒“非評(píng)判性傾聽”技巧：不說“別想太多”，而是說“我能感覺到你很難過，愿意多說說嗎？”；不說“你以前多厲害”，而是說“我記得你帶學(xué)生時(shí)那個(gè)故事，你當(dāng)時(shí)是怎么做到的？”。對(duì)團(tuán)隊(duì)：構(gòu)建“故事支持網(wǎng)絡(luò)”與醫(yī)生、心理治療師定期病例討論，確保故事療法與藥物治療、認(rèn)知行為治療（CBT）協(xié)同；組織病房“故事分享會(huì)”，讓患者互相傾聽，打破“只有我有病”的孤立感。08總結(jié)總結(jié)8周后，李女士的HAMD評(píng)分降至12分（輕度抑郁），她告訴我：“昨天我給女兒講《丑小鴨》，講到‘原來我是天鵝’時(shí)，她突然說‘媽媽，你也是天鵝，