冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病因、危險(xiǎn)因素年齡性別血脂異常高血壓吸煙糖尿病主要危險(xiǎn)因素TC總膽固醇TG甘油三酯HDL高密度脂蛋白VLDL極低密度脂蛋白LDL低密度脂蛋白Lp(a)是動(dòng)脈硬化獨(dú)立危險(xiǎn)因素心絞痛定義是一種由于冠脈供血不足導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征

臨床表現(xiàn)發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)部位：胸骨體上段或中段之后，常向左臂內(nèi)側(cè)、性質(zhì)：壓迫感、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷持續(xù)時(shí)間：3～5min，不少于1min、不超過15min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解

體征：伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快

穩(wěn)定型心絞痛勞累性心絞痛初發(fā)型心絞痛惡化型心絞痛臥位型心絞痛自發(fā)性心絞痛變異型心絞痛

梗死后心絞痛混合型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛分型診斷變異型心絞痛

機(jī)制：冠狀動(dòng)脈痙攣

心電圖表現(xiàn)：ST段抬高治療：Ca離子阻滯劑：維拉帕米、硝苯地平心絞痛相關(guān)檢查

心電圖：最常用冠狀動(dòng)脈造影：可確診心肌酶學(xué)檢查：正常心電圖靜息狀態(tài)：正常發(fā)作時(shí)：缺血表現(xiàn)（ST段壓低）運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：誘發(fā)缺血，持續(xù)2分鐘心絞痛心絞痛

治療要點(diǎn)

原則：改善冠脈血供減輕心肌氧耗治療措施：發(fā)作時(shí)緩解期

發(fā)作時(shí)治療：休息：發(fā)作時(shí)立即休息常用藥物：硝酸甘油片、消心痛用法：舌下含化心絞痛緩解期治療：一般治療藥物治療冠脈介入治療外科治療心絞痛避免各種誘因積極治療及預(yù)防危險(xiǎn)因素調(diào)節(jié)飲食，尤其不宜過飽禁絕煙酒勞逸適度緩解期治療：一般治療藥物治療冠脈介入治療外科治療心絞痛1.硝酸酯類：消心痛2.β-受體阻滯劑：美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾。（可降低心血管死亡率）3.Ca離子阻滯劑：維拉帕米4.抑制血小板聚集藥物：阿司匹林、氯吡格雷（主要用于支架植入后阿司匹林有禁忌證是患者）急性心肌梗死定義冠脈供血急劇減少或中斷相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血心肌缺血性梗死死亡多在發(fā)病后1h內(nèi)常見死因：心律失常（室顫）緩解期治療：一般治療藥物治療冠脈介入治療外科治療心絞痛心肌梗死定義病因及發(fā)病機(jī)制、病理冠脈硬化管腔狹窄超過75%不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊增大、破潰、出血、血栓形成管腔閉塞持續(xù)痙攣心肌梗死定義病因及發(fā)病機(jī)制、病理心肌梗死臨床表現(xiàn)先兆癥狀胸痛心律失常心衰休克消化道癥狀

50%～81.2%有前驅(qū)癥狀初發(fā)型或惡化型最突出表現(xiàn)：心絞痛發(fā)作性質(zhì)改變警惕心梗心肌梗死臨床表現(xiàn)

先兆癥狀體征

胸痛心律失常：24h內(nèi)最多見。室性心律失常多見猝死廣泛前壁心梗下壁心梗休克心衰：急性左心衰最多見。心肌梗死項(xiàng)目心絞痛急性心梗疼痛

1、部位胸骨上、中段之后相同2、性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，但更劇烈3、誘因勞力、情激、飽餐等不常有4、時(shí)限短，1-5min或15min以內(nèi)長，數(shù)小時(shí)或1-2天5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁6、硝甘療效顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少常有血壓升高或無顯著改變常降低甚至發(fā)生休克心肌梗死實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查心電圖心肌酶譜：CK-MB、肌鈣蛋白（cTn-I，cTn-T）冠狀動(dòng)脈造影損傷區(qū)：ST段弓背向上抬高壞死區(qū)：寬而深的Q波缺血區(qū)：T波倒置特征性改變動(dòng)態(tài)演變定位心肌梗死特征性改變動(dòng)態(tài)演變定位心肌梗死特征性改變動(dòng)態(tài)演變定位V1～V5：廣泛前壁心肌梗死

并發(fā)癥1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：下壁心梗。機(jī)制、雜音。2.心梗后綜合征：心梗數(shù)周---數(shù)月出現(xiàn)心包炎、胸膜炎、肺炎或再發(fā)胸痛。3.心臟破裂4.栓塞5.室壁瘤心肌梗死治療護(hù)理要點(diǎn)原則策略院前急救住院治療恢復(fù)期監(jiān)護(hù)和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失?？刂菩菘酥委熜牧λソ咂渌?、監(jiān)護(hù)和一般治療：急性期臥床休息12小時(shí)。二、溶栓治療：接診后30分鐘內(nèi)溶栓，發(fā)病時(shí)間不超過24小時(shí)。藥物：尿激酶適用：ST段抬高性心梗。三、介入治療（急性心梗早期治療首選）時(shí)間：3-12小時(shí)四、心律失常治療：五、心衰治療

男性，56歲。2小時(shí)前因上腹部劇烈疼痛，伴惡心嘔吐一次，半小時(shí)后突然暈厥，出冷汗伴瀕死感而急診入院。體檢：T37.9℃,P108次/分，R26次/分，BP70/50mmHg，面色蒼白，煩躁不安，四肢濕冷。心律規(guī)則，第一心音減弱，兩肺及腹部檢查無特殊。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC11.9×109/L，心電圖：V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高，與T波相混呈弓背向上的單向曲線，無異常Q波。病例討論

1.男，48歲。發(fā)作性胸痛1個(gè)月，每次發(fā)作含硝酸甘油后緩解，考慮心絞痛。最常用的檢查方法是A.心臟X線B.動(dòng)態(tài)心電圖C.超聲心動(dòng)圖D.冠狀動(dòng)脈造影E.放射性核素檢查2.男，58歲。發(fā)作性胸痛4個(gè)月，近7天于夜間睡眠時(shí)發(fā)作，持續(xù)20分鐘自行緩解，發(fā)作時(shí)心電圖示V1--V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。最可能的診斷是（2011年/2010)A.變異性心絞痛B.穩(wěn)定性心絞痛C.急性心肌梗死D.惡化性勞力性心絞痛E.陳舊性心肌梗死3.心絞痛與急性心肌梗死臨床表現(xiàn)的主要鑒別點(diǎn)A.疼痛部位B.疼痛性質(zhì)C.疼痛程度D.疼痛放射部位E.疼痛持續(xù)時(shí)間4.導(dǎo)致急性心肌梗死患者早期（24小時(shí)內(nèi)）死亡的主要原因是A.心衰B.心源性休克C.心律失常D.心臟破裂E.肺栓塞5.急性下壁心肌梗死最常出現(xiàn)的心律失常是A.室性期前收縮B.房顫C.竇性心動(dòng)過速D.房性期前收縮E.房室傳導(dǎo)阻滯變異性心絞痛的治療宜選用A.硝酸甘油B.地爾硫卓C.美托洛爾D.普萘洛爾E.辛伐他汀6.男，持續(xù)胸痛4小時(shí)，心電圖示II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mv，最可能出現(xiàn)的心律失常是（2011年）

A.室性期前收縮B.房顫C.竇性心動(dòng)過速D.房性期前收縮E.房室傳導(dǎo)阻滯7.患者因急性心肌梗死入院。住院第二天心尖部出現(xiàn)粗糙收縮期雜音，經(jīng)溶栓治療后雜音消失。最可能的診斷是

A.心臟乳頭肌功能失調(diào)B.心臟乳頭肌斷裂C.心臟破裂D.二尖瓣穿孔E.二尖瓣關(guān)閉不全8.診斷急性心肌梗死特異性最高的心肌壞死標(biāo)志物是A.肌酸磷酸激酶B.天門冬氨酸基轉(zhuǎn)移酶C.肌紅蛋白D.肌鈣蛋白E.乳酸脫氫酶A.左心室血栓脫落B.室壁瘤C.室間隔穿孔D.心肌梗死后綜合征E.乳頭肌功能失調(diào)9.急性心梗后1天，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音，最可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是：10.心梗后4周，發(fā)熱、胸痛、超聲示心包腔內(nèi)液性暗區(qū)，最可能的并發(fā)癥是：

A.V1--V3B.V3--V5C.I、aVLD.Ⅱ、Ⅲ、aVF.E.V7--V91.高側(cè)壁心肌梗死出現(xiàn)異常Q波的導(dǎo)聯(lián)是2.前間壁心肌缺血時(shí)出現(xiàn)ST段下移的導(dǎo)聯(lián)是男，68歲。持續(xù)胸痛2小時(shí)，既往體健。查體：BPIlo/65mmHg，雙肺呼吸者清，心率94次/分，心音低鈍。心電圖：V1--V6導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5rnV。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清肌鈣蛋白1水平正常。該患者最可能的診斷是A.急性心肌梗死B.肺血栓栓塞c.不穩(wěn)定型心絞痛D.急性心包炎E.急性心肌炎女，69歲。突發(fā)胸骨后壓榨樣疼痛6小時(shí)，持續(xù)不緩解。查體：BP160/70mmHg，心率97次/分。心電圖示VI-V6導(dǎo)聯(lián)ST段水平型壓低0.3-0.5mV。實(shí)驗(yàn)窒檢查：血清肌鈣蛋白1增高。該患者不宜采取的治療是A靜脈滴注硝酸甘油B.皮下注射低分子肝素C.嚼服阿司匹林D.吸氧E.靜脈滴注尿激酶男，68歲，急性前壁心肌梗死。為預(yù)防再梗和猝死，如無禁忌癥，宜盡早使用的藥物是A.硝苯地平